子宫肉瘤16例临床分析

７２　北方药学２０１４年第１１卷第１期　子宫肉瘤１　６例临床分析　李峰娟（山西省运城市中心医院妇产科运城０４４０００）　摘要：目的：通过分析１６例子宫肉瘤患者的临床资料，探讨该病的早期诊断和治疗方法。方法：收集２００８年１月～２０１３年９月　运城市中心医院确诊的ｌ６例子宫肉瘤患者临床资料。结果：术前确诊率低（１８．７５％），均实施手术治疗，术后ｌ０例联合化疗３￣６　个疗程，４例行放射治疗，２例加用孕激素治疗。２年存活率５８．３３％，５年存活率２８．５７％。结论：子宫肉瘤的临床表现及辅助检查　均缺乏特异性，术前确诊困难。子宫肉瘤预后差，需早期诊断，辅助个体化、有效的治疗。　关键词：子宫肉瘤诊断个体化治疗　中图分类号：Ｒ７１１．７４　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７２—８３５１（２０１４）０１－００７２－０２　子宫肉瘤少见，恶性度高，占子宫恶性肿瘤２％一４％，占生　殖道恶性肿瘤ｌ％。子宫肉瘤主要有３种类型：子宫平滑肌肉　瘤（ＬＭＳ）、恶性中胚叶混合瘤（ＭＭＭＴ）和子宫内膜间质肉瘤　（ＥＳＳ）。好发年龄５０岁左右。因早期无特异症状，故术前诊断　率仅为３０％　３９％【ｌＪ。虽然该肿瘤发病率低，但恶性程度高，预　后差，故早期诊断和治疗显得尤为重要。本文通过回顾性分析　运城市中心医院２００８年１月～２０１３年９月收治的１６例子宫　肉瘤患者的临床资料，探讨本病的早期诊断及治疗方法。　１资料与方法　１．１研究对象：收集２００８年１月～２０１３年９月运城市中心医院　确诊的子宫肉瘤住院患者１６例。年龄３８—６７岁，平均年龄　（５４．３６￣１０．１２）岁。未绝经患者６例，已绝经患者１０例。首先出　现临床症状为阴道不规律出血８例（５Ｏ．００％），其中６例行诊　断性刮宫，确诊３例；另下腹痛者７例（４３．７５％）；盆腔包块者５　例（３１．２５％）；组织物脱出３例（１８．７５％）。见表１。其中子宫平　滑肌肉瘤５例（３１．２５％），子宫内膜间质肉瘤９例（５６．２５％），恶　性中胚叶混合瘤２例（１２．５０％）。按照ＦＩＧ０２００９子宫肉瘤的临　床分期：Ｉ期９例（５６．２５％），Ⅱ期３例（１８．７５％），Ⅲ期２例　（１２．５％），Ⅳ期２例（１２．５％）。　表１　１６例子宫肉瘤患者临床表现　保留双附件；７例子宫内膜间质肉瘤均行筋膜外全子宫切除术　加双附件切除术加盆腔淋巴节切除术；２例恶性苗勒管混合瘤　行筋膜外全子宫切除术加双附件切除术加盆腔及腹主淋巴节　切除术；２例于外院诊断子宫肌瘤行腹腔镜下子宫肌瘤剔除　术，术后病理确诊为子宫肉瘤转入我院，补充双附件加盆腔淋　巴结清扫术）。２例术中冰冻不能确诊，术后石蜡病理为低度恶　性子宫内膜间质肉瘤，术后１周补充双附件加盆腔淋巴结清　扫术。１例未送冰冻，误诊为子宫肌瘤。术后１０例（６２．５％）行　３￣６个疗程的化学治疗，以表柔比星、异环磷酰胺、顺铂为主联　合化疗；术后４例行放射治疗，２例加用孕激素治疗。　２．３随访：失访２例，随访率为８７．５％（１３／１６）。随访时间最短半　年。共有７例随访至２年，７例随访至５年，其２年生存率为　５８．３３％（７／１２），５年生存率为２８．５７％（２／７）。死亡原因多见于远　处转移和多器官功能衰竭。　３讨论　３．１误诊原因分析：子宫肉瘤因缺乏特异性临床表现及辅助检　查方法，早期诊断困难，易误诊。本研究术前确诊率低　（１８．７５％），分析原因：①警惕性不高，病史分析不够仔细，常以　惯性思维考虑，误诊为子宫肌瘤，施以不恰当的手术治疗。②过　分依赖辅助检查，忽略病史及患者临床表现，造成误诊。③诊断　—ｌ＿　—　面　常出—　＿。＝　痛组　孚宫肌瘤　性刮宫或活检的局限性，诊刮或活检尤其是子宫内膜间质肉瘤　

１．２影像学检查　１．２．１超声图像特点：子宫肉瘤超声表现边界欠清，无包膜，内　部回声紊乱，其肿瘤内部、周边的血流分布和多普勒频谱呈恶　性肿瘤的特征性表现。但其超声表现多样，容易误诊。　１．２．２其中３例术前行盆腔ＭＲＩ，３例术前均未能诊断。１例平　滑肌肉瘤，Ｔ１ＷＩ呈明显高信号，另１例子宫平滑肌肉瘤和子　宫内膜问质肉瘤ＭＲＩ表现为长Ｔ１长Ｔ２信号改变，无特异性。　子宫肉瘤的ＭＲＩ表现缺乏特异性。　１．３临床分期标准：采用ＦＩＧ０　２００９临床分期标准：Ｉ期肿瘤局　限于子宫；ＩＩ期肿瘤扩散至盆腔；ＩＩＩ期肿瘤扩散至腹腔（不单　是突向腹腔）；ＩＶ期侵犯直肠和（或）膀胱远处转移；癌肉瘤同　子宫内膜癌。　１．４统计学方法：采用ＳＰＳＳ　１７．０软件分析，计量资料采用（，幽）表示。　２结果　２．１术前诊断：子宫肉瘤术前临床表现可有不规则阴道出血，　腹痛，腹部包块、压迫症状、宫颈口组织脱出等，最常见体征为　子宫增大，常用的辅助检查为彩色多普勒，极个别行ＭＲＩ检　查，但术前根据症状临床表现、体征及彩色多普勒诊断率较　低，确诊须根据病理诊断。　２．２治疗方案：１６例子宫肉瘤均行手术治疗，术前确诊及术中　冰冻为恶性肿瘤者１３例（其中２例平滑肌肉瘤均为Ｉ期，１例　行子宫加双附件切除术，１例年轻患者，家属充分知情同意后，　与子宫癌肉瘤的早期诊断方法。但当病变组织未累及子宫腔或　取材表浅，往往造成漏刮，从而导致误诊。④术中剖视病变组织　不仔细，未送冰冻。⑤冰冻病理的局限陛，临床上往往出现术中　冰冻回报良恶性待定，使一些患者失去根治手术的最佳时机。　３．２影像学检查：包括彩色多普勒超声、ＣＴ及ＭＲＩ等检查。目　前ＭＲＩ检查被认为是最有用的鉴别诊断的方法之一。而且，　ＭＲＩ可清晰地显示肿瘤形态、大小及向子宫外浸润的情况，是　术前确定病变范围的最佳影像学检查手段之一。　３－３手术治疗：手术是治疗子宫肉瘤的首选方法，以筋膜外全　子宫切除及双附件切除为基础。具体手术如何实施，需根据肉　瘤的病理类型选择。有争议的问题是早期年轻患者能否保留　卵巢与是否需行淋巴结切除术圜。　３．３．１　ＬＭＳ：筋膜外全子宫切除术＋双侧附件切除术为ＬＭＳ的　经典手术范围，如果出现子宫外病变，则需行肿瘤细胞减灭　术。卵巢保留与否存在争议，ＬＭＳ由于卵巢转移少，可经患者　充分知情后，年轻的早期患者可考虑保留卵巢。ＬＭＳ的淋巴结　转移率低，多发生于晚期，综合文献早期患者可不切除淋巴　节，患者的５年生存率无明显影响ｌ引。　３．３．２　ＥＳＳ：标准手术术式为筋膜外全子宫切除术＋双侧附件切　除术，有子宫外转移病变者需行肿瘤细胞减灭术。是否行淋巴　结切除术有一定争议，文献报道淋巴结转移率为３３％　４５％，　故目前多主张对ＥＳＳ患者行系统的淋巴结切除术［４１。　３．３．３　ＭＭＭＴ：ＭＭＭＴ极易发生淋巴和血行转移，预后极差。手　术方式为筋膜外全子宫切除术＋双侧附件切除术＋大网膜切除　术＋盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，以及转移病变切除的肿　瘤细胞减灭术。　３．

４术后治疗　北方药学２０１４年第１１卷第１期　７３　食管癌５Ｏ例手术和非手术治疗比较　范冢刚（辽宁省大连普兰店市第二人民医院胸外科大连１　１６２２２）　摘要：目的：观察食管癌患者行手术治疗与非手术治疗临床疗效，并加以比较。方法：将５０例患者随机分为两组，手术组２５例　与非手术组２５例，治疗后行疗效比较。结果：手术者２５例，住院期间死亡４例。部分患者１月后化疗或放疗。２年生存者１６例，　５年生存者５例。非手术者２５例，２年生存者１Ｏ例，５年生存者为零。结论：食管癌患者行手术治疗的临床疗效满意，值得临床　推广应用。　关键词：食管癌手术非手术治疗　中图分类号：Ｒ７３５．１　文献标识码：Ｂ　文章编号：１６７２—８３５１（２０１４）０１—００７３—０１　目前，食管癌患者以手术切除作为治疗主要手段，因为手　术创伤大，对患者心肺功能影响较重，切口较多，患者术后短　期内不能经口进食，常因术后疼痛、营养不良造成咳痰无力、　伤口愈合不良等，发生心律失常、吻合口出血、吻合口瘘、肺部　感染等并发症ｌｌ１。近年来，我们对食管癌患者行手术治疗，并与　非手术患者行疗效比较，现报道如下：　１资料与方法　１．１临床资料：选择我院２０１２年１２月一２０１３年８月收治的５Ｏ　例中晚期食管癌患者作为研究对象，所有患者人院后经食管　钡餐造影、纤维胃镜及病理科检查均确诊为食管癌。收治的５０　例患者中，４０—４９岁５例，５０～５９岁２５例，６０—７０岁１５例，７０　岁以上５例；男性４５例，女性５例；贲门癌２０例，诊断时间２～　５个月，食管中上段癌２５例，诊断时间２～５个月，食管下段癌　５例，诊断时间２～５个月；农村４０例，城镇１０例；腺癌２５例，　鳞癌１５例，小细胞癌１０例闼。随机分成手术组与非手术组，各　２５例。两组性别、年龄、病史以及病情等方面，经统计学处理，　无显著差异（尸＞０．０５），具有可比性。　１．２治疗方法：手术者：适用于全身隋况和心肺功能储备良好、　无明显远处转移征象的患者。一般以颈段癌长度＜３ｅｒａ、胸上段　癌长度＜４ｃｍ、胸下段癌长度＜５ｃｍ者切除的机会较大。　非手术者：化疗加放疗５例，全血减少３例，单纯化疗者　２０例，全血减少５例。　２结果　手术者２５例，住院期间死亡４例，部分患者１月后化疗　或放疗。２年生存者１６例，５年生存者５例。非手术者２５例，　２年生存者１０例，５年生存者为零。　３讨论　食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生形成的　恶性病变。目前认为，引起食管癌的危险因素主要有：进食含　亚硝胺类较多的食物（如喜欢腌制酸菜）或霉变食品、长期喜　进烫食（如潮汕人食管癌发病率高可能与长期喝功夫茶有　关）、不良嗜好（如吸烟、饮酒）等。　外科手术是治疗食管癌的首选方法。下段癌肿手术切除　率在９０％，中段癌在５０％，上段癌平均在５６．３％～９２．９％。手术　的禁忌症为：①临床ｘ线等检查证实食管病变广泛并累及邻　近器官，如气管、肺、纵膈、主动脉等。②有严重心肺或肝肾功能　不全或恶病质不能耐受手术者。除上述隋况外，一经确诊，身体　条件允许即应采取手术治疗。另外，根据病情可分姑息手术和　根治手术两种。姑息手术主要对晚期不能根治或放疗后的患　者，为解决进食困难而采用食管胃转流术、胃造瘘术、食管腔内　置管术等。根治『生手术根据病变部位和患者具体隋况而定。原　则上应切除食管大部分，食管切除范围至少应距肿瘤５ｃｍ。　手术治疗中手术径路的选择是十分重要的，一个准确适　当的径路选择可提高手术的成功率，事半功倍。不论食管的恶　性肿瘤或良性病变，食管、贲门切除有多种手术径路。目前，在　临床工作中，食管中、下段癌和贲门癌切除，仍多采用左胸径　路，这是临床工作中最常用的一种手术径路；部分术者对食管　中、下段癌切除（特别主动脉弓部癌）提倡采用右胸径路；食管　上段癌切除多采用左颈、左胸径路，也可应用左颈和腹腔径路　（食管拔脱术）；贲门癌切除常采用左胸径路、左胸腹联合径路　和腹腔径路。临床应用中应考虑到对患者损伤程度、手术野显　露和手术操作的利弊以及术者的经验、医院设备条件灵活选　择应用，同时行淋巴结清扫。　手术治疗仍是治疗食管癌的有效方法，但远期效果不能　令人满意，只要手术指征得当，严防手术并发症，早期病例手　术切除可望根治。对癌细胞局部不扩散，特别是有潜在的远处　转移者，手术难以将癌细胞切除干净，手术的损伤与刺激将降　低人体抗癌能力，甚至导致癌肿的恶化，故手术前后化疗、放　疗能消灭或抑制残癌，可弥补手术不足。　参考文献　【１】朱丽莉．食管癌患者术前术后的护理体会与，临床观察［Ｊ］．中　国卫生产业，２０１２，１０（２６）：４８．　［２］史井明．食管癌５０例手术和非手术治疗比较【ＪＪ．中国中医药　现代远程教育，２０１３，１１（１５３）：２９．　３．４．１辅助放疗：综合文献，术后辅助放疗可以减少子宫肉瘤的　局部复发，但是对生存率没有影响，术后是否辅助放疗目前仍　存在争议　。对于ＬＭＳ手术有残留的患者可以辅助放疗，ＥＳＳ　不推荐放疗，高度恶性子宫内膜间质肉瘤和癌肉瘤对放疗敏　感，推荐放疗。　３．４．２辅助化疗：子宫肉瘤早期可经血液和淋巴转移，术后化疗　可以降低复发率，在临床上日益受到重视，成为子宫肉瘤综合　治疗不可缺少的辅助治疗。目前对肉瘤化疗效果较好的药物　有顺铂、阿霉素、异环磷酰氨等，常用三药联合方案［５１。　３．４．３其他治疗：其他治疗方法还有激素治疗、靶向治疗等，目　前靶向治疗文献报道较少，成为子宫肉瘤治疗的热点　。　３．５预后：子宫肉瘤的复发率高，预后差，本研究中２年生存率　为５８．３３％，５年生存率为２８．５７％。故早期诊断，辅助个体化、　有效的治疗极为重要。对它的临床病理特征、诊断治疗及预后　等方面还需要认识与探讨。　参考文献　ｆ１］Ａｍａｎｔ　Ｆ，Ｃｏｏｓｅｍａｎｓ　Ａ，Ｄｅｂｉｅｃ—Ｒｙｃｈｔｅｒ　Ｍ．ｅｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ’ｍａｎ—　ａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｔｅｒｉｎｅ　ｓａｎｍｍａｓ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ　Ｏｎｃｏｌ，２００９，１０（１２）：　ｌ１８８—１　１９８．　『２］Ｌｅａｔｈ　ＣＡ，Ｈｕｈ　ＷＫ，Ｈｙｄｅ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ａ　ｍｕｌｔｉ．ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎａｌ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆｏｕｔｃｏｍｅｓ　ｏｆ　ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ　ｓｔｒｏｍａｌ　ｓａｒｃｏｍａ【Ｊ］．Ｇｙｎｅｅｏｌ　Ｏｎｃｏｌ，　２００７，１０５（３）：６３０—６３４．　，　［３］王世阆，张国楠．重视子宫肉瘤诊治中的相关问题［Ｊ］．实用妇　产科杂志，２０１２，２８（１）：２—４．　『４］张国楠．子宫肉瘤的手术治疗［Ｊ］．实用妇产科杂志，２０１２，２８　（１）：１１－１３．　【５】王建六，蒋励．子宫肉瘤术后辅助治疗［Ｊ］．实用妇产科杂志，　２０１１，２７（１０）：７２９—７３１．　［６降静，王永红，子宫肉瘤生物治疗的研究进展［Ｊ］．国际妇产科　学杂志，２０１０，３７（３）：２０１—２０３．