妇产科护理质量评价标准
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专业技术 知识共享 妇产科患者护理质量评价标准（100分 试行版）
科室： 检查时间： 检查人： 分数：
类别 项目 检查标准 检查及扣分方法 扣分 扣分原因
身份
识别
制度
5分 培训 科室有身份识别制度的培训，要求护士掌握在各项诊疗活动前患者身份核查制度内容。 查看培训记录，提问护士身份核查内容，一项不符扣0.1分
诊疗活动 在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及有创操作前，至少同时使用两种或两种以上患者识别方法。不得仅以房号作为识别依据，对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行。 现场查看护士身份识别方法的执行情况，一项不符扣0.1分
腕
带
佩
戴 1.昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者、新生儿、有药物过敏史者在诊疗活动中必须使用“腕带”，实行双核对。“腕带”记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由责任护士负责填写。
2.病人住院治疗期间，护士应经常检查病人腕带标识，确保病人随身佩带，确保病人腕带标识上记载的信息足够清晰并可以辨认；若“腕带”损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运良好。
3.对无法进行身份确认的无名患者，需要在腕带上注明“无名氏+就诊卡号”作为身份识别信息，进行诊疗活动时，需双人核对。 现场查看患者腕带佩戴情况，一项不符扣0.1分
手术转接核查 手术患者在转运交接过程中，有患者身份识别的具体措施：手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别、住院号、科别、血型、手术名称、过敏史后，与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。 现场查看患者腕带佩戴情况，一项不符扣0.1分
输血核查 输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“ 腕带”识别。根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。
输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。 现场查看护士身份识别方法的执行情况，一项不符扣0.1分
转科核查 急诊科、病房之间的患者身份识别：1.患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室转科记录单”中。2.危重病人有专人护送，有转运交接程序和记录；使用的抢救用具、器械运作良好。 现场查看转科流程及转科记录，身份识别流程错误扣0.1分，记录不全扣0.2分
医嘱
制度
4分 培训 科室有医嘱制度，医嘱核对制度及处理流程的培训，护士掌握培训医嘱制度的内容及流程 查看培训记录，提问护士，一项不符扣0.2分
口头医嘱 护士只有在抢救或手术中执行口头医嘱，紧急情况下医生下达口头医嘱后，护士复述一遍，
保留空安瓿。 提问护士口头医嘱执行流程，回答不全扣0.2分，不会扣0.3分
模糊医嘱 护士接医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈 提问护士模糊医嘱执行流程，回答不全扣0.2分，不会扣0.3分 WORD格式 可编辑
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科室： 检查时间： 检查人： 分数：
类别 项目 检查标准 检查及扣分方法 扣分 扣分原因
医嘱核查 医师开出医嘱后，要复查一遍。护士每班查对医嘱并签字，每周由护士长组织总查对一次并记录。医生下达医嘱后，护士仔细核对医嘱（包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法）等，肌肉注射、静脉注射等，转抄执行卡给责任班护士，与责任班护士双人查对医嘱无误后备药。 查看记录，提问护士核对流程，回答不全扣0.2分，无记录、不会扣0.2分
护理
安全
5分 培训 科室有跌倒、坠床制度及处置、压疮评估制度及诊疗规范的培训，护士掌握出现跌倒、坠床处置流程及报告程序，压疮的处理流程及报告程序。科室有高危风险评价记录，有季度分析数据。 查看记录，提问护士，一项不符扣0.2分
跌倒坠床 针对引起坠床与跌倒的高危因素，对患者进行危险评估，并根据患者的病情变化，实施动态评估。根据评估情况，采取相应的防护措施（床档、约束带），悬挂“防跌倒”“防坠床”标识，卫生间及地面有防滑标识，安全宣教到位。 查看资料，评估准确，标识清楚，措施得当、宣教到位，一项不符扣0.2分
压疮 对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后的患者进行评估，评估准确、及时。高危患者应在床头悬挂“防压疮”警示标识。对可能发生难免性压疮的患者，护士填写“难免压疮报表”上报护理部，压疮预防措施到位（如使用气垫床、骨突处使用透明贴或减压贴、功能锻炼等）。无非预期压疮发生 首次评估24h内完成 ， 高危患者有标识， 患者和家属知晓并签名，难免压疮上报，措施到位，一项不符扣0.2分
护理标识 各种护理标记齐全、醒目（ 管路标识、血糖监测标识），药物过敏标识做到床头标识、病例、腕带统一。 现场查看，一项不符扣0.1分
并发症预防及处理 科室有技术操作常见并发症的预防及处理规范的培训，护士掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作并发症的预防及处理流程，住院患者出现并发症的处理措施到位。科室有定期的技术操作考核记录，对考核结果有评价、持续改进记录。 查看资料，提问护士并发症的预防及处理流程，查看并发症的处理措施，一项不符扣0.2分
核心
制度
及岗
位职
责
培训 科室有核心制度、岗位职责的培训与考核记录，护士掌握知晓 查看资料，提问护士，回答不全扣0.2分，不会或无资料扣0.5分
查对制度 1.严格执行三查七对原则：三查：摆药、服药、注射、处置前、中、后查；七对： 对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法 2．使用药物前要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动及瓶中有无杂质。3.摆药后必须经双人核对方可执行。4.发药、注射时如患者提出疑问，应及时查清确认无误后方可执行5.进行治疗、处置前核对患者姓名采用反问式查对，扫条码确认无误后方可执行。 6．用多种药物时查对有无配伍禁忌，注意用药后反应。7.输液患者需核对后进行扫码记录。 现场查看各项治疗及用药查对情况，一项不符扣0.1分 WORD格式 可编辑
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妇产科患者护理质量评价标准（100分 试行版）
科室： 检查时间： 检查人： 分数：
类别 项目 检查标准 检查及扣分方法 扣分 扣分原因
核心
制度
及岗
位职
责
10分
分级护理 培训 科室有适合本科疾病特点的分级护理标准，并组织培训与考核，护士知晓分级护理的标准与服务项目。岗位职责培训及考核记录，护士知晓自己的岗位职责 查看资料，提问护士分级护理标准、岗位职责，一项不符扣0.2分
一级护理 1.按病情需要配备急救用物；监护设备运转良好、报警无关闭，按分级护理要求巡视病房，观察病情。护理级别标识统一。
2.责任护士掌握病人床号、姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、目前生命体征、出入量，护理措施、心理护理了解并发症，潜在危险及预防措施。根据病情制定护理计划，做好护理记录，基础护理措施到位，无并发症。 现场查看患者，护理计划单，提问护士，查看三短六洁情况，一项不符扣0.1分，护士回答不全扣0.2分
二级护理 按分级护理要求巡视病房；观察病情，护理级别标识统一。责任护士掌握病人床号、姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、目前生命体征、出入量，护理措施、心理护理了解并发症；潜在危险及预防措施。基础护理措施到位，无并发症。 现场查看二级护理患者，提问护士对病情的知晓度，一项不符扣0.1分，护士回答不全扣0.2分
三级护理 每3小时巡视病人一次，指导病人生活，饮食等，按常规测量体温，脉搏，呼吸一次，掌握病人的病情，思想情况，督促，检查病人做到“六洁” 一项不符扣0.1分
交接班制度 1.交班者在下班前做好交接班准备，包括交班报告，办公室，治疗室，值班室的清洁卫生等工作，各种物品归还原处，接班者应提前15分钟做好接班工作
2.严格执行“五不接” 原则（病人数，病情，治疗，物品，卫生不清不洁不接）有疑问应及时提出，药品，物品器材等接班时必须当面点清。
3.床头交接班按照“十知道”进行交班，做好病情观察、用药指导、疾病宣教 现场查看交接班情况，查看交接记录，提问护士交接班内容，一项不符扣0.2分，护士回答不全扣0.2分 WORD格式 可编辑
专业技术 知识共享 安全输血制度 1.抽血交叉配血查对： (1)认真查对交叉配血单，患者血型检验单，床号、姓名、性别、年龄、住院号。(2)抽血前在试管上贴条形码 (3)抽血时再次进行核对，无误后执行（患者姓名采用反问式核对）。
2．取血查对：取血与发血的双方共同三查十对，三查：查血液有效期、查血液质量、查输血袋是否完好；十对：查对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液类型、血袋号、血量、条形码等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
3．输血前患者查对：由两名护士核对交叉配血申请单、报告单及输血记录单，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符。
4．输血时床边查对：由两名护士携带病历及配血单，输血用物到床旁进行三查十对。准确无误后方可给患者输血。输血时注意观察病情，有输血反应处理预案、报告及流程
5.按要求填写各种输血表格。输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检. 现场查看交叉培训查对情况，查看输血记录及登记情况，提问护士三查十对内容，出现输血反应的处理、报告流程。一项不符扣0.1分，护士回答不全扣0.2分，不会扣1分
妇产科患者护理质量评价标准（100分
试行版）
