2020WSES急性结肠憩室炎管理指南指南共识

2020年欧洲加速康复外科协会《新生儿肠道手术围术期监护共识指南》解读（全文）加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)协会于2001年成立，目的是联合多学科采用多模式的方法解决延迟恢复和术后并发症的问题，并构建一种科学的、基于循证医学的方案，为围术期提供标准化的协同医疗服务[1,2]。

ERAS协会于2005年发布了首个成人结直肠手术专家共识，随后在心胸外科、骨科、泌尿外科等多个领域迅速发展[3]。

ERAS指南将循证实践纳入多模式医疗路径，能够减少围术期并发症、缩短住院时间、降低医疗费用，同时提高了患者和医护人员的满意度[4,5]。

目前ERAS主要应用于成人领域，在儿科尤其是新生儿领域的应用较少。

研究表明ERAS在儿外科中的应用能够降低手术感染及再入院、再手术的风险，减少住院时间和医疗成本[6,7]。

但如何规范并优化儿科围术期管理的各项措施仍缺乏相关的指南或共识。

由于新生儿围术期监护的复杂性和并发症的高发率，ERAS理念应用于小儿外科具有潜在的安全性和有效性，有必要制定新生儿ERAS指南以指导临床，改善预后[8]。

欧洲ERAS协会于2020年5月8日首次发布了ERAS新生儿指南[9]，该指南采取严谨的、基于循证的、以共识为基础的指南制定流程，并整合了患儿家长和临床医护人员的意见，最终纳入10个方面共17条建议，内容涉及手术方式的选择、预防性应用抗生素、防止术中体温过低、围术期液体管理、镇痛、最优血红蛋白阈值、围术期沟通、家长参与、术后早期营养护理和肠液回输10个方面，见表1。

该指南的制定旨在提高新生儿肠道手术的医疗质量，为今后的ERAS儿科指南的制定提供基础，并最终完善儿外科围术期监护规范。

现对其进行解读，以期为临床应用提供循证依据。

表1新生儿肠道手术围术期监护推荐意见Table 1Guidelines for enhanced perioperative care in neonatal intestinal surgery1 指南制定的方法1.1 目标人群目标人群确定为在出生后4周内行肠切除手术的足月新生儿(胎龄≥37周，无严重合并症)。

2020《炎症性肠病肠外表现的欧洲循证共识》的解读（完整版）欧洲克罗恩和结肠炎组织(ECCO)将肠外表现定义为：IBD患者位于肠道外的炎症性病变，其发病机制可能是肠道免疫反应的延伸或异位，也可能独立于肠道炎症，或与IBD具有共同的环境或遗传因素。

30%～50%的IBD患者可出现一种或多种肠外表现，肠外表现可伴随IBD发生，也可发生在IBD之前或之后。

与UC患者相比，肠外表现在CD患者中更常见(特别是结肠CD患者)。

肠外表现会对患者的生活质量产生很多负面影响，有些如原发性硬化性胆管炎(PSC)或静脉血栓栓塞(VTE)甚至可能危及生命，因此肠外表现的早期识别非常重要。

由于肠外表现具有多样性、复杂性及隐匿性，经常与其他系统疾病相混淆，从而易造成漏诊、误诊，因此肠外表现的早发现、早诊断是临床医师目前面临的巨大挑战。

《炎症性肠病肠外表现的欧洲循证共识》是ECCO发布的第一个关于肠外表现的共识指南，由英国、法国、德国、意大利、瑞士、丹麦等13个国家的21名ECCO 专家组成员共同起草。

该循证共识分别对IBD在骨关节、眼、皮肤、肝脏等多种器官中肠外表现的临床特点、发病机制、诊断及治疗进行了详细描述和系统总结，可为临床医师提供参考，为肠外表现的精准诊治提供策略，实现对肠外表现的早发现、早诊断和早治疗，从而避免PSC、VTE等多种严重不良结局的发生，最终提高IBD患者的生活质量。

关节病变中轴型和外周型关节病变均可发生在UC和CD中，属于脊柱关节炎的范畴。

中轴型关节炎包括强直性脊柱炎和骶髂关节炎，与IBD活动相对独立。

20%～50%的IBD患者有骶髂关节炎的影像学证据，MＲI可在无关节症状的患者中发现早期骶髂关节炎。

强直性脊柱炎仅发生在1%～10%的IBD患者中，IBD并发强直性脊柱炎患者中，HLA-B27阳性率约70%，低于特发性强直性脊柱炎(94%)。

中轴型关节炎的患病率在不同性别及IBD类型之间差异无统计学意义。

2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识（完整版）2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识（完整版）急性肠系膜缺血(acutemesentericischemia，AMI)?常被定义为小肠部分血液供应的突然中断，引起的局部缺血、细胞损伤和肠道病变。

如果未经及时治疗，该过程将迅速进展为危及生命的肠坏死。

AMI有非闭塞性(non-occlusivemesentericischemia，NOMI)和闭塞性两种类型，闭塞性肠系膜缺血又可进一步细分为肠系膜动脉栓塞(mesentericarteryembolism，EAMI)、肠系膜动脉血栓形成(mesentericarterialthrombosis，TAMI)?及肠系膜静脉血栓形成(mesentericvenousthrombosis，VAMI)。

该病总体发病率较低，但在全部急诊就诊患者中，其比例仍能达到0.09%~0.20%。

快速诊断和干预AMI，对于降低病死率至关重要。

但长久以来，AMI诊断困难且缺乏有效的治疗手段。

且由于较低的总体发病率，单个组织或机构很难对其进行系统的临床研究，一些经典的医学著作对该病的描述及诊治方式在近年更新的版本中几乎没有发生过大的变化。

目前，仍缺乏足够的高质量循证数据来指导AMI的评估和治疗。

已发表的文献主要为某些医学机构的回顾性研究、相关病例的讨论分析及专家的个人建议等。

故为了积极应对我国AMI的发病情况，我们采用国内外最新的人群流行病学研究数据，并结合相关临床文献，由多学科专家组成联合委员会共同制定了《中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识》，旨在指导我国AMI的诊断、评估与临床治疗等工作。

该专家共识从AMI的分类、临床表现、血清学及影像学特征、治疗及预后等方面都进行了相关阐述并提出了相应的建议。

对于共识中的建议，专家小组以文献、数据的质量和每项建议的收益、风险与负担之间的平衡为基础进行了分级。

分级依据美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP)?关于临床指南中的推荐等级的规定制定(见表1)。

2020国内外腹腔感染诊治指南解读2017年，XXX牵头更新了《腹腔感染诊治指南》（以下简称SIS指南）［4］，该指南主要关注复杂腹腔感染的诊断和治疗，并提供了最新的循证医学证据和实践指南，为临床医生提供了更全面、更准确的诊疗方案。

XXX（XXX，WSES）是国际范围内领先的紧急外科学会，致力于促进急诊外科学科的发展和研究。

2017年，该学会发布了基于全球视野的IAI诊治指南（以下简称WSES指南）［5］。

该指南主要关注复杂腹腔感染的诊断和治疗，旨在为全球临床医生提供更为全面、更为实用的诊疗方案。

中国腹腔感染诊治指南（2019版）是我国首部IAI诊治指南，由XXX、XXX等共同制定。

该指南主要针对我国IAI的特点和国情，提供了一系列的诊疗方案和建议，对我国IAI的诊治具有重要意义。

二、各版指南的比较疾病严重度分级各版指南对于腹腔感染的疾病严重度分级存在不同的标准和细节。

IDSA指南和SIS指南均采用了与肝功能相关的感染性休克评分（anfailureassessment，SOFA）评估疾病严重度，但两者对于SOFA评分的细节和评估时间点有所不同。

WSES指南则采用了腹腔感染严重度评分（nseverityscore，ISS）评估疾病严重度，该评分系统更加注重对腹腔感染病情的全面评估，包括感染部位、病原微生物、免疫状态等方面的因素。

感染源控制各版指南对于感染源控制的推荐意见存在一定的差异。

IDSA指南和SIS指南均强调了感染源控制的重要性，包括外科手术和介入性操作等方法。

WSES指南则更加注重介入性操作的应用，如经皮穿刺引流、内镜下治疗等方法，同时也提出了对于特殊情况下的保守治疗的建议。

抗感染治疗各版指南对于抗感染治疗的推荐意见也存在一定的差异。

IDSA指南和SIS指南均推荐了广谱抗生素的应用，并提供了详细的抗生素选择和使用方案。

WSES指南则更加注重个体化治疗，根据病原微生物的分布和药敏情况，推荐了更为精准的抗生素选择和使用方案。

炎症性肠病指南与共识标准与规范下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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结肠憩室炎的外科治疗虽然大多数急性憩室炎患者可以接受保守治疗，但大约15％需要手术治疗。

憩室病是选择性结肠手术的主要指征。

手术适应症由于大多数憩室炎患者都接受过保守治疗，因此只有在憩室疾病不适合或难以接受药物治疗时才能进行手术。

急性憩室炎伴有明显自由穿孔是一种危及生命的疾病，需要紧急手术。

住院静脉注射抗生素三至五天后恶化或无法改善的患者可能需要紧急手术，因为进一步的药物治疗不太可能解决他们的憩室炎。

出现由急性憩室炎引起的结肠梗阻的患者应接受相关结肠段的手术切除。

选择性手术的适应症由于憩室瘘或慢性阴燃憩室炎等症状的持续症状，患者可能需要选择性结肠手术。

此外，有急性憩室炎病史的无症状患者可根据其发生严重并发症或因复发性憩室炎发作而死亡的风险进行择期手术。

1、瘘管：由于憩室炎，结肠和另一个盆腔器官之间会形成瘘管，如膀胱，阴道，子宫，小肠或腹壁。

憩室瘘很少自发闭合，因此需要手术治疗。

2、慢性憩室炎：急性憩室炎患者最初对药物治疗有反应但随后出现复发症状，如左下腹部疼痛，排便改变或直肠出血，被描述为患有慢性憩室炎。

如果症状持续超过六周，应考虑进行手术治疗。

然而，由于患有肠易激综合征或其他功能性胃肠道疾病的患者可能出现类似情况，因此在进行手术前必须仔细评估急性憩室炎发作后，是否患有慢性症状的患者。

3、无症状但高风险的患者：先前发生过复杂憩室炎的患者和免疫抑制患者提供择期手术，因为这些患者可能会出现严重的并发症或死于憩室炎的反复发作。

4、先前复杂性发作的患者：选择性手术适用于先前发生过一次复杂憩室炎的患者，例如用抗生素治疗的微穿孔，或经皮引流或抗生素治疗的脓肿。

研究表明，这类患者发生并发症或死于复发性发作的风险更大，因此可以从早期择期手术中获益。

5、免疫功能低下的患者：大多数外科医生会在单次憩室炎发作后为免疫功能低下的患者提供择期手术。

这类患者和其他患者的急诊手术相比，选择性手术与较低的发病率和死亡率相关。

6、选择外科技术：对于需要接受憩室炎手术的患者，技术的选择取决于患者的血流动力学稳定性，腹腔污染的程度和外科医生的手术经验。

2020版：炎症性肠病外科治疗专家共识(全文)炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括克罗恩病（Crohn′s disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。

近年来IBD在我国的发病率逐渐增加，迫切需要适合我国国情的IBD诊疗方案。

目前IBD的治疗主要包括内科治疗和外科治疗，内科治疗进展并未从根本上解决并发症和药物治疗无效的问题，因此外科治疗具有重要意义。

本共识采用Delphi程序制定，首先由中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组外科俱乐部组织部分IBD外科专家，按照CD、肛周CD、UC 3个部分分别对国内外相关文献进行检索、筛选、整理、评价，确定共识意见需阐明的问题及推荐方案，参考国外共识并根据国内多位IBD外科专家的临床经验完成初稿；然后广泛征求国内IBD权威专家学者对初稿的意见并进行修改完善，形成初步共识意见；最后由《中华炎性肠病杂志》组织IBD领域专家对共识逐条讨论修改，进行投票并由第三方计票。

投票等级分为a完全赞成（必不可少）；b部分赞成，但有一定保留；c赞成，但有较大保留；d不赞成，但有一定保留；e完全不赞成。

本共识意见中的推荐等级根据投票结果分为A级指标（强烈推荐），即a得票数为80%及以上；B级指标（推荐），即a和b得票数相加为80%及以上；C级指标（建议），即a、b和c得票数相加为80%及以上；未达C级指标则删去。

最终由专家审阅定稿形成本共识意见。

根据证据级别高低及专家投票结果，本共识将推荐等级分为"强烈推荐"、"推荐"和"建议"3个等级。

第一部分CD一、手术适应证1．对CD肠狭窄导致反复或慢性肠梗阻者推荐手术治疗，炎性狭窄和无症状的肠狭窄可暂不手术。

推荐等级：推荐对于无临床症状的肠狭窄和炎性狭窄，诱导和维持疾病缓解是主要治疗目标。

以纤维性狭窄为主或药物治疗无效的狭窄，可导致反复腹胀、腹痛，伴狭窄近端肠管明显扩张，影响患者进食，恶化营养状况，降低生活质量，推荐择期手术治疗[1,2]。

2021年WSES-AAST炎症性肠病急性并发症诊治指南解读（下篇）2021年5月，世界急诊外科协会联合美国创伤外科协会（WSES-AAST）共同发布了《炎症性肠病（IBD）急诊管理》，本文主要针对紧急情况下IBD管理的相关问题提供指导意见。

本指南采用了GRADE分级，将证据质量分级为A（高）、B（中）、C（低）和D（极低）；推荐强度分为“强推荐”或“弱推荐”。

上篇文章我们讲到IBD急性并发症的评估和术前与术后管理（炎症性肠病急性并发症如何诊治？最新WSES-AAST指南解读，全网最全！），本篇文章将讲述IBD急性并发症患者的非手术处理与手术治疗的选择和外科手术管理。

（三）非手术处理与手术治疗的选择问题5：有IBD相关并发症的患者急诊手术指征是什么?出现以下临床情况时，应考虑急诊手术治疗：1）急性重症溃疡性结肠炎（ASUC）陈述5.1.1对ASUC患者，如果药物治疗48-72小时后病情没有改善或恶化，应考虑采用二线治疗方案或手术治疗（证据质量级别：C）。

陈述5.1.2对ASUC患者，如果出现肠穿孔、危及生命的大出血（生命体征不稳定）或弥漫性腹膜炎，应立即进行手术（证据质量级别：B）。

陈述5.1.3对ASUC患者，如果二线治疗未得到改善，在与消化科医生讨论后，建议手术治疗（证据质量级别：C）。

陈述5.1.4对于发生结直肠大出血、需要急诊手术的ASUC患者，结肠次全切除术加回肠造口术是一种安全而有效的治疗方法（证据质量级别：B）。

推荐意见5.1建议采用多学科诊疗方式与消化科医生一起评估所有血流动力学稳定的ASUC患者，以决定初始药物治疗方案（弱推荐；证据质量级别：低2C）。

建议根据损伤控制原理，对血流动力学不稳定和出现结肠穿孔的患者进行急诊手术探查。

ASUC患者出现结直肠大出血或药物治疗无效时，首选结肠次全切除术加回肠造口术（强推荐；证据质量级别：高1A）。

2）中毒性巨结肠陈述5.2.1对出现中毒性巨结肠并伴有穿孔、大出血（生命体征不稳定）、病情恶化快并出现休克迹象的患者，必须进行手术（证据质量级别：A）。

乙状结肠憩室炎的临床治疗指南美国结直肠外科医师学会（The American Society of Colon and Rectal Surgeons: ASCRS）致力于通过结肠、直肠和肛门功能紊乱和疾病的先进科学、预防及处理以确保高质量医疗。

标准委员会是由学会成员中具有结直肠外科专业经验的资深委员组成。

该委员会倡导国际间结肠、直肠和肛门疾病的交流。

随之而来的是基于最佳可获得证据的临床实践指南。

指南是综合性的、非描述性的，目的是提供处理依据而非专科治疗方法。

指南是供所有从业者、卫生保健人员以及那些需要了解疾病处理信息，（指南中包涵这些信息）的患者使用。

必须理解的是不能认为这些指南包涵了所有恰当的治疗方法，或者排除合理的能获得相同治疗结果的其他方法。

专科手术最终必须由医生参照病人当前情况来决定。

临床指南：乙状结肠憩室炎指南讲述了乙状结肠憩室炎的评估和处理，是基于ASCRS在2000年发表的关于憩室炎治疗方法的指南，另外的相关信息是来自于重新收集和整理了2000年1月到2005年8月已发表的文献。

MEDLINE相关检索使用的关键词：憩室炎、肠憩室病、憩室周炎和瘘管。

95％的获得性结肠憩室病在乙状结肠。

35％的乙状结肠憩室病的患者近端结肠有病变。

憩室病很少发生于盆腹膜反折以下。

其发病与年龄相关：30％的60岁以上人有获得性憩室改变，60％的80岁及以上老年人受累。

10－20％的憩室病的患者将发生憩室炎。

急性憩室炎的初步评估1、对疑似急性憩室炎新病人的初步评估应包括特殊的病史和体格检查；完整的血细胞计数（CBC），尿液分析和腹部平片对临床筛选可能有用。

证据级别：V；推荐等级：D。

急性憩室炎诊断的确立通常基于病史和体检发现，尤其是过去证实为憩室炎的患者。

但是，许多腹痛病人不能确定急性憩室炎的存在，辅助检查对诊断是正当的。

鉴别诊断包括：肠易激综合症，肠胃炎，肠梗阻，肠道炎性疾病，阑尾炎，缺血性结肠炎，结直肠癌，泌尿系感染，肾结石以及妇产科疾病。

2020 WSES指南：急性阑尾炎的非手术治疗和手术治疗（完整版）急性阑尾炎（AA）是导致急性腹痛最常见的原因之一，其诊断仍具挑战且临床管理也尚存争议。

2020年4月，世界急诊外科学会(WSES)更新发布了急性阑尾炎的诊断和治疗指南，关于AA的非手术治疗和手术治疗，指南主要提出以下声明和建议。

1单纯急性阑尾炎的非手术治疗声明2.1：对于单纯急性阑尾炎患者，一线抗生素治疗安全有效。

对于不希望手术的患者需要注意到5年后的复发率可达39%。

多数近期来自RCTs 的meta分析数据显示，接受抗生素治疗与手术治疗的患者相比，抗生素治疗的患者在5年的并发症发生率和病假时间均显著降低。

推荐2.1.1：对于选定的单纯急性阑尾炎且无阑尾粪石的患推荐应用抗生素治疗作为手术治疗的安全替代选择，需提示治疗失败和误诊复杂阑尾炎的可能性[1A]。

推荐2.1.2：妊娠期急性阑尾炎不建议进行非手术治疗，直至有进一步的高水平证据。

[2C]声明2.2：非手术治疗作为初期儿童单纯急性阑尾炎的治疗方法可行的，且安全、有效。

不过，在存在阑尾粪石的情况下，失败率会增加，建议行手术治疗。

推荐2.2：对于单纯急性阑尾炎且无阑尾粪石的儿童患者，推荐应用抗生素治疗作为手术治疗的安全、有效的替代选择，需提示治疗失败和误诊复杂阑尾炎的可能性[2B]。

声明2.3：当前证据支持初始静脉注射抗生素，随后转为口服抗生素，直至从正在进行的RCT试验中得到进一步的证据。

推荐2.3：对于非手术治疗，推荐先静脉注射抗生素，然后根据的临床情况改为口服抗生素[1B]。

声明2.4：单纯急性阑尾炎可安全自行消退，与抗生素治疗相比，治疗失败率相似，住院时间更短且费用更少。

不过对于专家小组来说，支持或反对不应用抗生素的对症治疗的数据仍有限。

2阑尾切除的时机和延迟住院声明3.1：对于成人单纯急性阑尾炎短期的住院手术延迟至24h是安全的，不会增加并发症和/或穿孔率。

单纯急性阑尾炎的手术计划应尽可能减少延迟。

2020年中国肠易激综合征专家共识意见解读（全文）《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》[1]（以下简称“共识”）进行解读。

共识意见推荐级别分为6个等级，条目的证据分为4个等级，达成了包括定义与流行病学、病因与发病机制、诊断和治疗共29条共识意见。

01肠易激综合征的定义与分类肠易激综合征（IBS）以腹痛、腹胀或腹部不适为主要症状，与排便相关或伴随排便习惯如频率和（或）粪便性状改变，通过临床常规检查，尚无法发现能解释这些症状的器质性疾病。

依据患者排便异常时的主要粪便性状。

如Bristol粪便性状量表。

分为便秘型IBS（IBS-C）、腹泻型IBS（IBS-D）、混合型IBS（IBS-M）和未定型lBS（IBS-U）四型。

便秘型IBS腹泻型IBS02IBS的流行病学我国IBS总体患病率为1.4%-11.5%，仅25%患者到医院就诊。

女性患病率略高于男性，IBS在各年龄段人群中均有发病，但以中青年（年龄为18-59岁）更为常见，老年人（年龄≥60岁）的IBS患病有所下降。

饮食因素可诱发或加重IBS症状，与IBS的亚型无关；肠道感染是中国人群患IBS的危险因素。

肠道感染史对中国人肠易激综合征患病风险影响的Meta分析森林图03IBS的病因与发病机制IBS的病理生理机制尚未被完全阐明，目前认为是多种因素共同作用引起的脑-肠互动异常。

内脏高敏感是IBS的核心发病机制，在IBS发生、发展中起重要作用（内脏高敏感：即内脏组织对于刺激的感受性增强。

高达33-90%IBS 患者中可观察到）。

内脏高敏感胃肠道动力异常是IBS的重要发病机制，但不同IBS亚型患者的胃肠道动力改变有所不同。

胃肠道动力异常主要表现在结肠，但食管和胃、小肠、肛门直肠也存在一定程度的动力学异常。

肠道低度炎症可通过激活肠道免疫-神经系统参与部分IBS的发病。

各种细菌、病毒感染因素均可引起肠黏膜肥大细胞或其他免疫炎症细胞释放炎症细胞因子，引起肠道功能紊乱。

急性憩室炎指南（AGA 指南）急性憩室炎是指有明显临床症状的，内镜下可见的一个或多个憩室的炎症，发生在近4％的憩室病患者中，其中约15％的患者会出现并发症，如脓肿、穿孔、瘘管或结肠梗阻，15％-30％的患者可能复发。

急性憩室炎是美国住院病人中第三大常见的胃肠道疾病，每年花费超过20 亿美元，也是门诊和急诊的常见病。

近期，美国胃肠病协会研究所（AGA）在 Gastroenterology 杂志上发表了急性憩室炎管理的最新指南。

该指南由 AGA 的临床指南委员会制定并由 AGA 理事会批准。

AGA 对于临床实践指南的制订采用了 GRADE 方法学（临床建议的评估、制定和评价）。

根据 GRADE 术语，相关建议的强度分为强推荐、条件性推荐或不推荐。

随后该建议的草案由 AGA 理事会开放给公众，采纳相关意见后进行编辑并最终通过。

建议问题 1：急性单纯性憩室炎患者，是否应常规应用抗菌药物？一直以来，抗菌药物为治疗急性憩室炎的基础用药，既往指南、教科书及专家意见均推荐常规应用抗菌药物。

而新的观点则认为急性憩室炎的炎症因素可能多为感染性因素，且近期的两项随机试验和两个系统综述均未发现应用抗菌药物能获益，并对常规应用抗菌药物的必要性提出质疑。

故针对经 CT 证实的单纯性憩室炎住院患者，本指南建议选择性应用抗菌药物并遵循个体化原则。

需要强调的是，当前的数据质量仍较低，随着进一步的研究，该建议也可能发生改变。

问题2：经 CT 证实的急性单纯性憩室炎，是否需行结肠镜检查？影像证实的急性单纯性憩室炎患者的观察性研究表明，随后的结肠镜检查可发现少数患者伴发结直肠癌（15 例 / 1000 例）和高危腺瘤（38 例 / 1000 例）。

CT 扫描未显示肿块并不能排除结肠肿瘤的可能性。

虽然急性憩室炎发作后结肠镜检查理论上可导致憩室炎复发或结肠穿孔的风险增加，但现有文献中尚未有类似不良事件的报道。

可能影响急性单纯性憩室炎结肠镜检查的因素包括：（1）时机和既往结肠镜检查的完整性；（2）合并症；（3）持续的腹痛或腹泻症状；（4）患者的偏好。