腹腔穿刺术应用解剖

腹腔穿刺术应用解剖
腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。

确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。

其目的是: ①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。

②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。

③向腹膜腔内注入药物。

④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。

(一)应用解剖学基础
1.腹部的标志线和分区 (略)
2.腹部的体表标志
(1) 脐位于腹白线中点处，相当于3～4膜椎椎体平面。

(2) 髂前上棘
3.腹前外侧壁的层次腹前外侧壁的厚薄因人而异，由浅入深可分为6层: (1)皮肤腹部皮肤薄而富有弹性，松松地覆盖浅筋膜。

下腹部更具移动性和伸展性，可适应生理性或腹内压增大时的腹部膨胀。

(2)浅筋膜(皮下组织) 由脂肪及疏松结缔组织构成。

此层的厚薄，直接关系到穿刺时的进针深度。

一般成人下腹部腹壁全层厚度为1～2cm，而特别肥胖者，仅此层即可超过2cm。

反之，体质甚差或长期大量腹水病人，腹压长期过大，致腹壁高度紧张，腹壁厚度可小于lcm。

浅筋膜在脐平面似下分两层，浅层为脂肪层，又称康伯(camper)氏筋膜，由脂肪组织构成，向下与大腿的脂妨层相续;深层为膜性层，又称斯卡帕(Scarpa)氏筋膜，由富有弹性纤维的膜样组织构成。

此层在中线处附着于腹白线，两侧则向下于腹股沟韧带下方1横指处，止于大腿阔筋膜，在耻骨结节和耻骨联合间向下与会阴浅筋膜相连。

浅筋膜层的血管分布较少，易发生感染。

腹前壁下半部浅筋膜内有两条动脉，即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉；浅静脉较为丰富，彼此吻合成网，尤其在脐区更为发达，脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉注入腋静脉，脐以下经腹壁浅静脉注入股静脉或大隐静脉。

当门脉高压时，门静脉的血流可经附脐静脉返流至脐周围静脉网，间接与上、下腔静脉形成吻合，建立侧支循环，从而引起脐周围静脉怒张，这类病人腹穿时应在腹壁上注意观察。

(3)深筋膜和肌层深筋膜较薄。

肌层包括妓直肌和其外侧的三层阔肌。

腹直肌位于中线的两侧，被腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘由外侧三层阔肌的键膜构成，分前、后两层。

前层较为完整，后层在脐下4～5cm处缺如，从有到无形成一弓状游离缘，称弓状线(半环线)。

弓状线以下腹直肌的探面仅为增厚的腹横筋膜，腹壁下动脉位于其中。

该动脉行于腹直肌内面，有两条静脉伴行，其体表投影相当于腹股沟韧带中、内1/3段交界处与脐的连线。

因此，左下腹穿刺宜在脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交界处刺入，若穿刺点偏内，一旦损伤腹壁下血管，有出血的危险。

三层阔肌由浅入深分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其纤维呈交叉排列，可增强腹壁抵抗力。

(4)腹横筋膜为衬附于腹横肌和腹直肌鞘后层深面的一薄层纤维膜，与肌肉结合疏松，但与后层紧密相连。

在接近腹股沟韧带和腹直肌外缘处逐渐增厚致密。

腹
穿通过此层时有突破感，易被误认为已入腹膜腔。

(5)腹膜外腊肪填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织。

上腹部菲薄，下腹部特别是腹股沟区较发达。

此层与腹膜后间隙的疏松组织相连续，如果穿刺后腹水从刺破的壁腹膜外漏，很容易进入和积聚在疏松的腹膜外脂肪层内，并向腹膜后间隙扩散。

为此，腹穿完成后除立即束以多头腹带外，只要病情允许，病人应暂取平卧位，以减小下腹部压力。

对但形成大量腹水初次穿刺的病人，在诊断性穿刺的同时，应放出适量腹水，以免腹压太高，造成穿刺孔闭合不良，腹水外漏。

(6)壁腹膜为腹前外侧壁的最内层，在脐平面以下，腹前壁的腹膜形成以下皱襞:中线上为脐正中襞，其深面为脐尿管索，是胚胎时期脐尿管的遗迹，外侧为脐内侧襞，其深面为脐动脉索，是胚胎时期脐动脉的遗迹;最外侧为脐外侧襞，其深面是腹壁下动脉。

4腹膜为薄而光滑的浆膜，衬于腹壁内面并包被腹、盆腔脏器的表面。

衬于腹
壁内面的腹腔称壁腹膜，贴覆于脏器表面的腹膜称脏腹膜，两部分互相移行，共同围成的不规则浆膜间隙称腹膜腔。

男性腹膜腔为一密闭的腔隙;女性腹膜腔则借输卵管、子宫腔及阴道与外界相通。

腹水时，由于腹水对输卵管的压迫，加上输卵管是一对弯曲的肌性管道，腹水不会沿上述途径自行排出。

(1)腹膜的功能腹膜具有很强的分泌、吸收、防御和修复等功能。

正常腹膜分泌少量浆液，对脏器有保护、润滑以减少摩擦的作用。

腹膜还有吸收功能，吸收腹膜腔少量积液和空气。

腹膜各部的吸收能力不一，上部吸收能力较强而下部吸收能力较弱，因此，腹膜炎的病人应取半卧位，以减少毒素的吸收，降低中毒症状;
(2)腹膜与脏器的关系根据腹膜包裹脏器的程度，将腹、盆腔脏器分为三类:①凡脏器表面完全被腹膜包裹的，称腹膜内位器官，这类器官的活动度较大，如胃。

空肠、回肠、乙状结肠、阑尾、脾等。

②凡脏器表面大部分被覆腹膜，称为腹膜间位器官，如肝、升结肠、降结肠、膀恍、子宫等。

③凡脏器仅一面被腹膜覆盖，称腹膜外位器官，如肾、输尿管、胰等。

(3)腹膜形成的结构腹膜由壁层移行为脏层，或由一个脏器移行到另一个脏器，其移行的部分常形成网膜、系膜和韧带。

腹穿涉及到的腹膜形成结构及包裹脏器有:①空、回肠及其系膜，空、回肠长约5～6m，被呈扇形的小肠系膜包裹，小
肠系膜根附于腹后壁，长约l5cm。

由于小肠系膜长，空、回肠活动度较大，容
易受腹水的作用而改变位置。

②乙状结肠及其系膜:乙状结汤位于左髂窝内，长约4Ocm，除髂窝的一小段无系膜外，其余均被腹膜包裹，并形成乙状结肠系膜，系膜长约llcm，所以乙状结肠的活动度较大，可降入盆腔，也可移至右下腹。

左下腹穿刺时，勿伤及乙状结肠。

③膀恍:膀腕位于盆腔内，耻骨联合的后方，属腹膜间位器官。

在活体其形态和位置随功能状态的不同有很大变化，膀恍充盈时，膀恍顶可明显高出耻骨联合上缘，故行腹穿时，必须嘱病人排空尿液。

5.腹前壁的神经腹前壁由第7～11肋间神经、肋下神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经支配，它们由上而下呈节段性分布，司理腹前外侧壁的皮肤、肌肉和壁腹膜，所以腹穿时局部浸润即可达麻醉目的。

6.腹水对脏器位置的影响除腹膜外位器官和盆腔脏器外，腹腔内大部分器官都有一定的活动性。

在腹水的推移、"漂浮"作用下，饭膜内位器官(如空肠、回肠、横结肠、乙状结肠等)容易改变各自的位置。

当穿刺放出大量腹水之后，腹腔压力骤降，腹壁松弛，被推移的脏器复位，或超复位而下降，结果牵拉系膜和神经血管，病人出现腹部不适。

腹腔内压的突然下降，还可以使大量血液滞留于门静脉系统，回心血量减少，影响工常的循环功能，发生休克，甚至对肝硬化病人可
诱发肝昏迷。

所以，放腹水时要控制速度，以每小时1000m1左右为宜;不能过快。

一次放出的腹水量不应超过5000m1。

在放腹水过程中最好一边放一边自上而下将腹带裹紧，避免上述并发症。

为了注入气体增加腹压以治疗肺部疾患的腹腔穿刺，要掌握注气速度和注气量(一次注气量不超过1500ml)，逐渐调整腹压，以免引起病人恶心、呕吐等胃肠道的刺激症状;
(二)操作的解剖学要点
1.部位选择穿刺点可选择以下三处。

（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm(或连线的中去段)偏左或有1～
2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。

(2)左下腹部穿刺点脐与左铬前上棘连线的中、外烤段交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。

(3)侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。

此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。

2.体姿参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。

对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。

3.穿经层次不同穿刺点穿经层次的差别主要在肌层。

(1)下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。

(2)左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。

(3)侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。

4.进针技术与失误防范
(1)对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。

但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。

（2）定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。

(3)进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。

进针深度视病人具体情况而定。

(4)放腹水速度不宜过快，量不宜过大。

初次放腹水者，一般不要超过5000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。

(5)注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。

(6)术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。