肾性贫血诊断与治疗中国专家 (1)

《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》要点近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。

为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，很有必要根据我国情况，借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行更新。

一、证据来源二、中国肾性贫血的流行病学状况与诊疗现状中国CKD患病率约占成年人群的10.8%（1.2亿人），其中50% 以上患者合并贫血；约有一半的新透析患者在透析前未进行贫血纠正，且已接受治疗的另一半患者也存在达标率低和依从性差的问题。

（一）非透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（二）腹膜透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（三）血液透析慢性肾脏病患者的贫血流行病学资料（四）贫血的危害贫血将降低患者生活质量，增加心血管疾病及死亡风险。

贫血患者氧分压降低，致心脏负荷增加，呈现高输出状态，久之将导致左心室肥大，乃至全心扩大和心力衰竭，增加患者病死率；文献报道，Hb每下降5g/L是左心室质量指数(LVMI)增加的独立预测因子。

心血管疾病是CKD患者最主要的并发症，也是导致患者死亡的首要原因。

贫血导致的心血管疾病风险还与CKD严重程度呈正相关性。

（五）CKD贫血的治疗现状ND-CKD患者贫血的知晓率及重视程度较低，只有39.8%的贫血患者进行了红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗， 27.1%患者进行了铁剂治疗。

（六）贫血治疗的获益1. 改善患者生活质量：2. 降低心血管疾病风险：3. 延缓肾衰竭进程：三、慢性肾脏病贫血的诊断与评估（一）肾性贫血的定义及诊断标准肾性贫血的定义：是各种肾脏病致肾功能下降时，肾脏红细胞生成素（EPO）生成减少及血浆中一些毒性物质干扰红细胞生成并缩短其寿命而导致的贫血。

贫血的诊断标准：世界卫生组织（WHO）推荐，居住于海平面水平地区的成年人，男性血红蛋白＜130g/L，非妊娠女性血红蛋白＜120g/L，妊娠女性＜110g/L，即可诊断为贫血。

肾性贫血的诊断和治疗要点新版共识（完整版）近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。

为适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断与治疗共识专家组借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行了更新。

肾性贫血评估频率凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量Hb；测量频率根据透析方式、有无贫血和红细胞生成素治疗情况而定，见图1。

图1 贫血检测频率1. 未开始接受透析治疗的患者：无贫血者，CKD1～3期至少每年测量血红蛋白1次，CKD4～5期至少每6个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次。

2. 腹膜透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。

3. 血液透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。

4. 使用红细胞生成素治疗的患者：初始治疗阶段，至少每月测量血红蛋白1 次；维持治疗阶段，非透析患者和腹膜透析患者，至少每3 个月测量血红蛋白1 次；血液透析患者，至少每月测量血红蛋白1次。

铁剂治疗指征和用药途径1. 对ND－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L 时需要补铁。

可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效或不耐受可以改用静脉铁剂治疗。

非透析患者的补铁途径取决于铁缺乏/贫血的严重程度、静脉通道的建立、口服补铁的治疗反应、口服铁剂或静脉铁剂的治疗耐受性以及患者依从度等。

图2 铁剂治疗指征与给药途径2. 对PD－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L时需要补铁。

虽可先口服铁剂，但其疗效不如静脉铁剂治疗。

为此，若非保留静脉通路备血液透析用，则推荐直接用静脉铁剂治疗。

3. 对HD?CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤200 μg/L 时需要补铁。

中国肾性贫血指南解读前言肾性贫血是由慢性肾脏疾病引起的贫血症状，是临床上常见的并发症之一。

随着人类寿命的延长和慢性肾脏疾病的发生率增加，肾性贫血对患者的生活质量和预后产生了重要影响。

因此，肾性贫血的治疗和管理已成为医学研究和医疗实践的重点之一。

为了更好地指导肾性贫血的治疗和管理，中国医学会肾脏病学分会制定了《中国肾性贫血指南》。

本文将就该指南进行解读，以期有助于临床医生和患者对肾性贫血的认识和治疗。

指南内容定义和诊断标准肾性贫血的定义是：由慢性肾脏疾病导致的贫血，其最主要的机制是肾素-红细胞生成素轴组成的调节系统失衡，使红细胞生成受到影响。

肾性贫血的诊断标准为：血红蛋白＜ 110 g/L 或血红蛋白 110-120 g/L，血清铁＞5 μmol/L，转铁蛋白饱和度＞ 20%，血清铁蛋白＜100 μg/L，肝素化血浆活性（TfSat）＜ 20%，同时存在慢性肾脏病，并排除缺铁性贫血等其他原因。

治疗和管理根据指南，治疗肾性贫血应采取个体化治疗方案，包括补铁、促红细胞生成素剂和输血等治疗措施。

其中，补铁是首选的治疗方法。

对于患者的治疗反应，应在治疗开始后的第4-6 周进行评估，如果血红蛋白水平上升＞10 g/L，则治疗有效。

如果治疗效果不佳，应及时改变治疗方案。

对于透析患者的治疗策略，应根据患者个体情况，选择口服或静脉给药的补铁和促红细胞生成素药物，合理调节剂量和给药时间。

对于输血治疗，应掌握适当的输血指征和输血剂量，遵循输血原则和安全操作规程，严格检测输血反应和感染传播。

预防和监测预防肾性贫血应从预防慢性肾脏疾病的进展和并发症入手，包括早期诊断、积极治疗和管理血压、血糖、血脂等因素，避免药物毒性和感染等危险因素，推广健康生活方式和营养饮食。

肾性贫血患者的监测和随访应按照指南规定进行，包括血红蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白、TfSat 和慢性肾脏病病情等指标，定期进行评估和调整治疗方案。

通过本文对《中国肾性贫血指南》的解读，我们可以了解到肾性贫血的定义、诊断标准、治疗和管理、预防和监测等方面的内容。

-92•中国中西医结合肾病杂志202、年、月第22卷第、期CJITWN Jaouag252、,Vol.22,No.1 -肾海探J论坛•慢性肾脏病肾性贫血的中西医诊断与治疗郭立中①谢院生②方敬爱③“刘伟敬④“刘玉宁⑤“肾性贫血是慢性肾脏病（chronic Pidnep disease,CKD）常见的并发症，其不但加重肾脏病的进展、降低患者的生活质量，还是CKD患者心血管并发症的独立危险因素。

因此，要高度重视和纠正CKD患者的肾性贫血。

鉴此,本期论坛特邀请南京中医药大学郭立中教授，中国人民解放军总医院谢院生教授和北京中医药大学东直门医院刘玉宁、刘伟敬教授等国内中医、中西医结合肾脏病领域著名专家，以CKD肾性贫血的诊断、中西医发生机制与治疗为题展开讨论，以期为临床诊治肾性贫血提供思路。

1CKD肾性贫血的诊断肾性贫血是指各种肾脏疾病导致肾功能下降时，肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少或（和）血浆中一些代谢废物（毒性物质）干扰红细胞生成或缩短红细胞寿命而导致的贫血。

也就是说肾性贫血必须具备两个条件31）贫血;（5）慢性肾衰竭。

世界卫生组织（WHO）推荐,居住与海平面水平地区的成年男性血红蛋白（Hb）<134g/T,非妊娠女性Hb<122g/L,妊娠女性<114U蛋即可诊断贫血。

贫血的诊断主要依靠Hb测定，但同时需要考量其他指标以评估贫血的原因和严重程度，如Hb浓度、红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量及平均血红蛋白浓度；白细胞计数和分类;血小板计数；网织红细胞计数;血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度;血清叶酸、维生素B19；粪便隐血;必要时做骨髓穿刺检查等。

导致CKD肾性贫血的肾脏病通常是各种原因所致的慢性肾衰竭，尤其是慢性肾小管间质损害。

5中西医对肾性贫血发生机制的认识谢院生教授强调西医学认为肾性贫血的发生原因主要有以下四个方面：（1）慢性肾小管间质损害，促红细胞生成素（EPO）不足:EPO主要在肾脏合成,是促进骨髓红细胞分化成熟的重要细胞因子。

肾性贫血原因诊断和治疗肾性贫血是由于肾脏功能损害而引发的。

随着慢性肾病病情的不断恶化进展，当病人肾脏受损严重，血肌酐值大于308μmol/L(3.5mg/dl)时多会伴发肾性贫血。

哪些因素可能引发肾病病人发生肾性贫血呢?当肾功能开始受损时，慢性肾病病人体内由肾脏分泌产生的促红细胞生成素的总量将不足以满足身体的需要，从而成为引发肾性贫血的最主要原因之一。

除此以外，慢性肾功能不全、尿毒症病人，体内堆积大量代谢毒素，缩减了红细胞存活时间;铁摄入减少及铁丢失增多，红细胞合成不足;慢性肾病病人长期控制蛋白质的摄入量，而尿蛋白则源源不断从病人体内流失;慢性肾病病人多发生出血倾向;这些情况都有可能导致慢性肾病病人发生肾性贫血。

发生机制肾性贫血的发生机制为: 红细胞(1)红细胞生成减少。

常见因素有促红细胞生成素减少、红细胞生成抑制因子作用、维生素及营养缺乏、微量元素失衡。

(2)红细胞寿命缩短。

常见因素有尿毒症毒素作用、内分泌激素作用、红细胞脆性增加及脾功能亢进等。

(3)红细胞丢失增加。

极大多数肾性贫血病例有肾功能异常，BUN和Scr升高呈氮质血症或尿毒症水平，且贫血与肾功能损害呈平行关系。

多有较长的肾脏病史，部分病例贫血为主要症状。

肾脏病史缺如或仅夜尿增多为惟一病史，且易被忽视，常被误诊为其他类型的贫血。

形态上多呈正色素、正细胞性贫血、小细胞性、低色素贫血，巨幼细胞性贫血和铁粒幼细胞性贫血也可发生，外周血象可见少数形态不规则细胞，如"芒刺"细胞，其出现的频率大致与尿毒症程度成正相关。

骨髓象红细胞系统增生近于正常，网织红细胞指数稍低或正常，表现为非增生性贫血。

肾性贫血是肾病日久，肾气衰败，脏腑功能低下，气血生成减少而成，脏腑功能的低下，又可使浊毒、瘀血内阻，从而导致因病致损，由损成劳。

因此，临床表现症状复杂，病机既有肾气衰败的虚证一面，又有浊毒、淤血致病的实证一面，临床辨证应根据不同的病期、不同的病证以及二便、饮食、苔脉等辨阴阳、求平衡，辨虚实、明标本。

罗沙司他治疗肾性贫血中国专家共识肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）患者常见且重要的并发症。

目前，肾性贫血的治疗药物主要为促红细胞生成素刺激剂（ESA）和铁剂，但仍不能完全满足临床需求。

低氧诱导因子（HIF）是调节氧稳态失衡的核因子，通过使用HIF脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）调控HIF通路成为治疗肾性贫血新策略。

我国率先在国际上完成全球首个HIF-PHI类药物罗沙司他治疗肾性贫血Ⅲ期临床试验，并于2018年首先批准上市应用，取得了较为丰富的临床应用经验。

为了及时总结临床经验，更好地指导罗沙司他临床用药，改善CKD 患者贫血治疗效果，中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会组织我国肾脏领域的专家共同制定《罗沙司他治疗肾性贫血中国专家共识》。

贫血是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者最常见的临床表现之一，其发生有着复杂的病理生理学基础，包括肾组织氧感知系统失调导致的促红细胞生成素（erythropoiesis，EPO）合成减少、EPO抵抗、铁代谢紊乱、各种毒素导致红细胞寿命缩短、炎症反应以及失血等。

贫血不仅影响肾脏疾病患者的生活质量，还促进肾脏病进展，增加心血管事件及死亡的风险。

及时改善肾性贫血对提高患者生活质量和临床预后，减轻患者和社会负担具有重要的临床意义。

目前，临床上主要使用促红细胞生成刺激剂和铁剂治疗肾性贫血。

然而，肾性贫血治疗达标率低以及大剂量ESA 使用所导致的血压升高、卒中和肿瘤进展风险增加等是肾性贫血临床治疗中面临的主要挑战，此外，部分患者对ESA低反应，甚至ESA引起单纯红细胞再生障碍性贫血，因此肾性贫血治疗仍然存在诸多未被满足的临床需要。

低氧诱导因子（hypoxia inducible factor，HIF）是由α亚基（HIF-α）和β亚基（HIF-β）组成的二聚复合体转录因子，是机体适应氧稳态失衡的核心调节因子。

调节HIF的氧感应信号主要是脯氨酰羟化酶，针对PHD研发的低氧诱导因子脯氨酸羟化酶抑制剂通过抑制PHD活性稳定HIF的表达，后者直接与肾脏和肝脏的EPO基因HIF结合位点特异性结合，促进EPO表达［7-8］。

糖尿病肾脏疾病肾性贫血认识与管理中国专家共识（2023年版）要点【摘要】糖尿病肾脏疾病（DKD）是临床常见病与多发病，严重危害人类健康。

DKD患者常常并发贫血，其贫血特点是：与非糖尿病相关肾脏疾病（NDKD）相比，贫血发生更早、危害性更重，认识不足，贫血机制复杂，防治更难。

近年来国内外肾脏病学会或组织先后发布了慢性肾脏病（CKD）肾性贫血诊治指南或共识，但对DKD贫血的诊疗指导，仍有提升的空间。

为此，中国病理生理学会肾脏病专业委员会牵头组织成立了以肾脏病专家为主体，联合内分泌、心血管内科、血液科专家组成的DKD贫血共识专家组，通过对DKD贫血管理与现状调研，参考国内外文献及相关指南/共识，结合专家经验，形成该共识。

该共识内容首先介绍了DKD患者贫血特点、DKD贫血的危害及相关机制，然后对DKD 贫血筛查、贫血纠正启动时机、药物选择与注意事项、铁剂应用、DKD患者输血等临床所关心的问题进行了讨论，提出了诊疗建议并达成共识，旨在进一步加强临床医师对DKD贫血的认识与管理,提高我国DKD贫血患者的防治水平。

糖尿病（DM）发病率正不断增加，我国2017年成人DM占人口总数的12.8%,其中2型糖尿病（T2DM）占90%以上。

虽然控制血糖、血压、调节血脂对DM 治疗起到积极作用，但仍有约1/3DM患者病情未能有效控制，并随着疾病进展出现不同程度的肾脏、心脏、视网膜及周围神经病变等并发症，其中糖尿病肾脏疾病（DKD）尤为突出，在DM患者中DKD的发生率约为20%~50%o近年来,DKD在我国慢性肾脏病（CKD）中占比已超过肾小球肾炎，且住院人数比例也逐年高于非糖尿病相关肾脏疾病（NDKD1DKD临床特征为持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降，最终进展为终末期肾脏疾病（ESRD\DKD患者不仅存在肾脏损伤，同时也常常并发贫血。

虽然DKD贫血属于CKD 贫血范畴，但其贫血发生率更高且易被忽视。

肾病内科肾性贫血的诊断和治疗进展肾性贫血是一种常见的临床病症，在肾病内科中经常遇到。

它是由于肾脏功能不全或慢性肾病引起的贫血现象。

本文将对肾性贫血的诊断和治疗进展进行论述。

一、肾性贫血的诊断肾性贫血的诊断主要通过以下几个方面进行。

1. 临床表现观察：肾性贫血患者常表现为乏力、疲劳、心慌、头晕等症状，同时伴随全身疲软、纳差等。

这些症状与其他类型的贫血有所不同，可作为初步判断的依据。

2. 血液检验：血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容是判断贫血程度的重要指标。

在肾性贫血中，这些指标常常降低。

此外，还需要检测肾功能指标，如血清肌酐、尿素氮等，以了解患者的肾脏功能情况。

3. 骨髓活检：骨髓活检可以帮助明确贫血的病因。

在肾性贫血中，骨髓活检通常显示红细胞生成不足，以及相关的肾脏病变。

4. 其他辅助检查：包括肾脏超声、肾功能影像学等，旨在评估肾脏结构和功能。

二、肾性贫血的治疗进展肾性贫血的治疗主要包括贫血原因的治疗、红细胞生成促进治疗和支持治疗等。

1. 肾脏病因治疗：肾性贫血的首要治疗目标是治疗原发性肾脏病。

例如，对于肾小球肾炎引起的肾性贫血，应以抗炎、抗免疫治疗为主；对于肾衰竭导致的肾性贫血，需要进行透析或肾移植等肾功能替代治疗。

2. 促红细胞生成治疗：促红细胞生成剂是肾性贫血治疗的关键药物。

常见的促红细胞生成剂包括重组人促红细胞生成素（EPO）和铁剂。

EPO能够刺激骨髓中的红细胞生成，而铁剂则提供身体所需的铁元素。

这些药物可以通过注射或口服给药的方式使用。

3. 支持治疗：除了上述治疗措施外，肾性贫血的患者还需要进行支持治疗，包括补充营养、改善贫血相关症状的治疗等。

例如，可以通过优质蛋白摄入、补充叶酸、维生素B12等方式改善营养状况。

三、肾性贫血的预防和康复1. 预防措施：对于慢性肾病患者，积极治疗原发疾病、控制血压、控制血糖等是预防肾性贫血的重要措施。

此外，定期进行血液检查和肾脏功能评估，及时发现和干预贫血状况，也有助于预防肾性贫血的发生。