门诊药房调剂差错与预防

门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。

审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。

处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。

无配伍禁忌或不良相互作用。

适应症与诊断相符，无超范围用药。

药品用量合理，无过量或不足现象。

特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。

处方中有无患者签名确认。

二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。

核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。

核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。

核对药物有效期是否过期。

核对药物批号是否与记录相符。

核对药物数量是否与处方相符。

如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。

三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。

以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。

药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。

药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。

药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。

药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。

记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。

环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。

安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。

应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。

持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。

四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。

药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。

门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。

对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。

关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。

（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。

（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。

1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。

除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。

（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。

但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。

药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。

（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。

药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。

对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。

关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。

有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。

1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。

近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。

主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。

1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。

部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。

门诊药房发药差错的原因分析及其预防应对措施黄艳芬云南省富宁县人民医院药剂科663400摘要：目的减少药品调剂工作中出现的发药差错，提高门诊药房的服务水平，为患者提供高质量的医疗卫生服务。

方法通过总结分析门诊药房药品调剂工作中出现差错的各种因素，并制定有效预防应对措施。

发药差错的原因有临床医师出现的差错、门诊药房管理因素、药师出现的差错、患者因素。

预防应对措施包括完善药房管理、对药师进行教育培训、规范药品摆放、加强不合理处方的审核、重视发药交待和用药指导。

结果2012年全年未发生一起重大发药差错，无严重医患纠纷发生。

结论采取有效的预防应对措施可有效降低门诊药房发药差错，提高医院药学服务的质量。

关键词：门诊药房；发药差错；药品调剂；原因分析；预防应对措施Analysis on the causes of outpatient pharmacy dispensing error andits preventive countermeasuresHUANG Yan-fenDepartment of pharmacy, People's Hospital of Funing, Yunnan Province, 663400 Abstract: 【Objects】To reduce dispensing errors occur in the work of dispensing drugs, raise the level of outpatient pharmacy services for patients and provide high-quality health services. 【Methods】The causes of outpatient pharmacy dispensing error were summarized and analyzed, and effective preventive countermeasures were developed. The causes of dispensing error included clinician error, outpatient pharmacy management factors, pharmacists error occurs, patient factors. Preventive measures included improving pharmacy management, education and training for pharmacists, regulating drug placed, strengthen irrational prescription audit and attention for dispensing confessed and medication guidance. 【Results】In 2012 there were no major dispensing errors and no serious medical disputes occurred.【Conclusions】By taking effective preventive countermeasures, the outpatient pharmacy dispensing errors could be effectively reduce, and the quality of hospital pharmacy services could be improved.Keywords:outpatient pharmacy; dispensing errors; pharmaceutical dispensing; cause analysis; preventive countermeasures随着我国民众生活水平的提高和临床药品种类的增多，患者对医院医疗卫生服务的需求越来越高。

门诊药房处方调剂差错原因及干预措施分析发布时间：2022-12-26T03:32:12.832Z 来源：《医师在线》2022年26期作者：林玉华[导读] 目的：探讨门诊药房调剂差错发生的原因，分析隐患，制定有效的干预措施。

方法：选取2021年9月林玉华中国人民解放军联勤保障部队第九零六医院温州院区 325000摘要：目的：探讨门诊药房调剂差错发生的原因，分析隐患，制定有效的干预措施。

方法：选取2021年9月至2022年8月我院门诊药房记录的120例调剂差错处方作为研究对象，对其调剂差错种类、原因进行回顾性分析。

结果：在120例调剂差错处方中，审核差错72例，其中处方差错31例（43.06%）、收费差错22例（30.56%）、处方和收费项目不符合19例（26.36%）；调配差错32例，其中药品品种差错18例（56.25%）、剂量剂型差错7例（21.88%）、数量差错5例（15.62%）、发出过期药品2例（6.25%）；发药差错12例，其中发错患者7例（58.33%）、交代用法差错5例（41.66%）。

经过干预措施后，审核差错减少到16例，调配差错减少到4例，发药差错减少到1例。

结论：本文针对门诊药房处方调剂差错的类型和原因，提出了有效可行的干预措施，可以在门诊药房管理中准确实施，提高门诊药房管理质量，减少处方调剂差错的发生，为患者提供满意的服务，提高医院工作质量。

关键词：门诊药房；调剂差错；干预措施门诊药房是医院非常重要的组成部分，主要为医院开展各种医疗活动提供药品服务。

门诊药房是否具备良好的药学服务质量，直接影响到患者的健康。

一旦处方调配出现差错，很容易延误患者治疗，造成残疾和死亡等严重后果，造成不可挽回的经济损失和社会影响。

门诊药房的主要配药任务包括收据、核对处方、配药、核对处方和用药，并向患者详细说明用药情况。

在给患者配药的过程中，出错的原因比较复杂，每一个环节都可能出现问题。

因此，筛选潜在的配药差错是至关重要的。

药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。

下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。

发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。

防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。

1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。

药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。

防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。

1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。

由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。

另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。

调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。

防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。

⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。

对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。

药品调剂差错事故管理制度第一章总则第一条为了加强药品调剂管理，预防和减少药品调剂差错事故，保障患者用药安全，根据《医疗机构管理条例》、《药品管理法》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构药品调剂过程中的差错事故管理，包括门诊药房、住院药房、静脉药物配置中心等。

第三条医疗机构应当建立健全药品调剂差错事故管理制度，明确药品调剂差错事故的认定、报告、处理和防范措施。

第四条医疗机构应当加强药品调剂人员培训，提高药品调剂质量，降低药品调剂差错事故发生率。

第二章药品调剂差错的认定第五条药品调剂差错是指在处方调剂过程中，由于药师、医师、护士等人员的原因，导致患者用药错误或延迟，影响患者治疗效果，甚至危及患者生命安全的行为。

第六条药品调剂差错主要包括以下内容：（一）药品品种、规格、剂量、用法、用量等方面的错误；（二）药品配伍禁忌、相互作用导致的错误；（三）药品过期、变质、污染导致的错误；（四）药品标签、说明书不清晰、不完整导致的错误；（五）其他可能导致患者用药错误的因素。

第三章药品调剂差错事故的报告第七条药品调剂差错事故应当及时报告，报告内容包括：（一）差错事故发生时间、地点、涉及人员；（二）差错事故基本情况、原因、涉及药品；（三）差错事故对患者的影响、采取的紧急措施；（四）差错事故的处理结果及防范措施。

第八条药品调剂差错事故报告应当采用书面形式，由当事人或者发现人提交给医疗机构药剂部门。

第四章药品调剂差错事故的处理第九条医疗机构药剂部门收到药品调剂差错事故报告后，应当立即进行调查，核实情况，并根据调查结果采取相应措施。

第十条药品调剂差错事故的处理主要包括以下方面：（一）及时告知患者，取得患者及其家属的理解和支持；（二）对患者进行必要的治疗和观察，确保患者用药安全；（三）对当事人进行批评教育，并根据相关规定给予相应的处理；（四）总结教训，改进药品调剂管理，防止类似差错事故的再次发生。

第十一条药品调剂差错事故的处理结果应当书面记录，并由当事人签字确认。

门诊药房差错分析及预防措施（2）门诊药房差错分析及预防措施2.2.3 建立差错处理预案：积极采取措施使错误造成的危害降至最低，在进行处理时一方面要保护患者的权益，避免给患者造成损失；另一方面，也要注意维护医院的形象；2.2.4 建立差错登记本，定期召开差错事故分析会，研究差错发生的原因，寻求解决办法。

药学工作人员应牢固树立以“以病人为中心”的服务理念，要具备高度的责任心，努力钻研业务知识。

为指导患者安全、有效、经济的使用药物，提供优质的药学服务。

只要通过我们药学工作人员不懈的努力，一定可以避免差错的发生。

门诊药房差错分析及预防措施 [篇2]在近年来的媒体报道中，医疗卫水平的影响很大。

然而，由于各种原因的存在，药房药品发生的差错事件的报道依然居高不下，这也是当下医疗卫生单位重点关注的问题之一1 药品差错的分类及原因分析1.1管理错误：药品管理上的差错是常见的问题。

引起管理上差错的因素有很多，如贮藏不当引起的药品受潮，药品过期引起的药性改变，工作纪律引起的配药过程中的差错。

而这些人为因素导致的药品管理差错大多归结于工作人员在药品管理上的的素质，也就是重视程度。

部分药房的人员专业素质不高，无法给予患者相关的用药指导，对处方的审核上没有做到严格把关，不能及时发现药品和诊断不符、药品用法及用量上的错误。

1.2处方错误：处方错误是常见的药品差错之一，多是和开药的医生有关。

由于工作的特殊性，医生一般是采用手写的方法，将药品名称写在纸上。

一方面，手写的字迹往往没有打印稿那么明显，所以相关人员在抓药的时候，由于没有看清药品名称而拿错药的现象是时有发生的。

此外，对于一些新型的药品，尤其是西药，它的用法和用量都有着严格的规定，但是很多的医生都是凭借着自己以往的经验，将用量或者是用法擅自更改，这对患者的健康造成了极大的威胁。

在开药的过程中，患者的病情与所开药品不符也是常见的现象，也就是说没有对症下药，这不仅浪费了大量的钱财，对患者的身心健康也是一个极大的损害。

中国卫生产业CHINA HEAL TH INDUSTRY医院门诊药房发生药品差错原因及综合性防范措施刘志珍1，巩慧敏2，刘海宽31. 北大医疗淄博医院药剂科，山东淄博 255069；2. 淄博市桓台县妇幼保健院药剂科，山东淄博 256400；3. 城关区人民医院手术室，甘肃兰州 730000[摘要] 用药安全是医院管理的重要内容之一，用药错误以及调剂差错严重影响患者的身心健康和用药安全。

由于门诊调剂药师存在人员缺乏、药房面积狭小等问题，容易导致门诊药房处方调剂发生差错。

本文通过总结工作经验以及查阅相关的文献，总结处方调剂差错的原因，从而提出有针对性的综合性防范措施，旨在提高门诊处方调剂的准确率。

[关键词] 医院；门诊药房；药品差错；处方调剂；防范[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2023）12（a ）-0063-04Reasons for Drug Errors in Hospital Outpatient Pharmacies and Compre⁃hensive Preventive MeasuresLIU Zhizhen 1, GONG Huimin 2, LIU Haikuan 31. Pharmacy Department, Peking University Medical Care Zibo Hospital, Zibo, Shandong Province, 255069 China;2. Pharmacy Department, Huantai County Maternal and Child Health Hospital, Zibo, Shandong Province, 256400 China;3. Operating Room, Chengguan District People's Hospital, Lanzhou, Gansu Province, 730000 China[Abstract] Medication safety is one of the important aspects of hospital management. Medication errors and dispens⁃ing errors seriously affect patients' physical and mental health and medication safety. Due to the shortage of outpatient dispensing pharmacists and the small pharmacy area, it is easy to make errors in prescription dispensing in outpatient pharmacies. This article summarizes the causes of prescription dispensing errors by summarizing work experience and reviewing relevant literature, thereby proposing targeted comprehensive preventive measures aimed at improving the accuracy of outpatient prescription dispensing.[Key words] Hospital; Outpatient pharmacy; Drug errors; Prescription dispensing; Prevention用药安全是现代医院管理中的重要部分，由于药物的特殊性和重要性，门诊药房的工作人员承担着至关重要的责任[1]。

门诊药房调剂差错与预防培训测试卷1.对于处方调配说法错误的是（D）A.调配药品时应注意药品的有效期，以确保用药安全B.对处方所列药品不得擅自更改或代用C.对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配D.必须详细询问患者的病史及用药史E.必要时经处方医师更正或重新签字，方可调配2.关于处方书写的说法错误的是（D）A.每张处方只限于一名患者用药B.处方一律用规范的中文或英文名称书写C.医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断D.开具麻醉药品处方时，不需要病历记录E.西药、中成药可以分别开具处方，也可以在一张处方上开具3.对处方形式审核的说法不正确的是（D）A.药学专业技术人员须凭医师处方调剂药品B.只有取得药学专业技术资格者方可从事处方调剂工作C.药学专业技术人员应确认处方的合法性D.药学专业技术人员可以调剂非经医师处方E.药学专业技术人员应当认真检查处方的前记、正文和后记书写是否完整4.对于处方调配说法错误的是（D）A.调配药品时应注意药品的有效期，以确保用药安全B.对处方所列药品不得擅自更改或代用C.对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配D.必须详细询问患者的病史及用药史E.必要时经处方医师更正或重新签字，方可调配5.下列哪些情况容易导致差错：（ABD）A.处方中用不规范缩写B.将同一商品名，不同规格的药品摆放在一起C.发药时对照处方逐一交代每种药物的用法D.两张或多张处方同时调配E.按照药理作用摆放药品6.有关用药差错叙述正确的是（C）A.用药差错是指用药使用过程中出现的任何不可预防事件B.用药差错的医务人员因素只涉及医师和药师C.用药差错可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测以及应用等整个用药过程中D.用药差错等同于药物不良反应E.用药差错一般不会导致患者受损7.关于外科预防用药的叙述正确的是（B）A.清洁手术的手术野无污染，但必须按常规预防应用抗菌药物（不需要预防用药）B.术前已经存在细菌性感染的手术应用抗生素属于治疗性应用C.为预防手术部位感染应选用抗菌谱广的药物（应根据手术部位选药）D.外科手术预防用抗菌药物，总的预防时间不应超过72h（应为24h）8.关于高龄患者及小儿患者应用抗生素叙述正确的是（C）A.高龄患者在发生感染时应尽量选择级别比较高的抗生素，以便迅速控制感染（应选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类）B.高龄患者在应用主要经肾脏排泄的抗菌药物时不需要减少给药剂量。

门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。

当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。

因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。

一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。

即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。

第二，药品规格或剂型错误。

即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。

分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。

第三，药品用法用量差错。

其主要是因调剂师所导致的。

该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。

（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。

（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。

所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。

且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。

二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。

所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。

（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。

提高门诊药师的责任心。

门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。

然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。

为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。

一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。

（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。

2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。

（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。

3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。

（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。

4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。

（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。

二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。

（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。

2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。

（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。

3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。

（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。

减少门诊药房调配工作的差错率门诊药房作为一个医院药品的提供者,其服务质量的优劣直接影响到病人的用药安全,同时也关乎医院的声誉和形象。

由于各种原因,在实际工作中有时会出现一些差错,不仅给患者带来不必要的伤害,也给自身造成很大的精神压力。

如何全面提高药房的服务质量,减少或杜绝调剂差错,保证患者安全与合理用药,是药学工作者值得深思的问题.鉴于此,本人根据本药房《门诊药房调剂差错登记本》2016年记录在案的差错事例,结合工作经验,分析发生差错的原因,探讨防范的措施！一门诊药房的调剂差错问题2016年药剂科《门诊药房调剂差错登记本》记录在案的差错共例31例，总结如下作，避免了纠纷的产生，努力把差错可能带来的伤害减少到最低程度。

二.接着分析下引起调剂差错的具体原因。

1药师的原因：药房工作人员注意力不集中，这是最主要的原因，药师在工作中会受到各种影响导致注意力不集中，如工作量大、工作环境嘈杂、与病人的沟通、扎堆聊天、做私事或者私人感情等等都会导致药师的注意力不集中而引起差错。

2由于视觉造成的差错：药品的外包装相似，也容易造成调剂的差错，好多药品特别是同一厂家生产的药品，其药品外包装的颜色、式样、形状完全相同。

3药师的疲劳：药师在一个人值夜班的时候容易疲劳，因工作时间长，一个人值班，又要调配又要发药，压力大。

加上日夜颠倒的工作环境。

还有因人手不足，长期超负荷工作。

都容易引起药师工作的疲劳。

4.药品的摆放：药品的摆放不当也是一个容易引起调剂差错的原因。

外包装相似、药品名字相似的、容易让药师混淆的药品都应分开摆放。

三、防止调剂差错的措施1.实行差错登记制度，并应长期坚持下去、定期总结经验。

开会一起讨论引起差错的原因和整改措施，并把讨论结果公布出来，务必让全科室的人员时刻警惕；防止同类型的差错再次发生。

消除药师忌讳差错登记制度的心理，不应把差错掩盖起来，正视差错的存在。

总结每一个差错发生的原因，并让大家引以为戒！让差错不再发生是我们最终的目的。