放射诊疗许可证申请表

放射诊疗许可申请表申请人姓名：单位名称：单位地址：邮政编码：联系人：联系电话：一、申请事项：申请单位拟在本次放射诊疗许可申请中取得以下许可，请按需要选择：1.│ 一般放射医用设备及放射治疗诊断技术的临床应用许可2.│ 放射性药品核素使用许可3.│ 高剂量率放射线装置使用许可4.│ 其他，请具体说明：_________________二、申请单位情况：请简要描述申请单位的规模、业务范围、设备情况、人员组成等。

三、申请单位的负责人及从业人员情况：1.│ 申请单位的负责人姓名、职称及专业背景：2.│ 从业人员的总人数：a)│ 医师：b)│ 护士：c)│ 医学物理师：d)│ 其他技术人员：四、设备情况：请如实填写所拟使用的放射医疗设备的名称、型号、数量、购置日期及安装位置等信息。

五、安全控制措施：1.│ 请描述申请单位对放射医疗设备及放射治疗诊断技术应用过程中的安全管理措施及质量保证措施，包括但不限于设备维护、安全防护、工作流程、辐射监测等。

2.│ 请说明申请单位是否配备了辐射防护负责人和放射安全管理人员，并简要说明他们的从业背景和相应的培训情况。

六、管理体制和质量保证体系：1.│ 请说明申请单位的质量管理体制、质量保证体系、相关规章制度和监督机构，并附上相关证明材料。

2.│ 请简要描述申请单位的质量保证措施，包括但不限于设备质量控制、质量检测、辐射安全技术指导等。

七、申请材料清单：请将以下申请材料按照序号列出，并附在本申请表之后。

1.│ 申请单位资质证明材料2.│ 申请人身份证明复印件3.│ 《放射诊疗许可申请表》4.│ 其他相关证明材料（如设备购置合同、防护措施说明等）八、申请单位声明：本人/单位保证，所提供的申报资料和材料真实、完整、准确，并愿意接受监督检查。

如有不实之处，愿意承担由此产生的一切法律责任。

申请人（单位）签字：_________________ 日期：________-----注：该表格为放射诊疗许可申请表的一种格式，供参考使用。

四川省放射诊疗校验申请书申请单位：（公章）填表日期：年月日填写说明1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构。

2、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

3、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

4、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4 纸打印。

5、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

6、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打V 。

7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

9、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

10、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：①、《放射诊疗许可证》正、副本（原件）；②、《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）；③、校验周期内放射诊疗工作总结；④、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；⑤、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；⑥、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；⑦、放射事件发生与处理情况。

11、本申请表一式一份放射诊疗校验申请书1、《放射诊疗许可证》正、副本；2、放射诊疗校验现场审核表；3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；4、校验周期内放射诊疗工作总结；5、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；&验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况;放射治疗口立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（丫刀）治疗□ 医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗口其他放射治疗项目□钴-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗□ 重离子治疗口许可项目核医学□PET影像诊断口CT-PET影像诊断口SPECT影像诊断口丫相机影像诊断口介入放射学口DSA介入放射诊疗口X射线影像诊断□X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口其它X射线影像丫骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口其他影像设备介入放射诊疗口乳腺X射线影像诊断口普通X射线机影像诊断口牙科X射线影像诊断口提交资料□□□□□□□□7、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；8、射事件发生与处理情况。

附件
放射诊疗许可申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人
单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应在与申请内容相符的方框中打勾。

五、射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和
电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准
确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按
照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表。

放射诊疗许可证申请表
申请人基本信息
•申请单位：
•申请人姓名：
•联系电话：
•邮箱：
申请项目基本信息
•诊疗设备名称：
•诊疗设备型号：
•计划放射诊疗数量：
•计划放射治疗数量：
•计划使用放射性同位素数量：
•计划使用放射性同位素名称：
•申请诊疗范围：
•申请诊疗部位：
•诊疗负责人姓名：
•诊疗负责人电话：
•诊疗负责人邮箱：
申请材料清单
1.身份证明文件复印件（申请单位法定代表人或负责人）
2.相关资质证明文件
3.诊疗设备委托检验报告
4.放射性同位素使用许可证复印件
5.申请设备的委托维修和验收报告
6.设备调试报告
7.辐射安全管理制度
8.设备操作规程
9.废物排放情况说明
10.相关证明材料及申请表格
申请流程
1.申请单位提交放射诊疗许可证申请表和相关材料清单；
2.相关部门按照标准对申请材料进行审核；
3.审核通过后，申请单位交纳相应的申请费用；
4.相关部门对设备进行设备检验；
5.设备检验合格后，颁发放射诊疗许可证；
6.颁发许可证后，申请单位进行备案，并接受定期检验。

申请注意事项
1.申请单位必须符合放射诊疗许可证的相关法规和要求；
2.申请单位须提交真实、准确、完整的申请材料；
3.申请单位需交纳相应的申请费用；
4.申请单位需配合有关部门对设备进行检查和验收；
5.如有虚假材料或提供虚假资料，将被撤销许可证并追究法律责任。

以上为放射诊疗许可证申请表，申请单位应仔细填写并按要求提交申请材料，以确保申请顺利进行。