慢性病健康档案范例(内容清晰)

档案表填写要求2015年11月20日，国家卫计委组织全国27名专家讨论健康档案的规范填写，最后统一了意见。

明确指出不管专家怎么说，要以2011年版规范为标准，并对有争议的项目进行了统一。

1、个人基本信息表既往史：（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据。

生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

2、健康体检表生活方式：生活方式异常的与危险因素控制呈现关联。

体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。

辅助检查：一定要有报告单，村医检查血糖可手写。

该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。

老年人，高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检查项目按照各专项规范要求执行。

老年人B超检查：肝、胆、胰、脾4个脏器。

现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。

可以多选。

（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写，高血压、糖尿病病人一定要写）。

住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。

应逐项填写。

日期填写年月，年份必须写4位。

如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。

医疗机构名称应写全称。

主要用药情况：（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。

用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。

服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

慢性疾病健康档案范例1. 前言本文档旨在提供一份慢性疾病健康档案的范例，用于记录和管理患者的相关健康信息。

慢性疾病是指具有长期、持续的特点，对患者的日常生活和健康状态有较大影响的疾病。

建立和维护慢性疾病健康档案有助于医务人员更好地了解患者的病情和治疗历史，从而提供更精准的医疗服务。

2. 档案内容慢性疾病健康档案应包括以下内容：2.1 基本信息- 患者姓名：[患者姓名]- 性别：[性别]- 年龄：[年龄]- 联系方式：[联系方式]- 住址：[住址]2.2 疾病诊断信息- 疾病名称：[疾病名称]- 首次确诊时间：[首次确诊时间] - 主要症状：[主要症状]- 治疗医院：[治疗医院]- 主治医生：[主治医生]2.3 治疗方案- 目前治疗方案：[目前治疗方案] - 注意事项：[注意事项]2.4 治疗记录- 就诊日期：[就诊日期]- 就诊医院：[就诊医院]- 主要治疗内容：[主要治疗内容]- 检查结果：[检查结果]- 处方药物：[处方药物]2.5 生活方式管理- 饮食惯：[饮食惯]- 运动惯：[运动惯]- 心理状态：[心理状态]- 其他：[其他]2.6 随访记录- 随访日期：[随访日期]- 随访医生：[随访医生]- 目前病情：[目前病情]- 随访建议：[随访建议]3. 注意事项- 慢性疾病健康档案应妥善保管，避免丢失和泄露。

- 定期更新档案内容，确保档案信息的准确性和完整性。

- 患者或家属需向医务人员提供真实和详尽的健康信息，以便医疗团队做出更准确的诊断和治疗计划。

以上是慢性疾病健康档案的范例内容，具体内容可根据实际情况进行适当调整和补充。

建议在使用本档案范例时遵守相关法律法规和保护患者隐私的原则。

（字数：235）。

居民健康档案填写规范模板月山中心卫生院吴登华2018年度病例分析吴登华，男，出生于1927年1月4日，身份证43032219270104xx11 ，退休前是月山中心卫生院医生，老伴健在。

2017年1月确诊为原发性高血压，2018年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片每日2次，每次500mg；2017年6月4日在月山中心卫生院建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。

2018年4月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。

在转诊单上签字以留佐证。

嘱其卧床休息，调整心态；次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。

居民健康档案封面编号□2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9居民健康档案姓名：吴登华现住址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组户籍地址：湖南省湘乡市月山镇新桥村2组联系电话：1397---8563乡镇（街道）名称：月山镇新桥村村（居）委会名称：新桥村居民委员会建档单位：月山中心卫生院建档人：周为知责任医生：周为知建档日期： 2018 年 07 月 04 日填表说明：1、居民健康档案封面：居民健康档案封面的居民个人信息内容与居民个人信息表内容一致，封面上必须填写完整的17位居民健康档案编码。

知识链接：17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村(居)委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。

WORD格式.□□□□□ - - □□□□□编号□□□□□□ - 疾病：高血压□糖尿病□重性精神病□老年人□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：日月年.专业资料整理．WORD格式.2附件个人基本信息表编号□□ - □□□□□姓名：出生未说明的性 0 9 2 女未知的性别 1 □□□□□□□□□别男性别日期工作单位身份证号联系人本人电话联系人姓名电话 1汉族 2 1 户籍 2 非户籍少数民族民□常住类型族□ / □ 4 AB 阴性：1否 2 2B型3O□是 3 型 5 不详 /RH1 A 型血型不详型12 小学34 高中/技校/中专56 不详□大学专科及以上初中文化程度文盲及半文盲国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技1 办事人员和有关人员 3 术人员5 农、林、牧、渔、水利业生产商业、服务业人4 6 人员业生产、运输设备操作人员职8军人7□不便分类的其他从业人员员及有关人员1 3 未说明的婚姻状况 5 已婚离婚丧偶 4 婚姻状况□未婚 2新型农村合作医 3 1 2 医疗费用疗城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险□/□/□商业医疗保 4 6 7 8 5 全自费贫困救助支付方式险其他全公费其51 □□2 青霉素34 链霉素他 // □/□有：药物过敏史磺胺无无糖尿 5 1 4 恶性肿瘤高血压3 6 2 冠心病病慢性阻塞性肺疾病其他法定传染病脑卒中 8 重性精神疾9 结核病7 12 11 10 肝炎病其他疾病确诊时 /月 / 月□间年□确诊时间年月年既□确诊时间确诊时 / / 月月往□确诊时间年年□间月□确诊时间年无 1 2 有：名称2 1 / 名称术□手史时间时间无 1 2 2 名称有：名称 1 / 伤□外时间时间无 1 2 有：原因2 1 / 原因血输□时间时间□/ 母亲□/□□/□/□/ /□//□/□□/□□父亲 /□/□□/□/ //□/□□/ □□/□□/□女子兄弟姐妹家族史无 4 3 1 6 脑卒中 5 2 冠心病7 慢性阻塞性肺疾病高血压糖尿病恶性肿瘤 8 9 10 12 先天畸形肝炎 11 重性精神疾病结核病其他1 2 无遗传病史□有：疾病名称视力残无残疾 23 1 54 言语残疾听力残疾疾肢体残疾残疾情况6 8 □/ □/ □/智力残疾 7 □/□/ □精神残疾其他残疾专业资料整理．WORD格式.专业资料整理．WORD格式.填表说明 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件2个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

＊社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核. 2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。

3．每月考核慢性病健康档案,对不合规范的病例,限期整改. 4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。

5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例. 6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。

二、书写要求:1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。

病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。

3、病情平稳2—3个月写一次,病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求：1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》.随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。

2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导(饮食、体力、活动、心理）。

3、首次随访时：1)、确定患者的血压分级。

2）、对初诊患者进行危险度分层。

3）、确定管理级别。

4）、制定管理计划.4、随访管理：1)、按管理级别进行管理2）、每次随访必有的内容:血压、症状、药物治疗、非药物治疗。

5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。

(新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求：1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。

随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。

2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次;微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。

3、定期进行个体评估:干预一年或病情未控制者每2—3个月进行一次评估,发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估.包括:慢性病人遵医嘱行为;综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案.4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。

慢性病病历模板范本
患者信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
出生日期：[患者出生日期]
联系电话：[患者联系电话]
住址：[患者住址]
主要症状及现状描述：
[在这里写下患者的主要症状和现状描述，包括但不限于疼痛、疲劳、头晕等]
既往病史：
[在这里写下患者的既往病史，包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病等]
家族史：
[在这里写下患者的家族病史，包括但不限于高血压、糖尿病、心脏病等]
体格检查：
[在这里写下患者的体格检查结果，包括但不限于体温、血压、心率等]
辅助检查：
[在这里写下患者的辅助检查结果，包括但不限于血常规、尿常规、心电图等]
初步诊断：
[在这里写下初步的诊断结果，包括但不限于高血压、糖尿病、冠心病等]
治疗计划：
[在这里写下针对患者的治疗计划，包括但不限于药物治疗、生活方式改变等]
随访计划：
[在这里写下随访的计划，包括但不限于复诊时间、复查项目等]
建议及注意事项：
[在这里写下对患者的建议和注意事项，包括但不限于饮食、运动、心理调节等]
备注：
[在这里写下其他需要备注的事项]
以上是对慢性病病历的一份模板范本，具体应根据患者的情况进行填写。

模板的目的是为医生提供一个结构化的框架，帮助他们纪录患者的主要信息，确保医疗记录的准确性和一致性。

根据实际情况，可以适当增加或删减内容，以满足医生和患者的需求。

同时，注意保护患者的隐私，不要在病历中泄露患者的个人敏感信息。

慢性病健康档案模板
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
基本病史
- 慢性病诊断：
- 病程：
- 就诊医院/科室：
- 就诊日期：
- 主要症状：
用药情况
- 药物名称：
- 用量：
- 用药频次：
- 用药时间段：
- 目前用药效果：
检查/化验结果
- 检查项目：
- 检查日期：
- 结果说明：
- 医生建议/评价：
生活方式
- 饮食惯：
- 运动情况：
- 吸烟情况：
- 饮酒情况：
- 其他不良惯：
血压监测（适用于高血压患者）- 测量日期：
- 早晨血压（收缩压/舒张压）：
- 中午血压（收缩压/舒张压）：
- 晚上血压（收缩压/舒张压）：
血糖监测（适用于糖尿病患者）- 测量日期：
- 空腹血糖：
- 餐后2小时血糖：
- 血糖目标范围：
治疗计划
- 医生治疗建议：
- 接下来的就诊计划：
- 自我管理计划：
- 营养建议：
- 运动建议：
急救联系人/电话
- 联系人姓名：
- 电话号码：
以上是慢性病健康档案的模板，您可以根据个人情况填写相关内容，以便更好地管理和跟踪您的健康情况。

请确保信息的准确性和完整性，并随时与医生进行沟通。

家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□新疆生产建设兵团农二师城市社区和团场卫生服务家庭健康档案师（市）：团（街道）：连（居委会）：地址：路号小区栋单元室户主：家庭电话：建档机构：责任医生：建档日期：新疆生产建设兵团农二师卫生局监制家庭健康档案使用说明建立健康档案的目的- 1 -- 1 -一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。

二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。

三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。

四、强调预防保健服务的提供。

五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。

家庭档案的结构包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。

档案填写注意事项一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。

健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。

二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。

对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。

三、本档案由医务人员或调查人员填写，要求项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。

复核者进行整理、检查、校对，填表者和复核者于调查前均应参加统一培训。

四、家庭档案编号共10位，分别由2位师、3位团场或城市编码、2位连队或居委会编码及3位家庭编码组成，其中师的编码按对应番号顺序编排。

五、健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。

六、表格填写方法：有标准答案的项目，据情填写，其中带*的项目为多选，其余为单选，单选中如标准答案相互排斥，按照实- 2 -- 2 -际情况选择最合适的项目填入方框内；没有标准答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监察管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.要点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范有关表单）4.1 0 ～36个月小孩健康管理记录表4.1.1 重生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁之内小孩健康检查记录表4.1.3 1 ～2 岁小孩健康检查记录表4.1.4 3 岁小孩健康检查记录表4.1.5 小孩生长发育监测图4.1.5.1 男童年纪别体重4.1.5.2 男童年纪别身长4.1.5.3 女童年纪别体重4.1.5.4 女童年纪别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息增补表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其余医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：附件 3个人基本信息表姓名：编号□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4AB型5 不详 /RH阴性：1否 2是3不详□/ □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和有关职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/ □/支付方式4贫穷救援5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其余□药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其余□/□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9 结核病10肝炎 11 其余法定传得病 12 其余疾病□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年既月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年史月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□ / □子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病 4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎11天生畸形 12其余遗传病史1无 2有：疾病名称□1 无残疾2视力残疾3听力残疾4语言残疾 5肢体残疾□/ □/ □/ □/ □/残疾状况6智力残疾7精神残疾8其余残疾□附件 465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12 体重降落13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余体温一呼吸频次般状身高况腰围臀围体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方式喝酒状况职业裸露情况口腔脏器视力功听力能运动功能皮肤查巩膜体淋奉承□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/ □℃脉率次/ 分钟次/ 分钟左侧/mmHg血压/mmHg右侧cm体重Kgcm体质指数cm腰臀围比值锻炼频次1每天 2每周一次以上 3有时 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不 2有时 3常常 4每天□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2否□喝酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其余□/ □1无 2 有（详细职业从业时间年）□毒物种类化学品防备举措 1 无 2有□毒物防备举措 1 无 2有□射线防备举措 1 无 2有□口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染3 充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝 4 其余□肺桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异样□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其余□心脏心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□腹部肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□挪动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿1无 2单侧3两侧不对称 4 两侧对称□足背动脉搏动1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生现存6 其余□/ □/ □/□/ □主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎健康肾脏疾病6 其余□/ □/ □/□/ □问题心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭1 体检无异样□2有异样异样 1健康评论异样2异样 3异样 41按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒3饮食4锻炼康3建议复查5减体重（目标）指导 4建议转诊6建议疫苗接种□/ □/ □/ □7其余附件 1重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□0 未知的性别 1 男2女□9 未说明的性别出诞辰期□□□□ □□ □□性别身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期□出生孕周周母亲妊娠期生病疾病状况1糖尿病 2妊娠期高血压 3 其余助产机构名称出生状况1安产2 头吸3产钳4剖宫5双多胎6 臀位7其余□ / □□重生儿窒息 1 无2有（轻中重）能否有畸型 1 无2有□重生儿听力筛查 1经过 2 未经过 3 未筛查□重生儿出生体重kg出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□体温℃呼吸频次次/ 分钟脉率次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余□ / □□前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其余□眼1未见异样 2异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳1未见异样 2异样□颈部包块 1无2 有□ / □鼻 1未见异样 2异样□皮肤 1未见异样2 湿疹3腐败 4其余□口腔 1未见异样 2异样□肛门 1未见异样 2 异样□心肺 1未见异样 2异样□外生殖器 1 未见异样 2异样□腹部 1未见异样 2异样□脊柱 1未见异样 2 异样□脐带 1未脱 2零落 3脐部有溢出 4 其余□转诊 1无 2有原由：机构及科室：□/ □/□/ □指导 1饲养指导 2母乳饲养 3护理指导 4疾病预防指导本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名附件 21岁之内小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重（ kg）身长（ cm）面色 1红润 2黄染 3其余皮肤1 未见异样2 异样前囟 1闭合２未闭cm×cm眼1未见异样2异样耳 1未见异样 2异样出牙数 ( 颗)体心肺1未见异样2异样格腹部 1 未见异样 2 异样检脐部 1 未见异样 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样查佝偻病症状1无2夜惊 3多汗 4浮躁佝偻病体征1无2颅骨融化 3方颅 4枕秃5 肋串珠6 肋外翻7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“ O”型腿、11“X”型腿肛门 / 外生殖器1 未见异样2 异样血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时/ 日服用维生素D IU/ 日发育评估1经过2未过两次随访间生病状况1未生病2生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□满月3月龄6月龄8月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下———————————————————————————————————1无2有□ 1无2有□ 1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饲养指导1饲养指导2 母乳饲养 2 母乳饲养 2 母乳饲养2预防不测损害3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防3疾病预防附件 31～2岁小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色 1红润 2其余皮肤 1 未见异样 2 异样前囟 1闭合２未闭cm ×cm眼1未见异样 2异样体耳1未见异样 2异样出牙数（颗）格心肺 1未见异样 2 异样检腹部 1未见异样 2 异样四肢 1 2 异样未见异样查步态 1未见异样 2 异样佝偻病体征1无2颅骨融化 3 方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时 /日服用维生素 D IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过两次随访间生病状况1未生病 2 生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下—————————————————————————————————————————————1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饮食指导 1 饮食指导2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病附件 4姓名：随访日期体格发育体格发育评论体格检查发育评估少儿期生病状况过敏史其余3岁小孩健康检查记录表编号□□－□□□□□年月日体重g（上中下）身长cm（上中下）1正常 2低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 肥胖□面色□步态□1红润2异样1正常2异样眼□耳□1未见异样2异样1未见异样 2异样心肺□肝脾□1未见异样2异样1未见异样 2异样行为□交际□1经过2未过1经过2未过1无 2肺炎次 3麻疹4贫血 5 营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其余□/□/□/□/□/□/□/ □1无2有□1无2有□转诊原由：机构及科室：指导1 饮食指导 2预防不测损害 3 疾病预防□/ □/□随访医生署名附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5 高血压6贫血 7糖尿病8 其余□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其余□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史 1 流产2死胎3死产4重生儿死亡身高cm体重Kg 体质指数血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异样 2 异样□肺部： 1 未见异样 2 异样□外阴： 1 未见异样 2 异样□阴道： 1 未见异样 2 异样□妇科检查宫颈： 1 未见异样 2 异样□子宫： 1 未见异样 2 异样□附件 : 1 未见异样 2 异样□血惯例血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其余尿惯例 *尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其余血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 协助检查联合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物 *1 未见异样2滴虫 3霉菌 4其余□/□/□梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性□HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性□整体评估 1 未见异样2异样□转诊 1无 2有□原由：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生署名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产宫底高度（ cm）科腹围（ cm）检胎心率（次 / 分查钟）血压（ mmHg）////血红蛋白值（ g/L ）尿蛋白 *其余检查 * B 超血糖筛查分类 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1未见异样□2异样2异样2异样 2 异样1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生指导2饮食2饮食2饮食2饮食3 心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4临盆准备4临盆准备5母乳饲养5母乳饲养5母乳饲养1无2有□1无2有□1无 2有□ 1无2有□转诊原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生署名产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房 1 未见异样2异样□恶露 1 未见异样2异样□子宫 1 未见异样2异样□伤口 1 未见异样2异样□其他分类 1 未见异样 2异样□1个人卫生2心理指导3营养4母乳饲养5重生儿护理与饲养□/ □/□/□/□1无 2 有□转诊原由：机构及科室：下次随访日期随访医生署名填表说明1．本表为产妇出院后3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。