九、医学装备管理
医院三甲评审信息系统变更、发布、管理 制度1 XX县人民医院 信息系统变更及发布管理制度 为规范软件变更与维护管理，提高软件管理水平，优化软件变更与维护管理流程，特制定本制度。 一、变更流程 1、系统变更工作可分为下面三种类型： （1）功能完善维护，业务部门由于业务发展或业务处理的需要，所产生的对系统的现有功能进行修改、完善的需求。 （2）系统缺陷修改，系统设计和实现上的缺陷会引发业务操作中的异常。对系统缺陷进行修复的需求。 （3）统计报表生成，业务部门统计报表数据生成的需求。所要求的统计报表数据不能够通过应用系统现有功能提供。这些报表有的只是一次性使用，有的需要经常使用。 2、系统变更工作以任务形式由相关科室和计算机管理员协作完成。系统变更过程类似软件开发，大致可分为四个阶段：任务提交和接受、任务实现、任务验收和程序下发上线。 3、因紧急问题处理引发的系统变更处理，具体流程参见《紧急变更流程》。
4、相关科室提出系统变更需求，并将变更需求整理成《系统变更申请表》，由科室负责人审批后提交给信息中心。 5、计算机管理员负责接受需求，进行分析需求后，向开发人员提出系统变更建议。 6、实现过程应按照软件开发过程规定进行。系统变更过程应遵循软件开发过程相同的正式、统一的编码标准，并经过测试和正式验收才能分发。 7、计算机管理员组织相关科室对系统程序变更严格按照功能要求在备用服务器上进行全面调试，并撰写《程序变更验收报告》，提交科室负责人和计算机管理员签字确认通过后才能分发，并对前一版本撤销。 8、计算机管理员负责对系统变更过程的文档进行归档进行版本管理，变更过程中涉及的所有文档应至少保存两年。 二、紧急变更流程 1、紧急事件的报告 科室发现系统异常，导致业务处理无法正常进行，必须迅速处理解决时，问题发现人将问题报告给计算机管理员。 计算机管理员根据问题信息，进行问题的初步诊断，如有可能，对问题原因进行分析定位，并给出解决问题的建议。 2、紧急事件变更启动 计算机管理员接到紧急问题上报后，及时与进行讨论和交
2．1．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（（36:职能部门：门诊办公室）） 【Ｃ】 1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。 2．有与基层医疗机构预约转诊协议。 3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有提高转诊质量的相关培训和指导。 2．信息系统 ．．．．支持病历资料协同传输。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。 3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。（（78:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查 （验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．信息系统 ．．．．能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★12）（（88:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室、医技科室）） 【Ｃ】 1．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告
卫生部三甲医院评审标 准 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
卫生部关于印发《三级综合医院评审标准 （2011年版）》的通知 2011-04-22 -------------------------------------------------------------------------------- 卫医管发〔2011〕33号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。现印发给你们，请认真贯彻落实。 《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实
际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。 联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇 三级综合医院评审标准（2011年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群
三甲医院评审标准：信息管理25分（四）信息管理25分 项? 目 评?? 审? 标? 准分 值 评? 审? 办? 法评? 分? 细? 则 档案管 理综合档案室达到 省三级档案室标 准；乙等医院达 到市级档案室标 准； 2 查达标证书，看是否 达标； 无相应证书扣2分 病案管 理建立了完善的病 案管理制度，能 做到病案收集及 时、整理规范、 保管完好；并能 做好病案借阅、 归还、复印和复 制工作；病案按 照ICD-10编目， 4 1.抽查100份连号病 历中的20份，看有无 病案缺失现象； 2.检查病案借阅登记 本和核对借阅病历， 看借阅制度是否得到 落实； 3.查10份病历，看是 1.缺1份病历扣0.5分； 2.病历归档、借阅、复 印制度缺1项扣0.5 分,1份借阅病历不能 按时归还扣0.5分； 3.1份病历未按ICD-10 进行病案编目扣0.5 分；
做到检索方便、 快捷； 否按ICD-10编目； 4.在HIS的病案系统 中现场检索，看检索 是否符合要求； 5.看病案复印、复制 的手续是否齐全、规 范；4.1项检索不符合要求扣0.5分； 5.病案复印、复制管理无登记或手续不完整扣0.5分； 图书资 料馆藏图书期刊基 本满足医疗、教 学和科研需要， 国内期刊能涵盖 医院所有学科， 重点科室有外文 期刊； 2 1.检查期刊种类登记 表，看能否涵盖医院 所有临床学科； 2.检查外文期刊，看 是否涵盖所有重点专 科； 1.缺1个科的期刊扣 0.5分； 2.重点科室无外文期刊 扣0.5分； 提供电子阅览和 检索服务2 现场检查，看有否提 供电子阅览和检索服 务的功能和设施； 1.电子阅览扣0.5分； 2.检索功能扣0.5分； 计机 有信息化管理领2资料，看是否成立领缺领导小组、规划、管
护理应知应会 一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些？ （1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。 （2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。 （3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。 （4）传染病处置流程知晓率100%。 （5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。 （6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 （7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。 （8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。 （9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。 （10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。 医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。 医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。 三、“三基三严”？ 答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度 四、“三好一满意”？ 答；质量好，服务好，医德好，群众满意。 五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么？ 概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。 内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革 服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理 管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床： （1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。 （2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。 （3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。
三甲医院等级评审标准试题及答案 一、填空题： 1、《三级综合医院评审标准实施细则（2０1１年版)》共设置7章７3节３78条标准与监测指标。 2、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版）》第一至第六章共67节342条636款标准,其中核心条款48项；第七章共6节36条监测指标。 3、《三级综合医院评审标准实施细则(201１年版)》评分说明的制定遵循ＰDCA循环管理Ｐ即ｐｌaｎ计划,D即do实施,C即chｅｃk检查，A即ａction改进。 4、根据《三级综合医院评审标准实施细则(20１1年版)》评审结果,达到“三级甲等”医院,第一章至第六章基本标准要求：C级≥90%，B级≥60％,A级≥20%;其中48条核心条款要求:C级≥１00％,B级≥70％,A级≥２０％。 5、医院评审的评审原则是政府主导,分级负责，社会参与,公平公正；评审方针是以评促建,以评促改,评建并举,重在内涵。 ６、医院等级评审分为周期性评审,不定期重点检查。 ７、医院评审的追踪评价方法包括个体追踪和系统追踪;其重点在于质量和安全，核心是以病人为中心，强调患者安全及医疗质量的持续改进。 8、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 9、医院管理永恒的主题是医疗质量和医疗安全。 10、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。 １１、医院内部管理机制条款中,将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。 12、医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督。 13、建立以病人为中心导向、根植于本院服务理念,并不断物化的特色价值趋向、行为标准。 二、选择题 1、医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。C款标准有等规定。（AＣDE） A、医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。Ｂ、临床科室主任具有正高职称>90%。 Ｃ、卫生技术人员与开放床位之比不低于1.１5:1． D、病房护士与开放床位之比不低于０．4：１． Ｅ、在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 2、将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。符合Ａ条款要求,必须做到。(ＡBD) A、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。 B、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理,有完整的管理资料。 C、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 Ｄ、有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 3、将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责。具体要求有
中山大学孙逸仙纪念医院 牛启润 2012.11.16 昆明
一点说明
?本文中所涉及的内容本人在三级甲等医院 评审中的一些心得及经验介绍 ?评审依据是广东省在卫生部《三级综合医 院评审标准实施细则（2011年版）》的基 础上所修订的三甲医院信息管理评审办法 ?此内容仅为其他省份提供参考
内容概要
信息化管理评审方面 信息系统建设方面 信息共享方面 系统安全与运维方面 资金和人力资源方面 电子病历管理方面 关于迎评的一点建议
组织建设需要准备的资料
? 成立信息化领导小组文件、成立专职信息管理机构文件、信 息部门管理人员任命文件等，文件里面要有相关人员的名单 ? 医院信息化领导小组职责，信息化领导小组近三年会议记录 ? 人事部门花名册中专职管理部门人员配备情况、人员职称情 况等 ? 信息部门职责说明文件、信息部门协调沟通的相关规章制度 ? 信息系统近三年用户需求、功能完善记录、系统升级及更新 记录、服务器及网络交换机运行记录等 ? 医院行政架构图或干部任命文件 ? 医院年终内部各部门之间互评的满意度调查汇总表
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构
组织建设评审方法
? C级标准
?检查医院文件、会议记录
检查医院有院级信息化建设领导机构成立文件，院长是否信息化 建设领导小组组长；信息化建设领导小组是否定期召开会议，会 议记录是否详细；是否有专职信息管理部门的成立文件，是否有 专职的信息管理人员
?人事部门提供的花名册
查看医院信息管理部门的人员名单，人员配备情况是否与医院 的规模相适应，人员配备、职称情况是否合理
建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构
质量与安全管理监测项目 出院病历7日归档率 平均住院日 住院患者三日确诊率 各种辅助检查申请单合格率 住院患者危重比 三、四级手术率 病案首页主要诊断填写正确率病床使用率 临床治愈好转率 住院危重患者抢救成功率 入出院诊断符合率 门诊与出院诊断符合率 临床主要诊断与病理诊断符合率手术前后诊断符合率 临床路径入组率 临床路径入组完成率 住院超30天患者病情分析率 择期手术患者术前平均住院日手术安全核查率 清洁手术切口甲级愈合率 非计划再次手术发生率 麻醉死亡率 门诊病历书写合格率 甲级病案率 医疗核心制度落实率 急诊留观时间＜72h患者比例危急值登记处置正确率 手术离体组织病检率
常规病理诊断报告准确率 术中快速病理诊断准确率 “二基二严”考核（A 80分）合格率医疗 急诊抢救室患者死亡率（%） 非计划二次气管插管率（%） 中心静脉穿刺严重并发症发生率（%） 非预期24h重返重症医学科率（%） 非预期48h重返重症医学科率（%） ICU重症患者死亡率（%） ICU非计划气管插管拔管率（%） APACHE评分＞15分患者比例（有监护室科 室） 门诊处方书写合格率 住院处方书与合格率 特殊药品管理符合率 抗菌药物使用强度 口诊患者抗困药物使用率 急诊患者抗困药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 I类切口（手术时间v 2h）预防性抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率 住院患者使用限制级抗菌药物前微生物样本送检率 药品收入占医疗总收入比例（药占比） 医院抗菌药物品种 各类知情同意书签署率 急诊平片、CT、B超、快速病检等自检查到处
报告时间 急诊检验项目及常规影像检查等结果出具报告 时间 平诊生化、免疫常规项目出报告时间 微生物常规项目出报告时间 检验报告合格率 标本合格率 POCT项目比对率 输血前检测率 输血申请单审核率 大量用血报批审核率 输血适应证合格率 常规X线检查阳性率 CT、MRI、B超检查阳性率 整体护理合格率 分级护理合格率 特殊病区护理质量合格率 病区护理管理质量合格率 急救药械管理合格率 护理文书书写合格率 护理核心佃度落实率 病房消母隔图质里合格率 “三基三严”考核（理论＞75分、操作＞90分）合格率一一护理 院内跌倒/坠床发生例数 院内压疮发生发生例数
三甲评审应知应会（输血管理） 1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？ 中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施 《临床输血技术规范》2000年10月1日实施 《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施 《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施 2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？ 《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？ 有，医院每年至少组织一次全员培训。 ①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反 应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。 主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室 ②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85 号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。 主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院） 培训地点：病房楼11楼会议室 3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？ 输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。 4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？ 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 急救用血，事后按规定补办。 医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 5、医院临床输血由何部门组织管理？ 临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。 医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。 6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？ 临床输血管理制度 临床输血管理实施细则 临床输血申请分级管理制度 临床科室及医师临床用血评价及公示制度 医院合理用血管理措施
创建三甲医院（手术室护理）评审实施方案 为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审工作，确保我院顺利通过评审，按照卫计委《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，结合我院“创建三甲医院实施方案（2018年修订第一稿）”的要求，制定“创建三甲医院（手术室护理）实施方案”，具体措施如下： 一、指导思想 坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高护理管理水平、护理技术水平和护理服务质量。按照国家卫计委《三级综合医院评审标准与评价细则》，围绕做细、做实、做严，全面提高各项护理工作质量，促进护理持续发展，满足人民群众多层次的护理服务需求，力争我院护理各项指标达到三甲医院标准。 二、工作目标 坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。 三、组织机构 手术室护理管理工作小组 组长： 成员： 职责： （1）负责创建三甲医院具体工作，按照三甲办对卫计委《评审标准与评价细则》的分工制定实施方案，制定各阶段工作安排和工作要求。 （2）组织创建实施、自查自评，对科室创建工作进行督导检查，跟踪整改措施的落实情况，根据评估督导专家组的指导意见进行整改。 （3）迎接正式评审和陪检工作。
四、实施步骤 （一）自查初评阶段（2018年2～3月） 1、制定评审实施方案，组建科室评审工作小组及相关工作的分解、落实工作责任范围。 2、召开全科室三级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。 3、认真学习、深刻领会《三级综合医院评审标准与评价细则》的精神实质及目的要求。深入学习评审标准，护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。 4、对照三级综合医院评审标准，以目标、问题为导向，逐项逐条进行分析、自查，找出差距，确定科室A、D、不存在条款项目。 （二）持续改进阶段（2018年4月～8月） 1、根据科室自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作，运用PDCA循环的方法制定改进方案。 2、对照三甲评审标准的要求，对现有的“手术室专科护理常规及流程、手术室专科应急预案、手术室危重症护理常规、手术室围手术期护理常规”等进行一次全面梳理。 3、手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 4、手术室的各种物品放置、仪器设备等进行重新整理，按手术室室间的管理统一规范，同质化管理。 5、组织人员学习手术室专科内容，并进行相应的培训及考核。 6、科室内自查的专项检查，发现能够及时解决的问题，要求立即整改，不能马上整改的，限时整改，定期追踪。努力能完成的条款项目，专人限期完成达标。若发现确实无法解决的问题，附上本科室的建议，及时上报护理部。 7、对于存在的顽固性问题科室运用PDCA进行分析、整改。 （三）模拟评审阶段（2018年9月～2019年2月）
三级综合医院评审标准实施细则（2013 年版）释义总结 三级医院设置标准:依据《医疗机构基本标准（试行）》原卫生部2004 颁布。 卫生技术人员:《卫生技术人员职务试行条例》中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。 卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1. 医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师、医士 2. 中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3. 护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4. 其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士 开放床位:指医院目前实际开放的床位。 病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。 在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。 工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。 卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。 急诊科独立设置:依据:《急诊科建设与管理指南（试行）》卫医政发[2009]50 号。 重症医学科:依据:《重症医学科建设与管理指南（试行）》卫力医政发[2009]23 号重症医学床位:是按照《重症医学科建设与管理指南（试行）》中的规定，独立设置，床位向全院开放， 以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。 医院总床位:是指开放床位。 重症收治标准:根据《重症医学科建设与管理指南（试行）》第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据《三级综合医院评审标准与评审细则》中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。 正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。 公立医院改革:依据:《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009 ]6 号），《国务院 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2 009-2011 年的通知》（国发[2009]12 号），《卫生部等五部委关于公立 医院改革试点的指导意见》（医卫管发[2010]20 号）。
大型医院巡查三甲评审医院信息化建设汇报材 料 标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
安徽中医药大学第二附属医院信息化建设 汇报材料 尊敬的领导： 随着医疗技术的不断发展，对医院科学化、系统化管理提出了更高要求，不断完善以电子病历为核心的医院信息系统建设，加快医院信息化步伐不仅是现代医院管理的一项重要内容；也是关注民生，深化公立医院改革，提高医疗服务效率，充分利用有限医疗资源，发挥最大服务效益的重要手段；是改善医疗服务、提高医疗质量、保障医疗安全的重要措施；是加强对医疗服务管理的有效手段。长期以来，我院一直高度重视信息化建设，加大资金投入和人才培养力度，以电子病历为核心，全面建设数字化医院，现就医院信息化工作汇报如下: 一、信息化建设历程 ①“记账式”HIS系统 我院从1995年开始实施医院信息化建设，建立了以经济线为主的“记账式”HIS系统，该系统的建立实现了用计算机替代手工收费、划价、统计等功能，实现了全院收费管理、药房管理、病房收费管理的初步信息联网。 ②“医嘱式”HIS系统 自2005年开始，随着医院业务的增长，“记账式”HIS系统无法满足医院的管理需要，医院HIS系统进行了升级更新，采用了“医嘱式”HIS系统，包括了住院病人入出院管理、药房管理和收费、划价系统、综合查询系统、后勤管理系统等多方面的信息化建设工作。 ③以电子病历为核心的临床信息系统
2013年初，成立了以院长为组长，分管副院长为常务副组长的医院信息化建设领导小组，进一步加大医院信息化建设工作领导和组织力度，随着医院新病房大楼的落成，医院规模扩大，业务高速增长，在医院《“十二五”发展规划》、《2013年度工作计划》中将医院信息系统建设作为重要内容进行了专门部署和安排，进一步明确了我院信息化建设工作的总体构架和目标，同年升级更新了医院信息系统，建立了以电子病历为核心的临床信息系统。促进了医院信息化建设规范化、系统化、科学化发展。 二、信息化建设现况及取得的成绩 1、医院信息化建设现况。 医院2013年部署了以电子病历为核心的临床信息系统。该系统基本覆盖了医院信息化管理的各个方面。系统包括HIS系统、医生电子病历系统、护理电子文书系统，LIS系统、PACS系统、合理用药系统、后勤管理系统、护理管理系统、财务管理系统等。随着该系统的实施，提高了医院信息化管理水平。 2、电子病历工作现况。2013年在医院信息系统建设项目领导小组的领导下分步实施以电子病历为核心的医院信息化建设。2013年12月，开始实施医护人员HIS应用软件系统培训，分系统、分科室、分阶段制定了培训和考核计划。先后举办了六期全院性临床医嘱与电子病历培训班，一手抓软件调试、一手抓测试培训，完善基础数据库及软件调试，指导临床医护人员熟悉操作流程，及时解决各类实际问题，由相关部门建立协调机制，针对各科室系统硬件、通信及网络、系统支撑软件及应用服务，以及系统管理维护、系
三级甲等医院评定标准 一、什么是三级甲等医院? 三级甲等医院(简称“三甲医院”)，是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。 中国内地现对医院实行“三级十等”，在三级中设置特等，三级特级医院是专指那些规模特大的医院。等级医院管理将医院分成一、二、三共三个等级。一、二级医院有甲、乙、丙三等;三级中有特、甲、乙、丙四等。级的划分是按病床数来的：一百张以下，也就是乡镇卫生院为一级医院;五百张以上，定为三级，原则上省级及每个市一至两所;五百张以下，一百张以上评为二级。所以，三甲医院和特级医院是医院中等级最高的。 三级医院(病床数在501张以上)是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行 高等教育、科研任务的区域性以上的医院。三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。 三级甲等是按国家《三级综合医院评审标准》获得超过900分者。各项评分比例如下：三级综合医院(1000分)=医院功能与任务(50分)+ 科室设置(30分)+ 人员配备(30 分)+ 医院管理(140分)+ 医疗管理与技术水平(480分)+ 教学、科研管理与水平(105分)+ 思想政治工作与医德医风建设(65分)+ 统计指标(100分),(具体请看第四项《三级综合医院评审标准》) 二、三级甲等医院配备要求? 床位：住院床位总数500张以上。 科室设置：临床——至少设肛肠科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;医技——至少设药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士;各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称;临床营养师不少于2人;工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
三级中医医院评审细则 总体说明： 一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级中医医院。 二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备单项否决的作用。 三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。 第一部分中医药服务功能（650分） 第一章发挥中医药特色优势的措施（40分） 说明： 1.重点专科包括国家级、省级、地市级和医院确定的重点专科。 课件
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第二章队伍建设（90分） 说明： 1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。 2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同） 3.访谈时，由检查评估专家抽取确定被访谈人，每人访谈时间不超过10分钟，在访谈开始前予以说明，到时间即停止访谈。被访谈人不能拿着文件等材料翻看。 4.对医院职能部门负责人进行访谈时，原则上访谈正职，如有特殊情况可访谈副职。 5.护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。 6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。 7.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。 课件
医院感染管理必备知识点（一） 一、何谓医院感染？ 是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 说明： （1）下列情况属于医院感染 ①无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 ②本次感染直接与上次住院有关。 ③在原有感染基础上出现其他部位新的感染(除外脓毒血症迁徙病灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合污染)的感染。 ④新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 ⑤由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 ⑥医务人员在医院工作期间获得的感染。 (2)下列情况不属于医院感染 ①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 ②由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 ③新生儿经胎盘获得(出生后48h内发病)的感染，如单独疱疹、弓形体病、水痘等。 ④患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。这点很重要，希望临床医生关注！ 二、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象，如果仅仅是怀疑，则为疑似医院感染暴发
三、三级综合医院医院感染标准是什么？ 1、医院感染率≤10% 2、一类手术切口感染率≤0.5% 3、常规器械消毒灭菌合格率100% 4、无菌手术切口甲级愈合率≥97% 5、医院感染漏报率≤10% 四、常见的医院感染有哪些？ 答：1、下呼吸道感染2、呼吸机相关性肺炎3、导尿管相关泌尿道感染4、导管相关血流感染5、泌尿道感染6、胃肠道感染7、手术切口感染6、皮肤软组织感染8、上呼吸道感染 五、何谓医院感染患病率？ 医院感染患病率指某一特定时间内住院病例中新旧医院感染病例所占的比例。计算公式为： 医院感染患病率=同期存在的新旧医院感染例（次）数×100% 观察期间实际调查的住院患者人数 六、何谓医院感染的现患率调查？ 医院感染的现患调查指在特定的时间、特定的范围内对住院患者中医院感染病例分布状况、及得出医院感染患病率的调查，也称医院感染横断面调查，要求医院每年进行一次调查。 七、医院感染监测 我院综合性监测主要通过院感信息系统实现：住院医师应每天及时处理院感软件上的医院感染预警提示信息，处理医院感染预警不得超过预警信息提示后24小时。 1、全院综合性监测 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 2、目标性监测 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测。 我院开展的目标性监测有：重症监护病房医院感染监测、呼吸机相关性肺炎监测、导管相关血流感染监测、导管相关泌尿道感染监测、手
《医院分级管理办法》 （1989年11月29日） 一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。 二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。 一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。 二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。 三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。）。 各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。 三级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。 三级乙等医院 医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。 三级丙等医院 医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。按分等标准综合考核检查在749分及以下。三级丙等医院应有切实可行的改进措施。 三级特等医院和三级甲等医院是等级医院中最具权威的医院。
安徽省三级综合医院评审 临床技术标准（2012年版）一、心血管内科（15项） 1、顽固性心力衰竭的诊治 2、复杂心律失常的诊治 3、急性大面积心肌梗塞的处理（静脉溶栓治疗） 4、急性大面积心肌梗塞的处理（PTI） 5、心源性休克的诊治（主动脉气囊反搏） 6、心脏疾病监护（CCU）或血液动力学监测与心功能监测 7、心脏电复律 8、心脏临时和永久性起搏 9、经导管心脏射频消融术 10、心脏电生理检查 11、心血管造影术（冠脉、心室） 12、冠状动脉成形术与支架植入术 13、二尖瓣或肺动脉瓣球囊扩张术 14、先天性心脏病介入治疗 15、心包疾病的诊治 二、呼吸内科（14项） 1、重症肺源性心脑并发症的诊断与处理 2、支气管肺癌的影像学与细胞学诊断
3、急性期中、重度支气管哮喘的治疗 4、间质性肺疾病的诊断与治疗 5、成人呼吸窘迫综合征的诊断与抢救 6、肺血栓栓塞症的诊治（抗凝、溶栓治疗） 7、肺炎的病原学诊断 8、肺功能检测 9、呼吸机的正确使用 10、纤维支气管镜的使用（诊断和治疗） 11、呼吸功能监护（RCU） 12、支气管肺灌洗术 13、胸腔、肺置管引流术 14、经皮肺穿刺活检术 三、内分泌科（13项） 1、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症的诊断与处理 2、代谢综合征的诊断与处理 3、甲状腺功能亢进症浸润性突眼的诊断与治疗 4、糖尿病酮症酸中毒的治疗 5、腺垂体功能减退症的的诊断与处理 6、垂体危象的处理 7、甲状腺功能亢进症的同位素治疗 8、内分泌腺肿瘤的CT等影像学诊断 9、胰岛素释放试验
10、内分泌激素测定：免疫活性胰岛素(IRI)、免疫活性C肽(IRC)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺微粒体抗体(TMAb)、促甲状腺激素(TSH)、甲状旁腺素(PTH)、甲状腺球蛋白(TG）、血皮质醇(PTC)、血浆雌二醇(E2)、生长激素(GH) 11、骨密度测定 12、糖化血红蛋白测定 13、胰岛素泵的使用 四、消化内科（10项） 1、重症炎性肠病诊断治疗 2、急诊内镜（胃镜、纤维结肠镜）检查、止血、取异物 3、逆行胰胆管造影（ERCP）（可配合肝胆外科） 4、肝动脉栓塞术（TAE）（放射科导管造影） 5、经内镜空肠营养管植入术 6、超声导向下肝穿刺术 7、选择性腹腔动脉造影 8、食管静脉曲张套扎或硬化剂治疗 9、食道狭窄扩张术，支架置放术 10、超声内镜或小肠镜或胶囊内镜 五、肾内科（12项） 1、原发性肾小球疾病的诊治 2、肾小管-肾间质性疾病的诊治 3、继发性肾脏病的诊治
第一章坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。 【Ｃ】 2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。 3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。 4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。 5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 3．平均住院日≤12天。 4．保持适宜的床位使用率≤93%。 5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。 1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1．1．2．1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【Ｃ】 1．有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2．急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3．重症医学床位数占医院总床位的2%～5%。 4．医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生部批准的临床重点专科。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。 1．1．4．1