跟骨骨折的诊断与治疗

跟骨骨折诊疗常规
［病史采集］
1.24小时内完成病史采集。

2.内容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。

3.受伤原因多为高处跌下，足跟着地压缩所致，常伴有胸腰椎骨折，勿误诊。

【检查】
1.临床检查：局部肿胀、压痛、功能障碍。

全身的系统检查。

2.X线检查：摄跟骨侧及轴位片。

【诊断】
1.多有高处坠下史，足跟局部肿胀、压痛、活动受限。

2.清晰X线片可以了解骨折情况及跟距关节是否波及。

3.注意并发症的诊断。

［治疗目的】
恢复距下关节的对位关系；恢复Boh1er角；维持正常的足弓高度和负重关系。

［治疗原则】
1.对不波及跟距关节的骨折，若骨折移位不明显，可
行石膏外固定。

2.对波及跟距关节的骨折，以达到解剖复位为目标,
主张功能疗法。

3.跟骨上后关节面严重粉碎骨折，陈旧性骨折并发创伤性关节炎可手术治疗。

严重粉碎骨折很难达到解剖复位。

4.注意并发症的治疗。

［疗效标准】
1.治愈：骨折复位好，疼痛症状消失，行走不受影响。

2.好转：骨折复位好，疼痛仍然存在，行走无大影响。

3.未愈：未达到上述标准者。

［出院标准］
骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

最具挑战性的跟骨骨折治疗，一文帮你搞定！跟骨骨折是最容易导致残疾的下肢骨折之一。

早期并发症，长期的疼痛，创伤后关节炎和再手术非常常见。

这种损伤的治疗很有挑战，最佳治疗方案也存在争议。

微创入路近年来得到很好的普及，对降低并发症和改善预后可能有潜在的益处。

病理解剖和流行病学大部分跟骨骨折由高处坠落和交通伤等高能量暴力引起，为关节内骨折。

尽管各个年龄层都可能患病，但多为工业领域的较年轻患者。

因此人口学上的特点和伤后致残情况，本病的社会经济学效应非常巨大。

有报道伤后3～5年有很高的伤残率。

跟骨骨折患者的总体健康情况比遭遇其他骨折或有严重内科疾病，如器官移植或心梗的患者都要差。

跟骨骨折是一种严重的，改变生活质量的损伤。

典型的跟骨骨折为下肢轴向暴力时，距骨撞进跟骨造成。

而准确的骨折形态则取决于受伤时足的位置、患者的骨量和暴力的大小。

伤后足跟变短、增宽、内翻移位。

几乎所有患者都会有显著的软组织肿胀和损伤。

严重的肿胀、骨折、水泡，甚至骨筋膜室综合征都可能出现。

也常合并腰椎和其他下肢骨折。

距下关节后关节面复位好坏是达到成功治疗，取得良好疗效的挑战因素之一。

在损伤时的关节软骨损伤及继发的关节骨块移位会导致创伤后关节炎。

跟骨骨折的分型和治疗策略很大程度上由距下关节受累范围决定。

关节内骨折01分型和影像学跟骨骨折的影像学评估包括平片和CT。

平片应当包含侧位和足正位，以及 Harris 跟骨轴位。

在侧位片中，Böhler角减小， Gissane角增大，距下关节后关节面塌陷（图1）。

如果后关节面仅有外侧部分塌陷移位，可以看到双边征（侧位片中后关节面的关节线内侧部分均可见）（图2）。

足的正位可以显示骨折向前结节和跟骰关节延伸范围。

轴位片可以展示内翻移位和跟骨结节短缩程度。

对大部分关节内骨折来说，CT能有效的评估关节受累范围和移位程度（图2-图B、图C、图D 及图3- 图A和图B）。

图1：一名38岁男性的侧位片上可见关节内移位，跟骨高度丢失，关节骨块压缩，Böhler 角减小，Gissane角增大。

跟骨骨折一、概述跟骨骨折是常见的多发骨折，占足部骨折的第三位。

跟骨是足部最大骨骼，呈不规则长方形，分前、中、后三部分。

前部窄小，后部宽大，向下移行于跟骨结节，内侧突较大。

跟骨有4个关节面，3个距下关节面和跟骰关节面。

3个距下关节面彼此互成一定角度自后向前排列。

（一）病因跟骨所受暴力不同，引起的骨折类型亦不同。

跟骨的受伤暴力可分为以下几种。

1．撕脱应力足踝部在跖屈位时受暴力的作用，引起肠肌强烈收缩，使跟腱牵拉附着的跟骨牵拉附着的跟骨结节，可产生撕脱骨折。

骨折线常呈横形，骨折片可向上翻转，又称“鸟嘴形骨折”。

2．剪切力患者由高处坠落时，足跟常呈不同程度的内翻或外翻位，使跟骨受到剪切暴力。

足外翻位着地较多见。

3．垂直压缩力当患者由高处坠落，足跟着地时，身体向下的重力与足跟向上的反冲力对足跟形成压缩力，可引起跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或关节面的塌陷骨折。

（二）骨折分型跟骨骨折有多种分类方法，由于未波及距下关节面的骨折其结果常常好于累及到关节者，故Esses-Loprestijian将跟骨骨折分为关节外和关节内骨折。

关节外骨折按解剖部位分为前结节骨折、内侧结节骨折、载距突骨折及体部骨折。

关节内骨折包括舌形骨折和关节压缩骨折。

（三）临床表现伤后的足跟部剧烈疼痛、肿胀，不能负重，随后淤血，可有水泡形成，明显的移位会产生足的外观畸形，足内、外翻运动受限。

严重者表现为足弓塌陷，足跟横径增宽，高度减低。

（四）诊断1.X线检查可确定骨折类型，需拍跟骨正位、侧位、轴位片。

正常跟骨后上部与距骨关节面构成20℃~40℃角（跟骨结节关节角）。

跟骨骨折时此角可减少或消失。

2.CT扫描可以清楚地显示骨折块的多少、移位的大小、翻转的方向以及跟骨外侧壁增宽及外踝撞击的程度。

（五）治疗根据骨折的类型及分类的不同，骨折的治疗方法也不同。

1.非手术治疗适用于无移位或轻度移位骨折。

无移位骨折经彻底X线检查后，弹力绷带加压、石膏托固定，抬高患肢，10~14天拄拐下地活动，4~6周后足跟着地，开始负重。

跟骨骨折跟骨骨折是足部最常见的损伤，多发生于成年人。

【诊断】1．有高处坠落足跟着地垂直压缩或足内外翻暴力或直接外力致伤史。

2．好发于青壮年。

3．足跟肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。

4．X线片检查可明确诊断及分类。

5．高处坠落足跟着地，跟骨严重骨折者，注意有无脊柱压缩骨折。

【症候分类】1．不波及跟距关节面的骨折：结节部纵型骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不波及跟距关节面。

2．波及关节面的骨折：跟骨体部完全塌陷或粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，关节角减小、消失或成为负角，跟骨横径变宽。

【治疗方法】1．整复方法1.1不波及跟距关节面的骨折：麻醉下通过拔伸牵引、侧向扣挤或跟骨夹复位以减少跟骨体向两侧的增宽和结节关节角的变小。

1.2波及跟距关节面的骨折：手法复位同时还可用一根斯氏针在跟骨结节后缘打入，用撬拨复位法，改善跟距关节面。

1.3对有关节面塌陷的跟骨骨折：试行闭合复位，如手法复位失败，则行手术治疗。

2．固定方法石膏固定，固定4-6周，若粉碎性骨折可延长固定至7-8周。

3．药物治疗3.1早期治疗治法：补气活血，消肿止痛例方：桃红四物汤+跌打散瘀胶囊3.2中期治疗治法：接骨续筋，舒筋活络例方：新伤续断汤+化瘀接骨片3.3后期治疗治法：补益肝肾，强壮筋骨例方：六味地黄汤+天龙正骨胶囊4．练功疗法麻醉消退后，鼓励病人活动足趾和一定背伸位的踝关节活动。

双踝骨折从第2周起，可加大踝关节的自主活动范围，并辅以被动活动（只做背伸或跖屈活动，不能旋转及翻转）。

2周后病人可扶拐下地，逐渐负重步行。

4周后解除外固定，在平地上练习步行，扶床头做起蹲活动。

并用海桐皮汤熏洗。

5．其他疗法5.1功能疗法：适用于年龄大的伤者。

伤后即卧床休息抬高伤肢，24小时后主动活动踝关节，3-5天后开始用弹力绷带包扎，1周后扶拐行走，3周后部分负重，6周后完全负重，伤后4个月以后逐渐恢复轻工作。

Injury综述：跟骨骨折的诊断及处理许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。

通常，通过X线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而CT扫描的诊断准确性更高。

在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。

毫无疑问，微创技术、关节镜辅助复位技术和术中三维透视技术将极大提高骨折复位的准确性和术中对软组织的损伤。

基于此，来自西班牙马拉加大学的Enrique Guerado等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的injury上，现将全文翻译如下：在过去的岁月里，得益于数字化X线摄片技术的发展，尤其是CT扫描的出现，已使我们对跟骨骨折的生理病理进程和转归获得了深入的了解。

时至今日，已经开发出了许多骨科内固定材料，但学术界在跟骨骨折的手术（有限开放复位+内固定，ORIF）和非手术治疗的优劣上，仍存在广泛的争议。

随着手术技术的进步和对微创手术理念的理解，跟骨骨折手术治疗的预后已获得了极大的改善，但许多病例中仍无法避免距下关节僵硬的出现。

跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图1）。

跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。

前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。

载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图2和3）。

图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。

a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。

）图2 跟骨内侧面观。

载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。

发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。

拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。

跟骨骨折中医诊疗方案跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于青壮年男性, 常由高处坠下或挤压伤所致。

一、诊断: 中医诊断：骨折病西医诊断：跟骨骨折（一）疾病诊断标准：1.中医诊断依据：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准（1995）》（ZY/T001.9-94）。

（1）有明显外伤史。

（2）好发于青壮年，多有高处坠下致伤。

（3）跟骨肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可成足底扁平，增宽或外翻畸形。

（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。

X线片表现：跟骨侧位及轴位片对了解骨折移位，分型至关重要。

其中侧位片对识别骨折线，关节面塌陷及骨片旋转程度有一定帮助；轴位片能清晰显示距下关节面的载距突解剖形态及内外侧壁骨折移位情况，以及跟骨结节、跟骨体部内外翻移位情况。

（5）常规检查是否有合并症：颅底骨折、脊柱骨折。

2．西医诊断依据：参照《临床诊疗指南——骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。

（1）症状与体征：典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无颅底骨折或脊柱骨折。

（2）辅助检查：正确诊断与分类则有赖于X线，或辅以CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。

（二）骨折分类及证候诊断1．骨折分类（1）不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻转移位，但不触及跟距关节面。

（2）关节面轻度受累的骨折：跟骨体部粉碎性压缩性骨折，结节关节角减少，但骨折线未直接进入关节面。

（3）关节面严重受累的骨折：严重移位的粉碎性骨折，碎骨片挤压关节面，结节关节角减少，消失或成为负角，跟骨横径变宽，甚至将距骨挤压至跟骨之中，形成“摇椅”状。

2. 证候诊断（1）气滞血瘀证：骨折早期，伤后1周-2周。

血离经脉，淤积不散，气血不得宣通；局部瘀肿明显，疼痛较甚。

（2）瘀血凝滞证：骨折中期，伤后2周-4周。

跟骨骨折为跗骨骨折中最多见者，易发生于中年男性。

由于跟骨骨折可严重地破坏跟距关节，引起粘连和僵硬，以及骨刺形成和跟骨畸形愈合等，可遗留患足疼痛和运动功能障碍，故在治疗时除了明确骨折类型外，更须着重功能治疗，即早期活动患足和逐渐承重步行，以达到满意的功能恢复，而不宜过分强调骨折块的解剖复位和坚强的固定。

跟骨为松质骨，血循供应比较丰富，骨不连者甚少见。

病因跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。

多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。

(1)跟骨结节纵行骨折多为高处跌下时，足跟外翻位结节底部着地，结节的内侧隆起部受剪切外力所致。

很少移位，一般不需处理。

(2)跟骨结节水平(鸟嘴形)骨折为跟腱撕脱骨折的一种。

如撕脱骨块小，不致影响跟腱功能。

如骨折片超过结节的1/3，且有旋转及严重倾斜，或向上牵拉严重者，可手术复位，螺丝钉固定。

(3)跟骨载距突骨折为足内翻位时，载距突受到距骨内下方冲击而引起，极少见。

一般移位不多，如有移位可用拇指将其推归原位，用短腿石膏固定4-6周。

(4)跟骨前端骨折较少见。

损伤机制为前足强烈内收加上跖屈。

应拍X线斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折，短腿石膏固定4-6周即可。

(5)接近跟距关节的骨折为跟骨体的骨折，损伤机制亦为高处跌下跟骨着地，或足跟受到从下面向上的反冲击力量而引起。

骨折线为斜行。

X线片正面看，骨折线由内后斜向前外，但不通过跟距关节面。

因跟骨为骨松质，因此轴线位观，跟骨体两侧增宽；侧位像，跟骨体后一半连同跟骨结节向后上移位，使跟骨腹部向足心凸出成摇椅状。

临床表现依典型的外伤史、足跟疼痛及压痛、足跟淤血宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失等，不难作出骨折判断。

X线片主要是标准侧位及轴位片，摄轴位片时X线球管应与足纵轴线呈40°角投照，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角称跟骨结节角正常为20°-40°。

跟骨骨折中医诊疗方案一、诊断（一）、诊断名称中医诊断病名：跟骨骨折；西医诊断病名：跟骨骨折。

（二）、疾病诊断1、中医诊断标准: 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (ZY/T001. 9-94)（1）有明确外伤史。

（2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。

（3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。

（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。

2、西医诊断标准: 参照《临床诊疗指南一骨科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)（1）有明确外伤史。

（2）好发于青壮年，多由高处坠下致伤。

（3）跟部肿胀，疼痛剧烈，压痛和冲击痛敏锐，明显皮下瘀斑，骨折严重者可呈现足底扁平，增宽或外翻畸形。

（4）X线摄片检查可明确骨折诊断及分类。

（三）、疾病分期根据病程，可分为早期、中期、晚期三期。

1、早期:伤后2周内，初期常肿胀严重，可伴有张力性水泡。

2、中期:伤后2 -4周，肿胀逐步消退，骨折断端相对稳定，多需要手术切开复位。

3、晚期:伤后4周以上，需手术治疗。

（四）、证候分型1、气滞血瘀证：患者心烦急躁，唇舌青紫，面色晦暗，肌肤甲错，毛发不荣，病损部位胀满疼痛，或痞块刺痛拒按，痛点固定不移，舌质紫暗和瘀斑，脉细或涩或弦。

2、营血不和证：面色萎黄，头晕心悸，气短乏力，自汗，失眠，病损部位伤口及骨折处久不愈合，疼痛、活动受限，舌淡嫩，脉细弱。

3、肝肾亏虚证：头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。

舌淡红，脉细弱。

二、治疗（一）、非手术治疗手法复位跖屈位石膏外固定，适用于无移位、或轻度移位的跟骨骨折，未波及关节面的全部新鲜闭合骨折。

夹板固定，跟骨两侧各置一棒形纸垫，用小腿两侧弧形夹板作超踝关节固定，前侧用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节上缘，足底放一平足垫。

一般固定6-8周。