文档
医 患 沟 通 记 录
姓名：XXXXXX 职业：务农
性别：男 住址：XXX
年龄：68岁 籍贯：铜梁
婚姻：未婚 民族：汉族
谈话在场人员：XXX医师及患者家人
入院时间：2012年12月03日09时00分
记录时间：2012年12月03日11时40分
告知患者家人：
1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为:肝硬化（失代偿期），目前治疗：积极给予保肝、维持水电解质平衡等对症支持治疗，完善相关辅助检查。向患者家人交待病情，根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：肝硬化（失代偿期）易诱发消化道大出血、肝性脑病、多脏器功能衰竭以及突发心脑血管疾病等及其它难以预料的意外情况发生、出现生命危险。
2、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准；病人及家属如有意可随时到上级医院诊治。患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字：
医师签字：
入 院 记 录
姓名：XXXXXX 职业：农民 文档
性别：男 住址：XXXX
年龄：68岁 病史供述者：家属
婚姻：未婚 可靠程度：较可靠
民族：汉族 入院时间：2012年12月03日09时00分
肝硬化失代偿期的护理
目的 总结78例肝硬化患者的临床护理经验。方法 对肝硬化患者的临床资料、护理措施进行回顾性分析，采取整体护理后对患者病情的影响。结果 78例患者通过积极治疗和精心的护理，治愈、好转64例（82.05%），自动出院5例（6.41%），死亡9例（11.54%）。结论 在目前对肝硬化特别是晚期肝硬化尚无有效内科治疗的情况下，通过恰当合理的护理措施，能减轻患者的痛苦，改善患者的心理、生活状况，提高患者的生活质量，延长患者的生命。
标签： 肝硬化； 并发症； 整体护理
肝硬化是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝损害，以肝细胞广泛性坏死、再生结节和假小叶形成、肝组织弥漫性纤维化为特征的慢性肝病。临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，常累及全身多个系统，晚期常伴有腹水、消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。笔者所在医院2008年1月～2010年3月收治78例晚期肝硬化患者，根据病情实施整体护理，现总结报道如下。
1 临床资料
本组男47例，女31例，年龄28～80岁，平均54岁。其中肝性脑病6例，腹水25例，食管胃底静脉不同程度曲张15例，脾亢、食管胃底静脉曲张8例，消化道出血13例，其中2例为门体分流术和门体分流脾切除术，术后大出血经抢救无效死亡7例，肝性脑病死亡2例，其余通过治疗和饮食护理均治愈出院。
2 护理措施
2.1 一般护理
2.1.1 保证患者身心两方面的休息，一定要有充足的睡眠和休息时间，生活起居要规律，以减轻肝脏负担。
2.1.2 合理调配饮食，予以高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化柔软饮食，饮食新鲜可口，忌食生冷、坚硬、辛辣刺激食物、禁烟酒，以免引起胃底静脉曲张出血；再者根据病情变化应及时作出调整，血氨偏高限制或禁食蛋白质饮食，待病情稳定后再逐渐增加蛋白质摄入量；有腹水者应低盐或无盐饮食。
2.1.3 保持皮肤干净、清洁，因为黄疸可致皮肤痰痒，因患者营养状况差，抵抗力低，血小板少，应做好皮肤护理，可用温热水擦浴或涂止痒剂，防止抓伤皮肤引起出血、感染。久治不愈的慢性肝病患者会产生悲观失望情绪，护理人员应给予安慰，并设法解除病痛。做好口腔护理，以消除肝臭味，增进食欲，减少继发感染的机会。
1 肝硬化失代偿期临床路径
（一）适用对象：
第一诊断为肝硬化失代偿期
（二）诊断依据：
根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》（中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会）、《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南。
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
3.有肝性脑病神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常，有引起肝
2 性脑病的诱因，排除其他引起神经精神症状的原因。
4.有肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张破裂出血。
（三）治疗方案选择：
若患者为肝硬化腹水转肝硬化腹水路径；
若患者为肝硬化肝性脑病转肝硬化肝性脑病路径；
若患者为肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血转肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血路径。
肝硬化并发肝性脑病临床路径
一、肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化并发肝性脑病（ICD-10：K72.903伴K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7↑K77.0*）。
（二）诊断依据。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
3 1.肝硬化病史。
2.有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。
3.有引起肝性脑病的诱因。
4.排除其他引起神经精神症状的原因。
（三）治疗方案的选择。
根据《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年，第十二版）。
肝硬化失代偿期并发症
肝性胸水是肝硬化失代偿期出现的并发症之一，多继发于肝硬化腹水或与腹水并存，患者除有肝硬化失代偿期的症状和体征外，还有胸闷、气促、胸痛、咳嗽、呼吸困难等临床表现，发病率占肝硬化患者的5%~12%。近年来，其发病率有增高趋势。我科从2012年12月至2013年12月共收治肝硬化失代偿期并发大量胸水患者46例，在常规护肝、利尿、补充人血白蛋白或血浆及保持水电解质平衡的基础上，采用中心静脉导管穿刺留置引流治疗肝性胸水，取得了满意的效果。中心静脉导管行胸腔闭式引流治疗肝性胸水患者的临床应用和护理效果。方法：回顾性总结肝硬化失代偿期并发肝性胸水患者，应用单腔中心静脉导管在B超定位下行胸腔闭式引流术，以及术前正确评估指导，术中配合，术后护理。患者因疾病的长期折磨，对治疗方法缺乏了解。穿刺前应与患者详细交谈，向患者讲解该治疗方法的优点及安全性和必要性，告知治疗的目的和操作过程，如何配合，介绍同类治疗成功的患者，以消除患者的顾虑，解除紧张心理，使患者主动配合治疗。并签治疗知情同意书。根据季节，调节室温，注意保暖。病人取反坐位，嘱病人在穿刺过程中不可乱动，避免咳嗽，防止针头刺伤肺组织。穿刺成功后，用透明敷贴妥善固定导管，作好长度标记，紧密连接三通和引流袋。若出现剧烈咳嗽、头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛等，应考虑可能为胸膜过敏反应的现象，应立即停止操作，让患者休息并作对应处理。本组病例未出现上述反应。引流期间严格交接班，加强病房巡视，观察并记录引流的量、颜色、性质，控制引流速度。保持引流通畅，防止导管脱落、扭曲。严格无菌操作，每天更换引流袋，更换穿刺处敷贴。三通可每周更换2次。若病人出汗多，局部有潮湿、疑有污染时应及时更换。引流袋不可高于引流口，防止逆行感染。倾倒引流液和更换引流袋时，应特别注意关闭管道，防止空气进入胸腔。如引流不畅，可让患者变换体位，同时检查导管是否脱落、扭曲、阻塞、折叠[6]，引流过程中如发生管腔阻塞，可挤压管道或用ns冲洗，冲洗压力不宜过大，若患者感觉不适，发现异常应立即停止操作，并注意观察和询问病人的反应，及时处理。加强局部皮肤护理，长期留置者，因该类病人大多有不同程度的皮肤水肿，应注意避免皮肤损伤。引流期间禁止淋浴。每次放液后间歇时，将三通关闭，引流袋放空，固定好于病人身体侧方，方便病人活动。或者放液完毕后关闭三通，拆除引流袋，三通的端口以肝素帽紧密接好，用无菌纱布包裹后，固定于胸壁一侧。卧位时，应避免病人身体压迫三通，引起不适。
