肝硬化病例

肝硬化的病例分析报告

肝硬化的病例分析报告

一般资料

姓名：刘文武 性别：男

年龄：38岁 职业：自由职业者

籍贯：湖北咸丰 民族：土家族

入院日期：2014年4月3日 记录日期：2014年4月3日

婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属

主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。

现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。

患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。

既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。

手术及外伤史：无。

输血史：无。

过敏史：无。

个人史：有吸烟史，有饮酒史，无毒品接触史。

婚孕史：已婚，配偶身健。

家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。

体格检查

体温37℃，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音（—），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。

入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，DBIL24.8u/l，TBIL53.6umol/l，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。

肝硬化腹水病历范文

患者信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：55岁

主诉：腹胀、腹痛、腿部水肿

现病史：

患者李某，男，55岁，因腹胀、腹痛、腿部水肿于某医院就诊。患者既往体健，无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。

入院时间：20XX年XX月XX日

入院诊断：肝硬化腹水

入院病情描述：

患者自感腹部不适、腹胀，伴有腹痛，并出现双下肢水肿，就诊于某医院。门诊体格检查发现患者腹部膨隆，有明显压痛，双下肢有轻度水肿。血常规检查显示白细胞计数正常，血红蛋白水平正常，血小板计数偏低；肝功能检查显示总胆红素升高，ALT和AST轻度升高；肝脏B超显示肝脏表面呈现结节状改变，肝脏回声增强，脾脏体积明显增大。

入院后治疗：

患者经过综合评估后，诊断为肝硬化腹水。入院后立即采取以下治疗措施：

1. 腹水引流：通过腹腔穿刺术或经皮肝穿刺术，将腹水引流出来，缓解腹胀和腹痛症状。

2. 利尿药物治疗：给予利尿药物，如螺内酯、呋塞米等，促进尿液排出，减少体内水分潴留，缓解水肿症状。

3. 食管静脉替代治疗：对于肝功能严重损害的患者，可考虑食管静脉替代治疗，以维持患者的营养状态。

4. 药物治疗：给予保肝药物，如丙酸腺苷、乙酰谷胺酸等，以保护肝细胞，减轻肝脏病变。

5. 密切监测：对患者进行严密监测，包括血常规、肝功能、电解质等指标，及时调整治疗方案。

病程观察：

患者入院后，经过上述治疗，病情逐渐好转。经过3天的治疗，患者腹胀、腹痛明显缓解，双下肢水肿减轻。血常规检查显示白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数均趋于正常。肝功能检查显示总胆红素、ALT和AST水平下降。腹腔穿刺术连续抽出腹水1500ml，腹水液体清亮，无菌培养结果阴性。

出院计划：

经过综合评估，患者病情稳定，症状明显改善，可考虑出院。出院后，建议患者继续服用保肝药物，定期复查肝功能、腹水量等指标，避免过度劳累，保持良好的生活习惯和饮食结构。

随访计划：

出院后，建议患者定期随访，每月复查一次肝功能、腹水量等指标，及时调整治疗方案。如出现腹胀、腹痛、水肿等症状加重，应及时就诊。

肝硬化腹水病例书写范文

# 肝硬化腹水病例。

一、一般信息。

患者姓名：李大爷。

性别：男。

年龄：62岁。

职业：退休工人。

住址：XX市XX区XX街道XX号。

二、主诉。

腹胀、尿少1个月，加重1周。

三、现病史。

李大爷这1个月啊，就开始觉得肚子有点不对劲，像吹气球似的慢慢鼓起来了，而且小便也变得越来越少，就跟那水龙头没拧紧，滴答滴答的，量少得可怜。这1周呢，情况更糟糕了，那肚子鼓得就像个大西瓜，走路都费劲，就像怀里揣着个大铅球，沉甸甸的。李大爷自己也觉得没什么力气，吃啥都不香，感觉就像嘴巴里塞了棉花，没味儿。睡觉也不安稳，翻来覆去的，总觉得肚子胀得难受，像有个调皮的小鬼在肚子里捣乱。

四、既往史。

这李大爷啊，以前就有乙肝病史，都好些年了。年轻的时候也没太当回事儿，总觉得自己身体硬朗着呢。平时呢，还爱喝上两口小酒，一天不喝就觉得浑身不得劲儿。 五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，还算正常，没发烧。

脉搏：85次/分，不快不慢的，但感觉有点弱。

呼吸：20次/分，稍微有点急促，可能是肚子胀得难受影响的。

血压：120/80 mmHg，这个血压还比较稳定。

2. 腹部检查。

视诊：我的天哪，那肚子可大了，就像个小山包似的，肚皮绷得紧紧的，亮亮的，就像被打了蜡一样。

触诊：轻轻一按肚子，就像按在水袋上，软乎乎的，还有波动感呢，李大爷还直喊疼，看来腹水还不少呢。肝脏都摸不太清楚了，脾脏倒是有点肿大，感觉就像个小馒头似的在肚子里。

叩诊：肚子就像个小鼓一样，到处都是浊音，特别是两边，那腹水的声音特别明显。

听诊：肠鸣音倒是还能听到，不过有点弱，就像小虫子在轻轻地哼唧，不像正常的时候那么响亮。

3. 其他检查。

双下肢有点水肿，就像两根大萝卜，一按一个坑，半天都起不来。眼睛也有点黄，就像刚从染缸里捞出来的小黄布一样，看来肝功能可能不太好了。

六、辅助检查。

1. 肝功能检查。

谷丙转氨酶（ALT）：120 U/L，比正常高了不少，这肝脏细胞肯定是有损伤了。 谷草转氨酶（AST）：100 U/L，也不正常，说明肝脏在闹脾气呢。

肝硬化

概念

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。

病因

①病毒性肝炎；②酒精中毒；③胆汁淤积；④循环障碍；⑤毒物或药物；⑥代谢障碍；⑦营养障碍；⑧免疫紊乱；⑨血吸虫病；

我国似病毒性肝炎所致肝硬化为多见。国外以酒精中毒所致者多见。

病理

大体上肝脏变形，早期肿大，晚期缩小，边缘薄而硬。组织学上：正常肝小叶结构消失或破坏，被假小叶取代。根据结节形态，肝硬化可分为小结节性、大结节性及混合性3型。

临床特点

临床上有多系统受累，以肝功能损害及门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发性感染等严重并发症。发病高峰在35-48岁，男女比例为3．6～8：1。

诊断要点

有病毒性肝炎或饮酒等相关病史；有肝功能减退和门脉高压的临床表现；肝质地坚硬有结节感；肝功能试验常有阳性发现；肝活组织检查见假小叶形成。

鉴别诊断

1．与表现为肝大的疾病鉴别 如慢性肝炎、原发性肝癌、肝寄生虫病、累及肝的代谢性疾病及血液病等。 2．与引起腹腔积液及腹胀的疾病鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿等。

3．与肝硬化并发症鉴别

(1)上消化道出血 应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等。医学全.在线.网.站.提供 (2)肝性脑病 应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别。 (3)肝肾综合征 应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。进一步检查

代偿期除病理外各项指标基本无异常。失代偿期时可有以下表现：

1．血常规 代偿期无明显异常，失代偿期可有因脾亢等因素所致血三系改变。 

2．尿常规 代偿期无明显异常，失代偿期可依据是否存在黄疽而变化。

3．肝功能 代偿期正常或轻度异常，医学全.在线提供.失代偿期可出现胆红素增高、肝酶异常、白蛋白降低；凝血酶原时间延长；蛋白电泳中γ-球蛋白增高；血胆固醇降低等等改变。