大病医疗保险的利与弊

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商业保险参与大病医疗保险当因地制宜

作者：郭晓航

来源：《商情》2013年第27期

【摘要】自我国实行“新农合”以来，我国广大群众基本实现了病了有钱治的保障。但是由于新农合的保险额度相对较低，2012年8月底，又提出大病医疗保险作补充，从此，治病有了更高的经济保障，一定程度上缓解了“一人得大病，全家陷困境”的现象，但是，大病医疗保险的运作尚未成熟，各种模式尚处探索阶段。本文将对各种模式进行比较，认为商保参与大病医疗应当因地制宜。

【关键词】商业保险 大病医疗保险 运作模式

2012 年 8 月 30 日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。意见指出，城乡居民大病保险的承办方式，采取向商业保险机构购买大病保险的方式。

此时出台关于城乡居民大病保险的文件，一方面是由于目前国内城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。另一方面，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，使城乡居民人人享有大病保障。公开资料显示，2011 年，全国参加城镇居民基本医疗保险人数为 22116 万人，比上年末增加2588 万人。2011年末城镇基本医疗统筹基金累计结存 4015 亿元，其中，城镇居民基本医疗保险基金累计结存 497 亿元。

本文将通过我国各地现行大病医保模式对比，对我国大病医保的发展模式做一些思考，希望能得出一些有价值的启示。

太仓市人口少，经济综合实力位居全国百强县市前十位；医疗保障体制理顺，实现了城乡统筹和服务均等化。得益于此，其实施的大病医保不仅将医保目录外的自费部分纳入补偿基数，而且补偿额度上不封顶。可以说太仓是经济发达地区进行大病医疗补充保险的模范标兵。

２０１３年第０９期　科技一向导　◇高教论述◇　当前新疆兵团医疗保险制度存在的问题及解决途径探析　张秀芳　（塔里木大学新疆阿拉尔８４３３００）　【摘要】随着我国社会经济的不断发展，医疗保险制度的不断完善，兵团医疗保险制度也随之不断发展进步。做好兵团医疗保险制度的共　走，对促进民族大团结，维护祖国统一和新疆稳定发展有利保障。　【关键词】兵团；医疗保险制度；医疗保险改革　随着我国社会经济的不断发展．兵团医疗保险制度也在不断的完　善和发展。但是。相比我国目前社会主义市场经济的发展水平、国家社　会保障事业的先进水平．以及广大兵团职工对医疗保障的需求来看．　我兵团现行的医疗保险制度还不够完善。本文从新疆兵团医疗保险制　度的现状人手．探析兵团医疗保险制度现存的问题及相应的解决途　径。　１．兵团传统医疗保险制度的现状　公费的弊端　兵团不同于一般的组织．它是公有制高度集中的特殊组织．公费　医疗在这种制度中尤为突出　公费医疗在一定程度上促进了社会经济　的发展和平均医疗水平的提高．但是随着市场经济的发展．这些高福　利的医疗保险制度的弊端也Ｅｔ益显露。这一制度与当今的市场经济体　制、国家整体的医疗保险制度，兵团官兵的医疗需求的矛盾日益加深。　（１）医疗保障水平较低。由于受到医疗经费不足的限制。全面的免　费医疗保障力不足　兵团职工只能享受到最基本的医疗设施服务和药　品。　（２）医疗机构负担重、经费少。目前兵团的免费医疗范围相当广，兵　师机关和事业单位人员医疗消费数额不受限制．甚至出现一人看病全　家吃药的现象，使得医疗单位经济负担过重，入不敷出。这使得医疗单　位提供医疗服务的质量和保障力下降．兵团职工正当医疗的权益受损　（３）医保部门监管力度不够。由于兵团现行的医疗政策措施不完　善．医疗监督部门的监管力度不够．造成医疗机构中普遍存在挂床住　院、冒名住院等情况。医生开具不合理的检查、《药品目录》以外的药　物应用不断增加，这就造成了病人就医过程中自费比例的增高。为了　方便病人就医和买药所设置的医疗保险经办机构与定点医院、定点零　售药店，同样也存在，职责设置不清楚全面，服务协议条款设置不细等　情况，这就造成了医疗保险部门监管困难，违规处罚困难的局面。　（４）医疗资源分配不合理。相对于兵团二、三级医院在人员结构、　医疗设备、服务设施配备方面的优势，一级医院、诊所存在医疗设施简　陋、药品不足、医师水平较低等不足。　（５）医疗机构过度追求经济效益．而忽略医疗本身的社会效应和　公益性。兵团部分医疗机构都存在过度检查、用药的情况。而且在经济　效益的驱使下．一些本不该住院的病人都被诱导人院．导致过度医疗　的情况十分严重　（６）医疗保险覆盖面不广。随着兵团所有制结构的变化．非公有制　经济迅速发展。而医疗保险制度的发展相对落后．非公有制企业员工　甚至没有基本的医疗保险．使得这部分员工缺乏职业安全感　这种情　况一方面不利于非公有制经济的发展．另一方面也不利于兵团劳动力　结构的优化。　２．兵团医疗保险制度的改革措施　兵团医疗保险制度是确保兵团能够更好的担当屯垦戍边的历史　责任，促进民族大团结，维护祖国统一和新疆稳定发展有利保障。贯彻　落实兵团医疗保险制度．深化医疗保险制度改革．建立多层次的有效　作者简介：张秀芳（１９８３　１０一），女，江苏人，就职于塔里木大学人事处。　的医疗保障体系．完善医疗补助制度．鼓励有条件的部门和企业补充　医疗保险．加强医疗监管，控制过度检查和过度用药，保障兵团医疗的　质量，减轻就业负担，是目前我们所面对的挑战。　２．１加强医疗监管．完善医疗服务协议　医疗保险定点医院、定点零售药店可以大大方便就医．节约就医　时间，降低就医成本，但如若管理不好，也会成为兵团医疗安全的隐　患。医疗保险经办机构应事先与它们签订服务协议。服务协议的内容　务必做到完整．且具有法律效力．这不仅对医疗保险基金的运行和监　管具有重要的作用。直接影响医疗保险健康运行。医疗保险监管部门　必须加大监管力度，依法办事，严把药品、器械管，加强对医疗机构的　管理和监督．建立长远的、有效的管理机制。　２．２加强医疗机构的改革力度．支持基层医疗机构　控制医疗费用的关键在于加强医疗机构的改革力度．医疗机构的　行为在很大程度上决定了医疗费用的高低　加强对医疗机构的监督管　理，加大医疗机构的改革力度，严格控制过度检查、过度用药、过度治　疗。对于免费医疗，严查大处方、人情方，杜绝“一人看病全家吃药”的　现象。必须建立严格的、有效的费用制约机制．设立专门的部门和人员　对医疗费用、保险基金、医务人员等进行有效的管理和监督，以此控制　免费医疗部分的医药费的快速增长，减少医疗资源的浪费。支持基层　医疗机构，加大对基层医疗机构的资金投入．培养基层全科医师，改变　大病小病都往三甲医院跑的现象．一方面减轻三甲医院的就诊压力。　另一方面提高基层医疗水准，为基层官兵、群众提供方便、安全、可靠　的医疗照顾．节约医疗资源。　２．３改革医疗保险基金交纳制度　长期以来．国家和单位对兵团职工的医疗费用包揽过多。这使得　职工在医疗上缺乏自我保护意识，而且导致财政和企业不堪重负。兵　团医疗保险应该采取用人单位和职工个人双方共同缴纳保险金的办　法．这样一方面可以解决职工的医疗费用问题．另一方面可以缓解财　政和企业的压力。同样．还可以建立军人基本医疗保险基金．由军队与　军人个人共同缴纳。根据实际情况，建立军队保险机构，设置军人医疗　保险张获　没有工薪收入的学员和义务兵无需缴纳。　３．总结　目前．新疆兵团的医疗保险制度的改革还未彻底．改革力度还不　够大，仍然存在许多困难和问题需要去解决。但是．我们只要顺应国家　医保改革的总趋势．采取有力的措施，采用合适的方法，新疆兵团的医　■　疗保险制度改革就一定会获得成功。　【参考文献】　［１］公天亮，张静亚．兵团社会保障体系面临的形式及发展思路『Ｊ１ｌ新疆农垦经济　２００３（０３）．　［２］王其霞．兵团医行保碹制度改革势在必行ｆＪ１＿兵团党校学报，２ｏｏ１（ｏ４）．　［３］程刚．丘团职工基本医疗保险管理的若干思考［Ｊ］．农垦医学智，２００７（２９）．　［４］秦金瑞关于完善军人疗保险制度的构想叨．长沙民政职业技术学院学报　２０１　１（１８）．

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大病补充医疗保险与基本医疗保险的关系

社会医疗保险主要由基本医疗保险、大额医疗互助和补充医疗保险三部分组成，其中大额医疗互助资金是为了提高职工和退休人员医疗保障水平，减轻个人负担，对基本医疗保险的补充形式，补充医疗保险则是企业为了不降低职工现有的医疗待遇水平，保证医疗保险制度平稳过渡而建立的，是对基本医疗保险和大额医疗互助的补充形式。

什么是大病补充医疗保险？

大病补充医疗保险指参保职工因患病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险规定范围内的医疗费用，在自然年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（暂定36000元）以上，0-15万元的大、重、特病保险。凡参加基本医疗保险的单位和个人都可参加大病补充医疗保险。它是基本医疗保险的重要补充，是指参保人在一个自然年度内（1月1日至12月31日）符合医疗保险报销范围的医疗费用累计超过2.5万元以上至12万元以内的部分由补充保险基金报销90%。大大减轻了患者的经济负担。

大病补充医疗保险与基本医疗保险的关系

大病补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。

在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。基本医疗保险与补充医疗保险不是相互矛盾，而是互为补充，不可替代，其目的都是为了给职工提供医疗保障。

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1、基本医疗保险和大额医疗互助资金是由单位和个人共同缴纳，政府补贴，由区社保中心统一管理，按照统一报销标准使用的。

2、补充医疗保险由参保单位从单位工资总额中按一定比例提取，制定政策自行管理。

日前，记者从省人社厅了解到，人社厅下发《关于明确居民大病保险合规医疗费用范围的通知》，对2015年居民大病保险的“合规费用”进行了明确界定，进一步扩大居民大病保险“合规医疗费用”的范围，更多个人自付医疗费用被纳入报销范围。该通知于2015年7月29日开始实施，有效期至2020年7月28日。

所谓大病保险“合规医疗费用”是指被纳入居民大病报销范围内，实际发生的、合理的医疗费用，合规医疗费用界定范围是一项非常重要的政策，如果放得过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于大病保险资金有限，补偿比例将很低，居民患重大疾病发生的高额医疗费用沉重负担难以解决;如果范围过窄，补偿比例较高，但范围外的医疗费用得不到补偿，居民个人医疗费用负担也难以减轻，可以说“合规医疗费用”范围的界定直接影响参保居民个人负担的多少。

根据通知相关规定，我省居民大病保险合规医疗费用范围包括以下费用：列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》的基本医疗保险药品，住院(含当地规定的门诊慢性病或门诊大病)个人首先自付的药品费用;《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中，大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自付的费用，高值医用材料、医疗服务设施(如床位费等)限价内个人自付的费用等;居民基本医疗保险政策规定范围内(含住院、当地规定的门诊慢性病或门诊大病)，起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人分担费用、最高支付限额以上个人负担费用。

值得注意的是，对转外就医所发生的医疗费用，按规定先由个人支付的部分不纳入大病保险补偿范围。同时，经省人力资源和社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用的具体补偿办法和执行时间，待确定药品品种后另行规定。

据了解，在7月29日之前，我省大病保险合规医疗费用范围使用的是《山东省居民大病保险工作实施方案》(鲁人社发﹝2014﹞48号)中界定的范围，具体包括，符合《山东省基本医疗保险药品目录》规定的药品费用;省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。