我国大病医疗保险现状问题及对策研究

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我国商业保险参与大病保险的发展对策研究

作者：缴琨

来源：《商情》2015年第45期

【摘要】大病保险是关系人民群众生命质量的医疗保障体系，是减轻中国大病患者医疗负担的一项重要安排。商业保险机构参与大病保险的市场化运行模式，能充分发挥商业保险机构的专业特点，更多发挥市场机制作用，既可以为大病患者提供良好的经济支援与保障，又可以成为保险业盈利、发展的新方向。但其运行过程中也存在一定的问题和弊端，本文通过对我国大病保险发展现状和商业保险参与大病保险的必要性进行研究从而为我国发展大病保险体系中的商业参与提出相应的政策建议。

【关键词】大病保险：商业保险：发展对策

一、我国大病保险的发展现状

（一）大病保险的发展现状

大病保险是社保、卫生机构在国家规定的基本医疗保险之外为参保职工和城乡居民在商业保险公司进行投保的补充医疗保险，其险类包括城镇职工、城镇居民和新农合三种大病医疗保险。截至2011年，中国城乡参保人数达12.95亿，人口覆盖率95%。但是，在医疗费用不断上升的情形之下，我国基本医疗保障制度保障水平有限，基本医保还难以解决群众因大病承担的重负，从而影响着普通民众的身体健康和社会稳定。这样，大病保险就成为了减轻大病患者医疗负担的重要制度安排。2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部委共同颁布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，标志着我国开始采用市场化的手段完善城乡居民医疗保障制度。

（二）大病保险发展中存在的问题

1.保单设计不规范、理赔标准不合理

由于缺少对重大疾病发生率的精确测算，尚没有形成自己的重大疾病险费率厘定依据，所以我国目前大部分保险公司的大病保险都是全盘引用国外相关险种及条款。而重大疾病定义混乱，没有一个固定的标准可以衡量也是我国大病保险的一个严重问题。此外，由于我国大部分赔付标准和给付原则采用国外的数据，从而造成大病保险产品赔付标准不符合我国临床医学标准等问题，并由此引发了一系列质疑。

我国重大疾病保险市场有关问题初步分析

随着我国人口老龄化程度的加剧，重大疾病保险市场日益成为关注话题，但该市场存在一些问题，需要初步分析。

首先，重大疾病保险产品与基本医疗保险存在重叠，重大疾病保险产品的赔付范围涵盖了部分基本医疗保险的保障范围，这样不仅浪费了保障金的资源，也给投保者带来了选择上的困扰。在这种情况下，需要进行细分化的设计和定位，合理分解责任范围和赔偿范围，以满足需求。

其次，重大疾病保险市场存在用户认知不足的问题，许多人无法全面了解重大疾病保险的保险条件、保险责任、保险范围和保险期间，甚至存在些人认为重大疾病保险的救助标准是“癌症保险”。为了提高保障效果和提高市场竞争力，重大疾病保险公司应该加大宣传力度，向公众介绍保险产品的内容和特点，树立正确的认知。

第三，重大疾病保险市场还存在着明显的信息不对称问题。由于保险公司掌握着更多客户信息和保险资料，同时保险公司与客户之间又存在着不对等的力量关系，导致重大疾病保险市场存在一定的陷阱和不文明行为。部门需要加大市场监管力度，完善监管机制，维护投保人的合法权益。

第四，重大疾病保险市场的互动性还不够强，对客户的需求反馈机制还不健全。为了更好地与客户沟通、建立更紧密的信任关系，重大疾病保险公司应注重客户需求及维护客户权益，加强与客户的联系，健全客户反馈机制及无歧义的信息披露。

最后，还需要注意的一点是，随着我国经济水平的不断提高和人民的生活水平的大幅度提升，对于重大疾病保险的保障需求不断增加，市场潜力巨大。但是目前市场还未完全开发，保险公司需要加大研究力度，根据市场需求和投保人需求不断改进和调整产品，提高服务质量，扩大市场份额，从而深入挖掘重大疾病保险市场价值。

中国健康保险发展的现状和对策

随着我国经济的快速发展和人民生活水平的提高，人们对健康的关注日益增加。而保险作为社会保障体系的重要组成部分，在保障人们的健康方面也扮演着重要的角色。目前我国健康保险发展仍存在一些问题和挑战，需要进行进一步的完善和改革。本文将就中国健康保险发展的现状和对策进行探讨。

一、中国健康保险发展的现状

1.保障范围不够广泛

目前我国的健康保险主要集中在城市职工和城乡居民基本医疗保险、商业健康保险及大病保险三个方面。其中城市职工基本医疗保险覆盖范围较广，但对于农村居民和城市居民来说，保障范围仍然不够广泛，很多人还无法享受到健康保险的福利。

2.健康保险投保率低

据统计数据显示，我国的健康保险投保率仍然比较低。尤其是农村地区和低收入群体，他们对健康保险的投保意识和能力比较薄弱，这也导致了健康保险的普及率不高。

3.保障水平有待提高

对于已经投保的人群来说，他们所享受到的保障待遇和服务质量还有待提高。在商业健康保险方面，很多保险公司存在拒赔、兑现能力弱等问题，给投保人带来了一定的损失。

二、对策

1.扩大保障覆盖范围

要解决健康保险保障范围不够广泛的问题，需要采取一系列措施来扩大保障覆盖范围。可以加大对农村居民基本医疗保险的扶持力度，推动健康扶贫工程，提高健康保险的普及率。

2.提高健康保险投保率

要提高健康保险投保率，首先要增强公众对健康保险的认知度和认可度，加强宣传教育力度，提高公众对健康保险的理解和支持。政府可以出台相关政策，给予适当的奖励和扶持，鼓励更多的人投保健康保险。

3.提高健康保险的保障水平 为了提高健康保险的保障水平，需要不断完善健康保险制度，加强监管力度，规范保险市场秩序，保护投保人的合法权益。还要加大对商业健康保险的监管，规定保险公司应当切实履行社会责任，提高服务质量，保障投保人的权益。

我国医疗保险现状与对策的分析

摘要：

我国现已逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。如我国的公费医疗、劳保医疗、城镇职工医疗、农村合作医疗。我国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担，以减轻企业负担，避免浪费。尽管一直在摸索和改进，但仍然避免不了政府负担过重、覆盖率低、公平性无保障、基金平衡难的现状。因此要积极完善我国医疗保险制度，规范各有关行为主体的行为，积极完善法律体系及相关制度建设。

【关键词】 医疗现状 医疗保险体系 存在问题 解决方案

一、医疗保险的概念

医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗，建立医疗保险基金；当患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

二、我国医疗保险发展现状

（一）公费医疗改革。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主,国家、单位和个人三方分担医疗费用。此外,公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。公费医疗经费管理改革主要是将原来由公费医疗管理部门统一管理经费改为多种管理形式并存,从全国来看,多数选择由医院管理的办法。

（二）劳保医疗改革。改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担,逐步建立多种形式的医疗保险制度。大病统筹虽然只在企业进行,没有涉及国家机关和事业单位,但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。

（三）现行的医疗保险制度。我国医疗保险制度改革的目标为建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度。