浙江省住院病历质量检查评分表(2010版解读)

入 院 记 录
首次病程录：对病史、体检检查和辅助检查进行全面分析、 首次病程录：对病史、体检检查和辅助检查进行全面分析、 归纳和整理后写出本病例特征，根据病例特点， 归纳和整理后写出本病例特征，根据病例特点，提出初步诊 断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断工进行分析， 断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断工进行分析，对 下一步诊治措施进行分析，提出具体的检查及治疗措施安排， 下一步诊治措施进行分析，提出具体的检查及治疗措施安排， 由执业医师书写与签名。未归纳出病史特点扣2分，无鉴别 由执业医师书写与签名。未归纳出病史特点扣2 诊断与依据扣2 诊断与依据扣2分（单纯外（烧）伤、内折，有病理结果、 单纯外（ 内折，有病理结果、 生理妊娠及同症1年内再次入院者，可免写鉴别诊断） 生理妊娠及同症1年内再次入院者，可免写鉴别诊断）；完 全拷贝入院记录内容的扣5 全拷贝入院记录内容的扣5分；诊疗计划不全或无具体检查 或措施扣1 或措施扣 1 分 ； 非执业医师书写或未在入院后 8 小时内完成 非执业医师书写或未在入院后8 扣10分；打印病历无执业医师签名扣5分。 10分 打印病历无执业医师签名扣5
病 程 记 录
围手术期记录（单列） 术前小结， 围手术期记录（单列）：术前小结，术前讨论记录 重症、疑难） 手术知情同意书（诊断、 （重症、疑难），手术知情同意书（诊断、手术名 手术风险、 元以上材料使用， 称 、 手术风险 、 200元以上材料使用， 改变术式 ） ； 元以上材料使用 改变术式） 手术安全检查记录三方签字。缺手术记录、 手术安全检查记录三方签字。缺手术记录、必要的 术中谈话记录，术后首次录未按时记录或缺、 术中谈话记录，术后首次录未按时记录或缺、无术 后谈话，各扣10分 无手术安全核查记录、 后谈话，各扣10分。无手术安全核查记录、手术风 险评估各扣10分 无麻醉术前、术后访视记录、 险评估各扣10分。无麻醉术前、术后访视记录、麻 醉记录、手术清点记录各扣10分 醉记录、手术清点记录各扣10分，麻醉知情同意书 无患方签名扣10分 无患方签名扣10分。
入 院 记 录
辅助检查： 辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果， 主要检查及其结果，在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称。未记录辅助检查 应当写明该机构名称。 与结果扣0 与结果扣0.5－1分。
入 院 记 录
诊断： 初步诊断病史中有相应依据， 修正、 诊断 ： 初步诊断病史中有相应依据 ， 修正 、 补充诊断签名和时间， 补充诊断签名和时间 ， 同时病程录有诊断 依据。初步诊断缺1项，或不准确、不规范 或不准确、 依据。初步诊断缺1 或排序有缺陷扣1 或排序有缺陷扣1分/项。对诊断待查病例未 列出可能性较大的诊断， 列出可能性较大的诊断，扣2分；修正诊断、 修正诊断、 补充诊断不规范或病程录中无相应记录， 补充诊断不规范或病程录中无相应记录 ， 扣1分/项。
入 院 记 录
既往史：既往一般健康情况，心脑血管、 既往史：既往一般健康情况，心脑血管、肺、 内分泌系统等重要的疾病史。 肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史。缺或 不具体扣0 不具体扣0.5分，食物、药物过敏史缺扣2分， 食物、药物过敏史缺扣2 手术史、外伤史、传染病史、输血史缺1 手术史、外伤史、传染病史、输血史缺1项 扣0.5分。
《浙江省住院病历质量检查评分表》 浙江省住院病历质量检查评分表》 2010版 解读） 2010版（解读）
入 院 记 录
病历首页： 各项目填写完整 、 正确 、 规范 。 有一 病历首页 ： 各项目填写完整、 正确、 规范。 处不符扣0 处不符扣0.5－1分。 一般项目： 姓名、 性别、 年龄、 民族、 婚姻状况、 一般项目 ： 姓名 、 性别 、 年龄 、 民族 、 婚姻状况 、 出生地、 职业、 入院时间、 记录时间、 出生地 、 职业 、 入院时间 、 记录时间 、 病史陈述 者等准确、 规范。 有一项不准确、 者等准确 、 规范 。 有一项不准确 、 不规范或缺扣 0 .5 － 1 分 。 主诉： 要求不超过 20个字 ， 导出第一诊断 。 未写 个字， 主诉 ： 要求不超过20 个字 导出第一诊断。 或不能导出第一诊断扣1 或不能导出第一诊断扣 1分 ，无近况描述扣 0.5分， 时间不准确扣0 时间不准确扣0.5分。
入 院 记 录
签名完成时限： 入院记录应有书写者签名， 签名完成时限 ： 入院记录应有书写者签名 ， 执业医师审核与签名； 入院记录在24小时 执业医师审核与签名 ； 入院记录在 小时 内完成。 内完成 。 非 执业医生书写的以执业医师审 核后签名时间为准。 资质不合要求扣10 分 核后签名时间为准 。 资质不合要求扣 10分 ， 不按时完成扣10分 不按时完成扣10分。
病 程 记 录
上级医师查房： 主治医师查房48 小时未完 上级医师查房 ： 主治医师查房 48小时未完 成扣5 成扣 5 分 ； 冒签扣 5 分 ， 危重患者缺上级医 冒签扣5 师查房记录或请示、 汇报记录， 10 分 师查房记录或请示 、 汇报记录 ， 扣 10分 ； 疑难病患者缺上级医师查房、 疑难病患者缺上级医师查房 、 科室讨论记 录 ， 扣 10分 。 疑难病例讨论记录包括 5 项 10 分 疑难病例讨论记录包括5 内容。 内容。
病 程 记 录
有创诊疗操作记录：操作完成即刻记录， 有创诊疗操作记录 ： 操作完成即刻记录 ， 包括操 作名称、操作时间、操作步骤、 作名称 、 操作时间 、 操作步骤 、 结果有无不良反 应 、 术后注意事项 、 操作医师签名 ， 未按时记录 ， 术后注意事项、操作医师签名，未按时记录， 缺患者知情选择同意书或记录扣10分 缺患者知情选择同意书或记录扣10分/次，内容不 规范扣1 规范扣 1 分 / 项 （ 处 ） ； 操作后医嘱 、 注意事项记 操作后医嘱、 录不全扣1 录不全扣1分，无有关体征记录扣2分。 无有关体征记录扣2
病 程 记 录
会诊记录（单列）：急会诊 10分钟到场， 即刻完 会诊记录（ 单列） 急会诊10分钟到场 分钟到场， 成记录，未按时扣10分 成记录 ， 未按时扣 10分， 病程录会诊意见执行情 况 输血、血制品使用 （ 单列 ） ： 知情同意书 ； 输血 输血 、 血制品使用（单列） 知情同意书； 前检查（急诊手术前留标本） 前检查 （ 急诊手术前留标本 ） ； 当天病程录有记 内容：输血指征、种类、 有无输血反应； 录 ， 内容 ： 输血指征 、 种类 、 量 、 有无输血反应 ； 未按时记录、缺知情同意书或记录， 10分 未按时记录、缺知情同意书或记录，扣10分。
病 程 记 录
知情同意书：自费项目；选择或放弃抢救措施； 知情同意书 ： 自费项目 ； 选择或放弃抢救措施 ； 特殊检查、特殊治疗、 特殊检查 、 特殊治疗 、 手术等的告知书中要有医 疗替代方案； 放化疗 、 大剂量 （ 甲基强的松龙 疗替代方案 ； 放化疗、 大剂量（ ≥ 500mg/天 ） 或疗程 >5 天的激素治疗 、 72h 病情 500mg/ 天 或疗程> 天的激素治疗、 72h 等知情告知书缺1 次扣10 分 等知情告知书缺 1 次扣 10分 ； 病危者无病危通知 书扣10分 无患方签名的视作缺失；自动出院、 书扣 10分，无患方签名的视作缺失 ； 自动出院 、 选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分 选择或放弃抢救措施无患方签名的各扣10分。
入 院 记 录
家族史： 父母、 兄弟、 姐妹健康状况， 家族史 ： 父母 、 兄弟 、 姐妹健康状况 ， 有 无与患者类似疾病， 无与患者类似疾病 ， 有无家庭遗传倾向的 疾病不规范扣0 疾病不规范扣0.5分/项，缺扣1分。 缺扣1
入 院 记 录
体格检查：项目填写完整、准确、规范， 体格检查 ： 项目填写完整 、 准确 、 规范 ， 与该病 症鉴别诊断有关的体检项目完整， 症鉴别诊断有关的体检项目完整 ， 专科检查情况 完整、准确、规范。头颈、 完整 、 准确 、 规范 。 头颈 、 胸 、 腹 、 四肢及神经 系统未查扣2 系统未查扣2分/处，缺项扣0.5分/处，生命体重缺 缺项扣0 扣 1 分 / 处 ； 体表 、 腹部肿块 、 扩大心界 、 肿大肝 体表、 腹部肿块、 扩大心界、 脾应有图示，缺扣0 脾应有图示，缺扣0.5分；肿瘤或诊断需鉴别者未 记录相关区域淋巴结， 记录相关区域淋巴结，扣2分；专科检查不全、不 专科检查不全、 准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1 准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣1－2分/处。
病 程 记 录
日常病程记录：针对性观察采取措施， 日常病程记录 ： 针对性观察采取措施 ， 检查记录 处理措施效果观察，重要医嘱更改理由， 处理措施效果观察 ， 重要医嘱更改理由 ， 记录重 要事项告知，抢救记录包括：记录时间、 要事项告知 ， 抢救记录包括 ： 记录时间 、 抢救时 间 、 病情变化 、 抢救措施 、 抢救人员与职称 、 与 病情变化、抢救措施、抢救人员与职称、 医嘱一致，出院前上级医师同意记录， 医嘱一致 ， 出院前上级医师同意记录 ， 手术难度 大、多科、新开展手术无讨论记录超扣5分。缺抢 多科、新开展手术无讨论记录超扣5 救记录一次或不及时，超扣10分并可累计 救记录一次或不及时，超扣10分并可累计。 分并可累计。

入 院 记 录
主要症状与伴随症状的相互关系，缺扣0 主要症状与伴随症状的相互关系 ，缺扣 0.5 分 / 项 ； 院内 、 外的详细诊治情况 ， 患者提 院内、外的详细诊治情况， 供的药名、 诊断、 供的药名 、 诊断 、 手术名称加引号以示区 别，；发病以来的情况缺扣0.5分/项；现病 发病以来的情况缺扣0 史与主诉不相符扣2 史与主诉不相符扣2分，完全拷贝首次病程 录内容， 录内容，扣5分。
住院期间辅助检查
住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。 住院 小时以上要有血、尿常规化验结果。 小时以上要有血 输血前应有9项检查报告单或化验结果记录。 输血前应有 项检查报告单或化验结果记录。 项检查报告单或化验结果记录 手术前完成常规检查9项 血常规、尿常规、血型、 手术前完成常规检查 项 （ 血常规 、 尿常规 、 血型 、 肝 功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等， 功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等， 小型（微创） 专科手术等可视病情而定） 小型（微创）、专科手术等可视病情而定）。 化验单黏贴整齐，无遗漏。 化验单黏贴整齐，无遗漏。 各辅助检查单不规范扣1 各辅助检查单不规范扣 1 分 / 项 （ 处 ） ； 有医嘱的一 般检查缺1 次报告单且病程录中无说明， 般检查缺 1 次报告单且病程录中无说明 ， 扣 2 分 / 次 ； 对 诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、 诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检 病理等） 病理等）缺1次报告单扣5分。 次报告单扣5