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调研表_基层医疗机构

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医疗机构行风问卷调查表

医疗机构行风问卷调查表

-----医院行风问卷调查表
一、您的身份是：
1、门诊患者□
2、住院患者□
电话号码：
二、您就医的科室名称是：
三、您就医的时间是：年月日
四、您对我院医德医风的总体评价是：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
五、您对我院的服务态度是：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
六、您对我院医护人员倾听并诊疗及详细说明您的病情是否满意：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
七、因为就医，您是否向该院医务人员送过钱物或贵重物品：
1、没有□
2、主动送过，已接受□
3、主动送过，没有收□
4、暗示索要后送过□
5、暗示索要后有没送□
八、您对医务人员廉洁行医、拒收红包等抵制不正之风工作是否满意：
1、满意□
2、基本满意□
3、不满意□
九、您认为该院存在问题较多的有哪些（可多选）：
1、不合理收费□
2、过度检查□
3、过度用药□
4、过度治疗□
5、其他（请自填）
十、您有什么意见和建议：（可另附纸）。

医疗机构使用管理医疗器械情况调研表

医疗机构使用管理医疗器械情况调研表
酒泉市医疗机构医疗器械使用管理情况调研表
填报单位：填报时间： 年 月 日
调查机构名称：
法定代表人
机构地址
负责人
主管器械科室：
联系电话
机构所属地区级别
市□ 县□乡镇□其他□
医医疗器械管理
主管
器械
科室
人员
情况
科室人员总数
其中验收人员
学 历 构 成
硕（博）士
大（本）专科
大专以下
专业（学科）
专业（学科）
专业（学科）
产品名称□ 注册号□ 规格型号□ 合格证明□ 供货企业名称□生产企业名称□ 生产批号（编号或生产日期）□ 到货日期□
有效期□ 说明书□ 包装标识□ 3C认证证明□ 条形码□ 保修担保卡□ 验收结论□ 经办人□
4、设备仪器现场安装验收记录是否完善
产品名称□ 注册号□ 规格型号□ 合格证明□ 供货企业名称□ 说明书□ 生产批号（序列号）□ 到货日期□ 保修担保卡□安装调试□ 使用操作培训□ 验收结论□ 各方验收人员□
2、植入或介入器械是否有详细的使用记录
科室名称□ 患者姓名□ 性别□ 年龄□ 住院号□ 床位号□
手术时间□ 手术者□ 产品名称□ 注册号□ 规格型号□
产品序号□ 生产批号□ 植入前标识有效期□ 产品有效期□ 商检报告□ 生产企业名称□ 供货企业名称□ 产品数量□
购货日期□ 灭菌批号□ 供需双方经办人签字□
注射泵□ 输液泵□ 婴儿培养箱□
2、是否转手再用器械
（如“是”在□内打钩）
X射线计算机断层摄影设备（CT）□ 治疗X射线机□
双C臂血管机□ 乳腺摄影机□ 床旁摄影机□ 麻醉机□
呼吸机□ 微波治疗仪□ 超声诊断设备□医用直线加速器□

医疗机构安全问题调查与纠正记录表

医疗机构安全问题调查与纠正记录表

医疗机构安全问题调查与纠正记录表一、基本信息
- 医疗机构名称：_____________________
- 调查日期：_____________________
- 调查人员：_____________________
二、安全问题记录
_（继续添加行以记录更多问题）_
三、问题分析及纠正措施
_（继续添加行以记录更多纠正措施）_
四、问题纠正结果及跟踪
_（继续添加行以记录更多纠正结果及跟踪情况）_ 五、备注
-
______________________________________________________ -
______________________________________________________
六、调查人员签名：
- 调查人员1：___________ 日期：___________
- 调查人员2：___________ 日期：___________
------
此文档用于记录医疗机构的安全问题，通过调查发现问题，进行问题分析并提出纠正措施，跟踪问题解决情况，确保医疗机构的安全运行。

所有的问题及纠正措施均应详细记录，以便于进行日后的复查与质量改进。

医疗信息系统项目需求调研记录表

医疗信息系统项目需求调研记录表

医疗信息系统项目需求调研记录表背景为了满足医疗行业日益增长的需求以及改善患者护理的质量和效率，我们计划开发一个医疗信息系统。

为了确保项目的成功实施，我们进行了一系列需求调研。

调研目的1. 了解医疗机构目前的信息系统使用情况。

2. 确定医疗机构对新的信息系统的需求和期望。

3. 收集医生、护士和患者对信息系统的意见和建议。

调研方法1. 采访医疗机构的管理人员，了解他们对现有信息系统的满意度以及面临的挑战。

2. 组织小组讨论会，邀请医生和护士们交流他们对信息系统的期望和需求。

3. 发放问卷给患者，了解他们对信息系统的看法和建议。

调研结果根据对医疗机构的调研，我们总结了以下需求和意见：1. 管理人员普遍对现有信息系统的使用感到不满意，存在以下问题：- 界面设计复杂，操作繁琐。

- 功能不够全面，无法满足医疗机构的特殊需求。

- 故障率较高，容易出现系统崩溃的情况。

2. 医生和护士们希望新的信息系统具备以下特点：- 界面简洁、直观，操作便捷。

- 拥有完善的电子病历管理功能，能够方便地查看和更新患者的病历信息。

- 支持与其他医疗设备的无缝连接，以提高诊断和治疗的效率。

3. 患者们对信息系统的期望主要集中在以下几个方面：- 能够方便地预约和取消预约。

- 提供在线健康咨询服务，以方便患者随时获取医生的建议和指导。

- 提供个人健康档案的管理功能，患者可以随时查看和更新自己的健康信息。

结论根据需求调研的结果，我们将开发一个界面简洁、功能全面的医疗信息系统，旨在提升医疗机构的工作效率和患者护理的质量。

此外，我们将充分考虑医生、护士和患者的需求和建议，以确保系统的易用性和用户满意度。

该调研结果将作为项目开发的基础，为项目团队提供明确的方向和需求，希望能够成功实现一个优秀的医疗信息系统。

以上是医疗信息系统项目需求调研记录表的内容。

---。

基层医疗服务机构信息化调研表

基层医疗服务机构信息化调研表

管理
和上报方式
入
请打√
软件及设备需求 已有设备与软件情况
对下述设备与软件需求情况
尿液分析仪
业务新需求
硬件
血球分析仪 半自动生化仪
彩超 DR
Mini HIS
软件
社区卫生系统
其他软件 基层医疗卫生服务机构与其他系统的接口需求：
□ 妇幼保健系统 □ 新农合系统 □ 医保系统 □ 其他公共卫生系统＿＿＿＿＿＿＿
数
网络及设备情况
宽带 专网 电脑数量
网络及 信息系统
信息系统情况
就诊卡系统
社区医疗信息系 统
健康档案 管理系统
医保/ 新农合系统
自动化办公
带宽：
M（兆）
是否接入卫生专网
无线（4G）： 有 □ 无 □ 有 □ 虚拟专网VPN□ 无 □
是否建设
常用功能
上线时间
直报系统
其他系统
健康档案 健康档案数据采集 □ 纸质档案，人工录入； □ 有信息系统，需人工录入； □ 信息系统自动录
基层医疗卫生服务机构信息化及医疗设备调研表
医档
基本情况
健康体检保健业务 量
支持就诊卡 类型
慢病管理的种类
全科医生人数
详细情况
联系人/电话
管辖人口数
日门诊量
建档人数
建档率
妇女保健业务量
儿童保健业务 量
是否开展了双向转诊，转诊单 格式及管理模式
家庭责任医师 团队数
全科医生已签 约人数/家庭
相关接口需求描述：
对信息化在基层医疗服务业务中应用还有那些期待？

各医疗机构调研表

各医疗机构调研表
□没有作用
□其他
4.4分中心对于基层医疗机构医院感染管理模式（县级覆盖管理乡镇卫生院和社区卫生服务中心、乡镇和社区覆盖管理村卫生室和社区卫生服务站，并将落实情况纳入各地卫生行政部门考核内容）的看法和建议：
（可附页）
调表人：联系方式:
的%
□其他，占总量的_%
1.3未被污染的玻璃输液瓶和玻璃小药瓶产生和处理情况
1.3.1您所在医院2016年未被污染的
公斤
玻璃输液瓶和玻璃小药瓶产生总量约为
1.3.2上述玻璃输液瓶和玻璃小药瓶的处理方式
□按医疗废物处理，占总量的―%
□按生活垃圾处理，占总量的_%
□有输液瓶、药瓶专门收购单位，占总织
口有
口无
4.2县级院感质控组织对基层医疗机构是否开展监督和指导工作
□开展，每年常规开展
□年频次/年
□开展，只在有行政任务时开展
□成立后没有开展过工作
□其他
4.3您认为县级院感质控组织对于改善基层医疗机构医院感染管理工作水平有作用吗
□有，成效显著
□有，效果不明显
口无法衡量
□有
□无
3.2若无，诊疗器械清洗消毒灭菌交由何单位处置
口附近医院的消毒供应中心处理
□社会化消毒供应中心
□科室自行清洗消毒灭菌
□其他
3.3若交由其他医院或社会化消毒供应中心处理，2016年用于处理的费用
713O
3.4分中心对基层医疗机构消毒供应工作的建议：
（可附页）
3.你所在的县级院感质控组织医院感染管理改进工作开展情况
医疗机构调研表
（此表由参与调查的医疗机构填写）
1废物产生和处理情况
1.1化学性废物产生和处理情况
1.1.I您所在医院2016年化学性废物产生总量约为

医疗机构医疗器械使用情况调研问卷

医疗机构医疗器械使用情况调研问卷医疗机构医疗器械使用情况调查表注:本调查表根据《医疗器械监督管理条例》(国务院令第650号)和《医疗器械使用质量监督管理办法》(国家医药管理局局长令第18号)的指导原则，按照采购、验收、储存、使用、维修(如有)和监督管理的主线设计每个问题都可以通过单选项、多选项来选择，并单独添加。

回复邮件地址:wenjuan@声明:此问卷信息仅用于了解医疗机构医疗器械的使用情况。

浙江省医疗器械检验所作为本次调查的承办单位，只希望获得真实的信息和实际情况，并承诺对调查对象和信息保密出于保密原因，医疗机构也可以匿名填写表格。

基本信息:医疗机构级别:医疗机构名称:第一部分:公共部分Q1。

贵组织是否对医疗设备的购买实施统一管理？( )a。

isb。

不，具体情况是Q2。

贵单位医疗设备采购的归口部门是设备部？()A。

是B。

不，特别是。

Q3。

贵单位医疗器械的采购是以政府招标的形式进行的吗？()a .是b .否，具体是4 q 4。

贵组织是否知道医疗器械制造商应该拥有医疗器械生产许可证、产品注册证书或带有的备案证书？()A。

是编号C。

应该有其他Q5。

贵组织是否保存所购买医疗设备的相关原始数据？()A。

是编号C。

只保存三类医疗器械Q6的相关原始数据。

贵公司接受购买的医疗设备吗？()A。

是的，它被部门检查和接受。

未经验收，直接入库或使用。

其他Q7。

贵公司有记录进货检验吗？()a .是b .否c .仅记录8用于检查三种类型的医疗器械。

在使用医疗器械之前，贵组织是否有质量检查系统()A。

是的，检验依据的是英国编号9 Q9。

贵组织是否为医疗设备的购买、使用和管理建立了信息系统？()A。

是的，内容涉及编号C。

Q10的构造。

XXXX正在考虑中。

从2月1日起，国家将实施《医疗器械使用质量监督管理办法》。

贵单位是否有医疗设备的使用监督管理制度()A是的，包括b否c不清楚Q11。

本管理办法颁布后，监管部门可加强对医疗器械使用质量的监督管理对于的情况，贵组织的计划是什么？根据本办法的要求，完善贵单位医疗器械使用管理制度b .不清楚如何管理C。

新农村医疗满意度调查表

新农村医疗满意度调查表
转诊（）
科室：入院诊断：患者住院方式
自愿（）1、就医方便程度满意（）、基本满意（）、不满意（）
2、医务人员接诊时是否询问患者身份是（）否（）
3、医务人员服务态度护士满意（）、基本满意（）、不满意（）
医生满意（）、基本满意（）、不满意（）
4、您在治疗过程中使用的药品是否为新农合目录内药品是（）否（）
5、在诊疗过程中使用贵重药品、大型检查项目及一次性耗材之前是否征得您本人同意并签订核定表. 是（）否（）
6、您是否能按时收到每日费用清单是（）否（）
7您对医生的诊疗及进行辅助检查是否理解（）不理解（）8、您在就医过程中是否遇到过下列情况：
乱收费（）医务人员开与疾病无关药品（）重复检查（）
9、您在本院住院补偿的起付线合补偿比例分别是多少？
10、您在就医过程中还有哪些方面不满意，有什么建议？。

基层医疗机构信息化调研表

基层医疗机构信息化调研表
一、基层医疗机构基本信息
1.填表人信息
姓名：所在部门：
电子邮件：联系电话：
2.基本信息
二、信息化现状
1.信息化现状
（1）现有信息系统，建立电子健康档案份；高血压档案份；糖尿病档案份；老年人档案份，儿保档案份；
孕产妇建卡份。

（2）现有信息系统建设情况
2.硬件设备基本情况
3.医院终端设备应用情况
4.IT基础设施
5.医联体/医共体业务开展情况
三、信息化需求
1.信息化方面的问题和需求
备注：（1）红色斜体字为填写示例。

（2）纸张不够时可自行添加。

（3）填表过程有哪些问题。

医疗机构使用管理医疗器械情况调研表

无□有□
设备使用使用检修制度
无□有□
不合格品管理制度
有□无□
植入或介入器械使用后质量跟踪制度（使用）
无□有□
医疗器械不良事件监测报告制度
有□无□
一次性使用无菌医疗器械用后销毁制度
质量管理文件、档案、记录管理制度．
否□是□
医疗器械采购与储存
一、采购
执行情况及说明
1、在首次供应商资质审核记录中供方资质证明是否齐全
1、本医疗机构正在使用的植入或介入器械
骨科内固定器材：（外科植入性关节假体□金属接骨、矫形钉□金属直型、异型接骨板□金属矫形用棒□髓内针、骨钉□脊柱内固定器材□）人工心脏瓣膜□人工晶体□血管内导管□支架□心脏起博器□
2、植入或介入器械是否有详细的使用记录
科室名称□患者姓名□性别□年龄□住院号□床位号□手术时间□手术者□产品名称□规格型号□注册号□产品序号□生产批号□植入前标识有效期□产品有效期□商检报告产品数量□生产企业名称□供货企业名称□□
患者姓名□手术时间□科室名称□产品名称□注册号□生产批号□商检报告□产品有效期□植入数量□生产企业名称□购货日期□供货企业名称□手术者签字□
2、是否转手再用器械（如“是”在□内打钩）
X射线计算机断层摄影设备（CT射线机□）□治疗X双C麻醉机□臂血管机□乳腺摄影机□床旁摄影机□呼吸机□微波治疗仪□医用直线加速器□超声诊断设备□心电监护仪□人工心肺机□人工肾□心电图机□
3、转手再用器械是否有：注册证□；合格证明○转手时再检测报告△
X射线计算机断层摄影设备（CT）□○△治疗X射线机□○△
医质量管理制度
是否制定了医疗机构或管理科室对医疗器械的管理制度
医疗机构□管理科室□
制度内容的规定及设置是否符合质量管理和法规的要求（确保职责明确、使用安全、产品可追溯）情况说明
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医嘱信息录入（医嘱条数） 医嘱信息执行（医嘱条数） 健康档案每天建档数（份 病 人 病 历档案 每天 建 档 数 （份数） 慢病随访次数（人次数） 其他各模块每天录入记录条 住院、出院人数 床位数量 合计
基层医疗机构业务量统计表
序） 门诊处方（张数） 门诊检验、检查的申请单张 数 门诊收费（笔数）
基准业务量
说明 每年平均门诊量总和 每年平均开具的处方张数总 和 每年平均开具的申请单张数 总和 每年平均开具的发票（收 据）张数总和 平均每天在院人数开具的医 嘱条数，医嘱按执行次数统 计，如长期医嘱则按天数乘 以执行次数 按年度统计 按年度统计 按年度统计，包含随访记录 每年度平均出入院人数总和 每年度床位占用数量平均数