基层医疗机构基本情况调查表(乡村)

附件2
4、请各市州根据县区填报材料汇总后，将各县区填报表原件、电子版，汇总表纸质盖章、主管领导签字后并电子版报省卫生厅。

统计时间截至2010年12月31日。

格内数字为零的填“0”，不得空格。

1、“填报单位”为各市州卫生局。

3521117填表人：裴兰芳（ ） 市、州社区卫生服务中心、乡镇卫生院人员结构基本情况汇总表
填表说明：
联系电话： 填表时间：3、“含军转/复员人员数”为本机构内所有在编人员中部队转业或复原军人总数。

2、 “机构名称” 为“***县乡镇卫生院”和“***县社区卫生服务中心”，需分别注明本县区乡镇卫生院、社区卫生服务中心个数
5、填报截止时间：2011年8月3日，联系电话：0431-********，卫生厅信箱：jlswstrsc@。

附件3
2014年全省乡镇卫生院基本情况调查表-1
商丘市 市（县）卫生计生委（卫生局）填表日期：2015年 3 月 16 日（盖章）
注：1、乡镇卫生院基本情况调查表1-3，填写的县（市、区）、乡镇卫生院顺序务必要完全一致；
2、乡镇卫生院性质包括中心卫生院、一般卫生院和乡镇撤并后仍暂时保留独立建制的卫生院填三类，其中中心卫生院填1，一般卫生院填2，乡镇撤并后仍暂时
保留独立建制的卫生院填3，不重复填报；
3、所有数据统计年度为2014年，数据截止到2014年12月31日；
4、其他卫生技术人员指临床医生、护理人员以外的卫生技术人员，包括影像、麻醉、药学等。

5、编号7“行政工勤人员”和编号8“卫技人员总数”不重复计算，如若卫技人员兼做行政管理工作，在卫生技术人员中计算，行政工勤人员中不再统计；
6、逻辑关系：编号8=9+10+11+12=13+14+15+16+17=18+19+23+25。

填表人： 联系电话： 审核人：。

附件2基层医疗卫生机构调查问卷机构名称（盖章）填表日期：年月日填表人职务联系方式一、基本情况1．机构类型（可多选）□乡镇卫生院□社区卫生服务中心（站）□其他____2．辖区服务常住人口数人3．核定床位数（包括家庭病床）张实际床位数（包括家庭病床）张4．机构核定编制数人二、医疗机构收入情况三、机构人员情况1．医院工作人员总数人其中:卫生技术人员数人，行政管理人员数人2．医师总数：编制人数人，实际人数人3．药学人员总数:编制人数人，实际职工数人其中:副主任药师以上人数人，主管药师数人，药师数人，药士数人1四、基本药物制度实施情况2017年本院配备药品___个，包括化药和生物制品___个，中成药___个；其中，国家基本药物___个，包括化药和生物制品___个，中成药___个；药品使用总金额___万元，化药和生物制品___万元，中成药___万元；其中，国家基本药物药品使用总金额___万元，化药和生物制品___万元，中成药___万元；五、短缺药品情况1．院内是否建立短缺药品管理制度：□是□否2．院内短缺药品的管理部门是：3．院内短缺药品管理部门的职责（可以多选）：□制定短缺药品管理制度与工作流程□收集与确认短缺信息□分析与评估短缺信息□上报□内部通报短缺药品信息□遴选替代药品□其他4．院内是否制定短缺药品的识别标准、规范或程序：□是（如果是，请提供相关材料）□否5．短缺药品信息收集的内容包括（可以多选）：□通用名□剂型、规格□价格□药品流通企业名称□药品生产企业（或进口代理商）名称□短缺原因和预计短缺时间□短缺影响的相关临床科室□该药品目前剩余库存、有效期□其他6．发生药品短缺时的处理方法为：7．短缺药品信息上报方式：，上报周期：28．医院是否制定短缺药品替代策略：□是（如果是，请提供相关材料）□否9．是否建立院内短缺药品监测预警制度：□是（如果是，请提供相关材料）□否六、药房管理1．门诊日均处方量张2．药库中一般管理的药品的库存量一般维持在保证医院天用量3．医院药品采购周期为：天4．药品采购付款周期:□货到付款□下月付款□3月后付款□半年后付款□其他5．药品采购方式(金额比例)：a．省级集中采购（包括招标、谈判、定点生产药品）% b．直接挂网采购（包括挂网采购和医疗机构备案采购药品）%6．药品采购部门:□药库□医院采购中心7．药品出入库有无采用条形码技术：□有□无8．药品采购是否实行网上采购：□是□否9．药品配送渠道□自行选择□企业选择□其他10．药品采购后多久配送到位？配送到位情况？□1天内□2天内□1周内□15天内□15天外311．回款方法□直接回款□上一级医疗机构汇总回款□市县级卫生计生部门统一回款□省级统一回款□其他12．2017年药品采购额元，耗材采购额元，门诊人次，平均日门诊人次、处方数个、处方平均费用元、静脉用药处方占比%。

尊敬的诊所负责人/工作人员：您好！为了解我国乡下诊所的现状，以便更好地推动农村医疗卫生事业的发展，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 诊所名称：（请填写）2. 诊所所在地：（请填写）3. 诊所负责人姓名：（请填写）4. 诊所成立时间：（请填写）5. 诊所性质（公立/私立）：（请填写）二、诊所设施及设备6. 诊所占地面积：（请填写平方米）7. 诊室内是否设有候诊区？（是/否）8. 诊室内是否设有治疗室？（是/否）9. 诊室内是否设有观察室？（是/否）10. 诊所内是否设有药房？（是/否）11. 诊所内是否配备以下设备？（请选择）（1）X光机：（是/否）（2）B超机：（是/否）（3）心电图机：（是/否）（4）血常规分析仪：（是/否）（5）其他：（请填写）三、诊疗服务12. 诊所开展以下诊疗项目：（请选择）（1）常见病、多发病诊疗：（是/否）（2）慢性病管理：（是/否）（3）孕产妇保健：（是/否）（4）儿童保健：（是/否）（5）传染病防治：（是/否）（6）其他：（请填写）13. 诊所内是否有专业医生？（是/否）14. 诊所内医生数量：（请填写）15. 诊所内是否有护士？（是/否）16. 诊所内护士数量：（请填写）17. 诊所是否提供上门服务？（是/否）四、药品供应及价格18. 诊所药品来源：（请选择）（1）国家统一采购：（是/否）（2）自行采购：（是/否）（3）其他：（请填写）19. 诊所药品价格与市场价格相比：（请选择）（1）略低：（是/否）（2）相当：（是/否）（3）略高：（是/否）（4）其他：（请填写）五、经营管理20. 诊所年度收入：（请填写）21. 诊所年度支出：（请填写）22. 诊所是否参加医保？（是/否）23. 诊所是否与其他医疗机构合作？（是/否）24. 诊所是否参与公共卫生服务项目？（是/否）六、建议与期望25. 您认为目前诊所存在哪些问题？（请填写）26. 您对诊所的发展有何建议？（请填写）27. 您对农村医疗卫生事业的发展有何期望？（请填写）感谢您参与本次问卷调查！祝您工作顺利，身体健康！[注：本问卷为匿名调查，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

基层医疗机构基本情况调查表亲爱的基层医务工作者：夏日炎热，辛苦了！为了研究基层医务人员的工作情况，特设计以下问卷，感谢您的大力支持和帮助！本问卷有单选题、多选题、填空题三种形式，在题前都用括号加以说明，请您注意作答。

单选题、多选题在题后括号内打√，填空题请实事求是回答。

让我们以不同的方式，为改善人民群众的身心健康贡献自己的力量。

做一个小标记吧，随便打上写什么，区别一下，这是不同的人填的：（）1、（填空题）您工作机构的具体名称是：省市（县）镇（区）。

2、（单选题）您工作的基层医疗机构属于：A.乡镇卫生院（）B.社区卫生服务中心（）C.企事单位医疗中心（）D.村卫生室（）E.其他（）3、（单选题）您所工作的基层医疗机构的性质为：A.政府主办（）B.民间主办（包括私人）（）4、（填空题）您工作单位有（）名医务人员。

其中：全科医生（）名，专科医生（）名，药剂师（）名，护士（）名，管理人员（）名。

5、（单选题）您的学历是：A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）6、（单选题）您的性别是：男性（）女性（）7、（单选题）您的年龄为：A. 18岁-25岁（）B. 25岁-35岁（）C. 35岁-45岁（）D. 45岁-55岁（）E. 55岁-65岁（）F. 65岁以上（）8、您所在医疗机构收入主要来自：A．政府拨款（） B. 药品销售（）C. 开辟新的服务项目（）D. 其他（）9、（填空题）您的收入情况：平均月收入（）元，年收入为（）万元。

10、（单选题）您的社会保障：失业保险：有（）没有（）基本养老保险：有（）没有（）基本医疗保险：有（）没有（）工伤保险：有（）没有（）生育保险：有（）没有（）住房公积金：有（）没有（）11、（填空题）每个星期您的平均工作时间为：（）天，具体为（）小时。

12、（单选题）您对自己工作的满意度为：A．非常满意（） B.满意（） C. 基本满意（）D. 不满意（）E.不好说（）13、（单选题）治好患者后，您的心情是：A.很有成就感（）B.激动、高兴（）C.一般（）D.没感觉（）14、（多选题）您认为影响年轻人到基层工作的因素主要是：A.理想信念（）B.发展空间（）C.生活条件（）D.文化娱乐（）E.收入水平（）F.社会保障（）G.家人态度（）H.交通便利性（）15、（单选题）您认为最影响年轻人到基层工作的因素是：A.缺乏奉献精神B.发展空间（）C.收入水平（）16、（多选题）您认为要吸引大学生到基层工作，政府应该采取那些措施？A. 提高工资（）B. 补偿学费（）C. 给予一定安家补助（）D. 加强理想信念教育（）E. 如果是在公有制医疗机构工作，工作一定年限，有向上一级医院调动机会（）17、你所在的单位性别比例：（）A、男性多B、女性多18、你所在单位工作人员主要学历（）（在下面括号内排序，多的为序号1）A．无正规学历（）B．中专学历（）C．大专学历（）D．本科学历（）E．硕士研究生（） F . 博士研究生（）最后，再次谢谢您的配合！祝您以及您家人幸福快乐！。

农村医疗情况问卷调查表第一篇：农村医疗情况问卷调查表附件：调查问卷农村医疗情况问卷调查表您好，近些年，随着中国经济的不断健康高速发展，人民生活水平的提高，为了更好的了解当前农村医疗情况，为国家建设新型农村合作医疗体制政策提供更好的反馈意见。

我们特别组织了这次调查，希望能够得到你们的支持与合作，本问卷不对外公开，请如实填写，衷心谢谢您的合作！1、性别（）A.男B.女2、问您的学历是（）A.文盲B.小学C.初中D.高中E.大中专F.大学以上3、请问您的年龄是（）A.18岁以下B.18—40岁C.40—60岁D.60岁以上4、您家庭年收入大约是（）A.0—1500元B.1501—3000元C.3001—6000元D.6001—12000元E.12001元以上5、如果您生病了，您会选择什么地方去看病？（）A.个体医B.村医C.卫生院D.县医院E.市级医院6、投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（）。

A、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别C、减轻了经济负担，但是效果不是很显著D、明显减轻经济负担7、您对国家建设新型农村合作医疗体制的政策满意程度？（）A.十分满意B.比较满意C.一般D.不满意8、您认为政府对医疗体制改革方面的宣传引导力度如何？（）A.很好B.比较好C.一般D.差9、您自愿参加农村医疗保险了吗？（）A.已经参加B.未参加C.正在办理过程中10、您清楚合作医疗的报销制度吗（）。

A.很清楚B.知道C.知道报销一说，不知道怎么实现D.不知道11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）。

A.太麻烦，难以顺利完成所有程序。

B.有点复杂，但是可以接受。

C.很简单，非常方便。

D.不知道（再次谢谢您的合作！）第二篇：农村医疗情况问卷调查表修改第一页农村医疗情况调查问卷苏发鹏西安电子科技大学2013年10月02日第三篇：农村垃圾问卷调查表农村垃圾问卷调查表1.你的家庭所在地是（）A.农村B.城市2.你的性别（）A.男B.女3.你的教育程度（）A.从未接受过教育B.小学C.初中D.高中及其以上4.你觉得农村的主要生活垃圾是（）A.废菜叶B.塑料袋，农药瓶，废电池C.其他的生活垃圾5.你对农村垃圾的关心程度（）A.极为关心B.关心程度一般C.漠不关心6.你所了解的农村是否存在严重的垃圾问题（）A.十分严重B.较为严重C.无垃圾问题D.不知道7.你知道的最为普遍的垃圾处理方法是（）A.直接掩埋B.焚烧C.随意丢弃D.打包集中处理8.你觉得垃圾对环境的影响有哪些（）注：多选A.造成白色污染B.土壤污染C.产生臭味D.影响美观E.没影响F.不了解9.你知道塑料袋及一次性餐具很难分解，会对环境造成污染吗（）A.知道B.知道一些C.不知道，没去想过10.你认为有必要在集中处建一个农村垃圾中转站（）A.有必要B.有一定必要性C.完全没必要11.如果你周围有集中垃圾中转站，你愿意都将垃圾投入其中吗（）A.愿意B.基本愿意C.看别人怎么做D.费事，还是按照自己以前的处理方式12.你一般是否会将垃圾分类（）A.是B.否13.你周围是否有垃圾处理站（）A.有B.没有C.不知道14.当地政府对生活垃圾的关心程度（）A.极为关心B.关心程度一般C.漠不关心D.不了解简答题你觉得目前对农村垃圾处理的困难在哪?第四篇：针对国务院实施的农村医疗体制改革政府机关问卷调查表（定稿）针对国务院实施的农村医疗体制改革政府机关问卷调查表您好，为了了解农村医疗体制改革的实施情况以为此制度做出合理性建议，特做此次调查，希望得到您的配合。

基层医疗机构基本情况调查报告随着社会经济发展和人口老龄化趋势加剧，基层医疗机构的工作面临着越来越多的挑战，特别是在医务人员不足、设备不足、科技不足、服务质量不高等方面存在较大问题。

为了更好地了解基层医疗机构现状，本文采取问卷调查的方式，并根据调查结果得出相关结论和建议。

一、调查方法1. 调查对象：对全国不同地区的10个社区医疗中心进行调查，涵盖了东、中、西三个地域。

2. 调查时间：调查时间为2019年7月至9月，共计3个月。

3. 调查内容：采取在线问卷的方式，主要涉及以下几个方面：- 基层医疗机构医务人员的数量、医生和护士的比例、员工培训情况、工作时间等；- 基层医疗机构的设备情况，如：设备数量、品牌、维护状况等；- 基层医疗机构的服务质量，如：患者满意度、就医时间、医疗费用等。

二、调查结果1. 医务人员情况：在10个社区医疗中心中，医务人员总数为745人，其中医生占45%，护士占55%。

这与各地医疗机构的情况相似。

员工培训方面，只有3个医疗中心开展了培训，培训内容主要包括职业技能和沟通技巧。

医务人员工作时间方面，根据医疗机构的管理规定，大部分医疗中心医师工作时间为8小时/天，且按照国家法规进行排班。

2. 设备情况：在10个社区医疗中心中，医疗设备总数为1003台，平均每个医疗中心设备数量约为100台。

其中，75%的设备品牌来自国外，且大多数设备已经达到使用年限。

设备维护方面，只有4个医疗中心有专门的维护人员，而其他医疗中心则采用外包服务来进行设备维护。

3. 服务质量情况：调查结果显示，患者满意度平均为70%，其中最高的为85%，最低的为50%。

就医时间方面，平均等候时间为30分钟。

在医疗费用方面，根据医生的工作经验和职称不同，患者的就医费用也有所不同。

大多数医师推崇以公立机构的医疗保险来支付费用，这样可以保证患者的个人财务状况以及保险资金的合理使用。

三、建议1. 加强医务人员培训基层医疗机构需要加强对医务人员的培训，不仅可以提高医务人员技能水平，也可以提高医务人员质量和就医水平。