生育保险就医申请表

广州市职工生育保险就医确认申请表（请正反双面打印）参保人姓名XXX个人电脑号XXXXXX男职工未就业男职工未就业配偶配偶姓名身份证号码（不属未就业配偶（不属未就业配偶的无的无需填写）需填写）单位社保号XXXXXX单位经办人XXX经办人XXXXXXXXXX 联系电话计生服务证XXXXXX预产期xx 年 xx 月办理时孕周XX周编号xx 日申请选定医院产检选定XXXXXXXXX 分娩选定XXXXXXXXX医院医院人流 ( 引产 )人流（引产）□门诊□住院选定医院就医异地计生异地医院选定医院地址单位 /个人意见同意申报，本单位 / 个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/ 个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位 /个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位 / 个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX本人签名：温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx 年xx 月xx 日填报须知1. 符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/ 个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。

2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的 , 在“单位 / 个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：．．．．．．．本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。

备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。

此栏由医保经办机构填写核验方式（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）确认回执编号办理人办理时间符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件结婚证□系统核验□核验原件男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺经办部门盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。

2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。

3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。

4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。

5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。

6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。

二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。

2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。

3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。

4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。

5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。

a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。

b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。

c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。

三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。

2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。

3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。

四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。

2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。

3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。

4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。

5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。

五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。

申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。

同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。

如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。

广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由选定异地医院填写异地医院等级□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章异地医院联系电话填写时间以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人2注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。

2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。

3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）；2四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。

此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。

深圳市生育保险医疗费用申请表HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】深圳市生育保险医疗费用申请表1、参保人未就业配偶一栏仅需报销未就业配偶生育医疗费用填写；2、出院或手术结束日期费用日期按以下规则填写：报销产前检查及分娩费用的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有分娩的填写分娩出院日期、只报销产前检查费用但有中期引产的填写引产手术出院日期，报销计划生育手术项目的填写出院日期或手术结束日期；3、如需报销不同情形项目的费用，分别填写本申请表并分别准备申请材料（产前检查可与分娩／引产术同时申报）；4、委托申请的，还需填写“委托办理”栏井提供代办人身份证明，验原件复印件；5、填表人对所填内容的真实性、准确性负责。

※报销所需申请材料详见该申请表背页；报销所需申请材料（一）报销参保人本人生育医疗费用所需资料：1.参保人本人社会保障卡或身份证（验原件，收复印件）；2.《深圳市生育保险医疗费用申请表》（收原件）；3.加盖医院公章的原始收费收据（收原件）；4.加盖医院公章的医疗费用明细清单（验原件，收复印件）；5.加盖医院公章的疾病诊断证明书/出院小结（验原件，收复印件）（注：报销住院费用时需提供出院小结）；6.参保人本人银行账户：（1）已办理金融社保卡的，不需要再提供银行账户复印件，报销费用将直接支付入其金融社保卡绑定的银行账户里；（2）未办理金融社保卡的，需提供本市“中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、招商银行”的银行卡或银行存折复印件。

7. 婴儿出生医学证明/死亡证明（验原件，收复印件）（注：分娩的提供）；8.计划生育证明（验原件，收复印件）（注：产前检查及分娩的提供）：（1）需提供“深圳市计划生育证明”；（2）参保单位外派的非深户籍参保人无法提供“深圳市计划生育证明”的，可提供长期居住地或户籍所在地计生部门出具的“计划生育证明”，同时需提供参保单位出具的“单位外派证明”；（3）已取消计划生育证明的城市需提供计生部门开具的证明该次生育为符合计划生育政策内生育的证明。