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最新人卫第八版《诊断学》实验诊断学-止血与血栓

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人卫第八版《诊断学》实验诊断学止血与血栓

人卫第八版《诊断学》实验诊断学止血与血栓
• 2nd critical component of hemostasis • Produced in the BM through phases • 2-4µm, Younger plts larger than older ones. • No nucleus, cytoplasm light blue, red-purple granules. • Very sensitive cells, respond to minimal stimulation. Stronger
人卫第八版《诊断学》实验 诊断学止血与血栓
止血与血栓检测
EXAMINATION OF HEMOSTASIS & THROMBOSIS
山东大学医学院 诊断学研究所 钟 宁 黄涛
CONCEPT
1.Principle of Hemostasis
2.Classification of Bleeding Disorders
增多等
2. AT-III：A 增高：急性出血期，口服抗凝药物 减低：先天或获得性AT-III缺乏，DIC, 血栓性疾病等
（五）纤溶系统的检测
1. D二聚体（D-Dimer）
1） D-二聚体是纤维蛋白单体经 活化因子XIII交联后，再经纤溶 酶水解所产生的一种特异性降解 产物，是一个特异性的纤溶过程 标记物。 2）D-二聚体是深静脉血栓(DVT) ，肺栓塞(PE)，弥漫性血管内凝 血(DIC)的关键指标。
实验室检查
（一）血管壁的检测 CRT，BT （二）血小板的检测 PLT （三）凝血因子的检测 CT,APTT,PT （四）抗凝物质的检测 TT，AT-III （五）纤溶系统的检测 3P, D-dimer
（一）血管壁的检测
1.毛细血管抵抗力试验（CRT）：又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验 Capillary fragility(resistance) test, CFT/CRT 【原理】给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。 【临床意义】 1) 血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜。 2) 血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；原发性血小 板增多症。 3) von Willebrand disease,vWD。 4) Vitamin C 缺乏症、败血症等。

诊断学血栓与止血检测

诊断学血栓与止血检测

4．血块收缩功能
血小板
纤维蛋白网
血凝块
血栓收缩蛋白
收缩
血清被挤出 血块缩小加固
5．血小板促凝活性
PF3提供凝血因子催化表面
血小板止血功能（小结）
① 维持血管壁旳完整性，毛细血管旳通透性 ② 粘附、汇集在血管破损处，形成白色血栓 ③ 释放活性物质，增进血小板汇集，增强
血管收缩 ④ 增进凝血过程 ⑤ 血块收缩，形成稳固血栓
易出血
[方 法]
血压计袖带
(收缩压+舒张压)÷2
上臂加压8min
在前臂直径5cm 圆圈内计数出血点
[参照值]
男性0-5个
女性0-10个
[意 义]
本试验观察血管壁、血小板旳综合止血作用
1.异常提醒：毛细血管脆性、通透性 2.常见于：① 血管壁构造与功能异常
(HHT、 过敏性紫癜)
② 血小板质（GT）与量(ITP)异常
正常血管壁抗血栓形成能力
血管内皮细胞合成 前列环素(PGI2) 扩张血管、克制plt功能 纤溶酶原激活物(PA)
激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调整素(thrombomodulin TM)
参加蛋白C系统旳抗凝作用 肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性
创伤、炎症 中毒、缺氧
管壁抗凝作用 病理性血栓形成
第二阶段：凝血酶形成（共同途径）
第三阶段：纤维蛋白形成
目前公认旳凝血因子共14个，按罗马字命名旳有12个， 还有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)
大多数由肝脏产生，其中II、 VII 、IX、X合成依赖 于Vitk，称Vitk依赖因子
正常情况下，全部因子都处于无活性状态
正常凝血过程（瀑布学说）
97.7%±16.7% ； 102.4%±30.9%； 103%±17.3%； 103%±19%。

实验诊断学--血栓与止血检测42页PPT

实验诊断学--血栓与止血检测42页PPT
实验诊断学--血栓与止血检测
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
42
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

实验诊断学：血栓与止血检测

实验诊断学：血栓与止血检测

(依K因子：因子Ⅱ 、Ⅶ 、Ⅸ 、Ⅹ ）
三.抗凝系统：
细胞抗凝作用 体液抗凝作用： ❖ AT-Ⅲ ：体内最主要的生理抗凝活性物质。 ❖ 蛋白C和蛋白S系统。
四.纤溶系统
第三章 血栓与止血检测
第二节 血栓与止血检测
❖ 机体的止血与凝血过程牵涉到多个系统的多个 环节，因此相关的检测项目也及其复杂。
[参考值]31～43s ，超过正常对照10s以上即为异常
第三章 血栓与止血检测
[临床意义]
① APTT延长：APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验。 主要用于发现轻型的血友病。可检出因子Ⅷ：C水平低于
25%甲型血友病。 结果延长也见于因子Ⅸ（血友病乙）、 Ⅺ和Ⅻ缺乏症； 当共同途径的凝血酶原、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时
第三章 血栓与止血检测
一.血管壁检测
2.毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束 臂试验，CRT)
[原理] 在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力”、增加
血管负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点数量的方法。 主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。
[参考值] 5CM 8min 成年男性低于5个出血点； 儿童和成年女性低于10个出血点。
1.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P试验） [原理]纤维蛋白原在凝血酶作用下释放出A肽和B 肽后转变成纤维蛋白单体（FM)， FM具有自行 聚合呈肉眼可见的纤维絮状或胶冻状的特性。如 发生继发纤溶时，存在纤维蛋白降解产物FbDP， 可与FM形成可溶性复合物，而硫酸鱼精蛋白具 有解离析出FM的能力，FM自行聚合形成肉眼可 见的纤维状物，称为3P试验阳性。
第三章 血栓与止血检测
[临床意义]
a.病理性CRT阳性见于： 毛细血管壁有缺陷的疾病：如遗传性出血性毛细血

实验诊断学PPT诊断血栓与止血课件

实验诊断学PPT诊断血栓与止血课件

III Ca2+
筛查试验
1.活化部分凝血活酶时间（APTT） 参考范围：31-43S。测定值＞正常对照10S为异常。 意义：APTT反映内源凝血系统凝血因子Ⅺ、Ⅻ、Ⅸ、
Ⅷ。共同途径Ⅱ、Ⅰ、Ⅴ、Ⅹ的水平。
1.延长：主要见于轻型血友病、VWD、血中抗凝物， 尤其Ⅷ、 Ⅸ、 Ⅺ；
2.缩短：见于DIC高凝期、血栓前状态或血栓性疾 病。
TAT是血栓前状态十分重要的检测指标，DIC 前期即升高，所以TAT可作为DIC及DIC前期诊断指 标，其特异性和敏感性80%-90%。
1）TAT含量增高代表FⅩа增高和凝血活性亢进， 见于血栓前状态和血栓性疾病。
2）典型DICTAT明显增高，抗凝治疗有效后，TAT 下降。急性心梗患者溶栓治疗后TAT水平仍高于 6μg/L，则又再次心梗可能。
2.血浆Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性测定：
参考范围：
F Ⅱ :C：97.7%±16.7%；F Ⅴ :C：102.4%±30.9%
F Ⅶ :C：103%±17.3%；F Ⅹ :C：103%±19% 意义： 1）增高：主要见于血栓前状态和血栓性疾病，如静脉血栓
、肺栓塞等。
2）减低：低见肝病变、VitK缺乏、DIC和口服抗凝剂，
TM是内皮表面的跨膜糖蛋白，是血管内皮细胞损伤的 一种标志物。TM增高，见于心肌梗死、动脉粥样硬化、 糖尿病SLE、DIC、TTP等。
目前认为：TM:Ag检测是了解血管内皮细胞损伤的最好 指标。
3.血浆6-酮-前列腺素F1α测定（了解内容）

血浆6-酮-前列腺素F1α是血管内皮细胞的抗
凝指标之一。
血小板结构
膜：血小板膜糖蛋白： GPIIb/IIIa（血小板无力症）和GPIb/IX（巨血小板综合

诊断学-血栓与止血基础最新

诊断学-血栓与止血基础最新
vWF —— 内皮、血小板
（一） 内源凝血途径（intrinsic pathway）
内 源 Ⅻ 凝 血 系 统
固、液
Ⅻa Ⅺ Ⅸ Ⅹ Ⅺa Ⅸa
FⅦa +TF
Ⅷ a -phospholipid-Ⅸa-Ca2+ Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PF3 Thrombin
Prothrombin Fibrinogen
纤溶酶原和纤溶酶
裂解纤维蛋白原和纤维蛋白，分解凝血因子
纤溶酶原激活物
组织纤溶酶原激活物（t-PA）： 体内最强烈的纤溶酶原激
活物
尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）
纤溶抑制物
纤维蛋白降解机制
Thr mbosis
（二）接触系统因子
FⅪ、FⅫ、PK（激肽释放酶）、HMWK（高分
子激肽原）：
共同特征：
① 可被液相物质（Ⅱa）或固相物质（体外 带负电荷）激活。 ② 活化后的因子能接触激活其他因子。 ③ 可参与纤溶和补体系统的活化。
④ 缺乏：无出血，而有血栓形成及纤溶活性
下降的趋势。 合成部位：肝脏
2.中膜（media）：弹性蛋白、平滑肌和基底膜
参 与 血 管 的 舒 缩
支 持 血 管 诱 导 Plt 粘 附
① 弹性蛋白
①弹 性 蛋 白
Elastic fibres
② 平滑肌细胞
smooth muscle cells
③基底膜
basal lamina
中膜 大血管的中膜（media）是较厚的一层。
血液抗凝系统
纤维蛋白溶解（纤溶）系统的作用：
溶解体内或体外的凝血块。纤溶酶原被激活，成为纤溶酶， 纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解成多种肽链碎片。

诊断学-出血、血栓与止血检测

诊断学-出血、血栓与止血检测
第三章 出血、血栓与 止血检测
诊断学-出血、血栓与止血检测
第一节 止血、凝血和 纤溶机制
诊断学-出血、血栓与止血检测
诊断学-出血、血栓与止血检测
一 血管壁的作用
血管损伤后，血管的止血机制表现为 1 血管收缩
（1）作用 血流变慢或受阻、血小板粘附
、聚集 （2）机制
①神经反射 ②血管活性物质 内皮素、血管紧张素
2 参考值 φ5cm ，新出血点 男 ＜ 5个 女＜ 10个
诊断学-出血、血栓与止血检测
3 临床意义 阳性见于 （1）血管 结构和功能缺陷
遗传性出血性毛细血管扩张症 过敏性紫癜 维生素C缺乏症
（2）血小板 量和质异常
血小板减少性紫癜（原发、继发） 血小板增多症 血小板功能异常（遗传、获得）
（3）血管性血友病（vWD）
①GPⅠb-Ⅸ VWF介导粘附于胶原纤维
Fg介
激活的GPⅡb/Ⅲa 导
血小板聚集(第一相，可逆)
②红细胞、血小板释放活性物质（ADP、ATP、5—HT） 血小板聚集加速（白色血栓）（第二相，不可逆）
③内外源性凝血启动，进一步加速血小板聚集，血小板收缩蛋白 使纤维蛋白收缩，血栓坚固，止血完善。
诊断学-出血、血栓与止血检测
u—PA
1
纤溶酶原ⅩⅡa Ⅱa
K
纤溶酶
纤维蛋白原
纤维蛋白降解产物（FDP）
2 抗纤溶 PAI－1
α2－AP
(一)
t—PA
(一)
纤溶酶
诊断学-出血、血栓与止血检测
第二节 血管壁检测
诊断学-出血、血栓与止血检测
一 毛细血管抵抗力实验（CRT） 或毛细血管脆性、束臂试验
1 原理 静脉血流受阻，毛细血管破裂，产生新出血 点 ，是了解血管壁的通透性及脆性的实验 （血管的结构、功能、血小板的质量、VWF）

诊断学 血栓与止血检查

诊断学 血栓与止血检查
（P-selectin test) 5.血小板促凝活性测定
（piatelet procoagulant activity test PPAT) 6.血浆血栓烷B2测定
（thromboxane B2 test TX B2T)
1.血小板计数( platelet count, PC )
➢正常参考值 ( 100~300 )×109/L
封住伤口 止血完成
释放多种因子
激活凝血 系统
血凝块 (红色血栓)
凝血机 理 内源性凝血途径
外源性凝血途径
ⅩⅡ Ⅺ Ⅸ 血小板
胶原等带负电荷表面
组织损伤释放组织因子（Ⅲ因子）
ⅩⅡa
激肽释放酶 激肽释放酶原
蛋白质部分 Ⅶ Ca2＋
磷脂部分
Ⅶ
凝血酶 Ⅸa
Ⅺa 高分子量激肽原
Ⅹa
Ⅸa-Ca2+-Ⅷ
Ⅶ－Ca2+－蛋白质部分 磷脂部分
第三节 血小板数量和功能
二、诊断试验 1. 血小板相关免疫球蛋白测定
( platelet associated PAIg ) 2.血小板粘附功能
（platelet adhesiveness test PAdT) 3. 血小板聚集功能
（platelet aggregation test PAgT) 4. 血小板P-选择素测定
第三章 血栓与止血检查
一、止血机理 (Hemostatic mechanism) 二、凝血机理 (Coagulation mechanism) 三、纤维蛋白溶解机理 (Fibrinogenolysis) 四、出血性/血栓性疾病实验诊断、临床意义
（Laboratory diagnosis and Clinical significance）

诊断学止血与血栓性疾病的检查

诊断学止血与血栓性疾病的检查
❖ 【参考值】 ❖ 16～18s, 比正常对照延长3s以上为异常。
诊断学止血与血栓性疾病的检查
Compan第y 3L4页ogo
【临床意义】
❖1. 凝血酶时间延长见于血中抗凝血酶-Ⅲ（ATⅢ)活性显著增高或血中有肝素和类肝素物质存在 。
❖2. 纤溶活性增加。DIC纤溶亢进期、低（无）纤 维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症时，亦均可 有TT结果延长。
Compan第y 2L3页ogo
四、血块收缩试验（CRT）
❖ 血块收缩试验（clot retraction test , CRT）方法原理 ❖ 静脉血静置于37摄多度水浴箱中, 在不一样时间内分别观
察血块收缩情况。
❖ 在血小板收缩蛋白作用下, ❖ 使血块中纤维蛋白网眼缩小, 血 ❖ 清析出。本试验即在一定条件下 ❖ 观察这一过程, 是反应血小板功 ❖ 能筛选试验。
Ⅰ纤 Ⅱ凝 Ⅲ活素 Ⅳ钙 Ⅴ易 Ⅹ加速 Ⅷ Ⅸ Ⅺ 甲乙丙 Ⅻ接触 XIIIⅦ 稳定
内源: Ⅻ Ⅺ进酒（Ⅸ）吧（Ⅷ) 10 5 2 1（ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ ）
外源: 3（Ⅲ）7 （Ⅶ） 10 5 2 1 （ ⅩⅤⅡⅠ ）
凝血因子
Compan第y 1L1页ogo
诊断学止血与血栓性疾病的检查
Compan第y 1L2页ogo
❖ (2)血小板数量降低，使血块收缩作用减弱，当血小板数小 于50x10^9/L时，血块收缩显著减退，如原发性血小板降 低性紫癜等。
❖ (3低(无)纤维蛋白原血症等。
❖ (4)红细胞增多症时，因为血块内红细胞多，体积大，影响
血块收缩。 诊断学止血与血栓性疾病的检查
第25页
五、凝血时间(CT)
❖ 凝血时间(clotting time, CT)是指血液离开血管, 在体外发 生凝固时间。
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2.体液抗凝 1) AT-III: AT-III/Heprin →IIa，IXa，Xa，XIa，XIIa 2) PC, PS：APC-IIa →Va,VIIIa 3) TFPI (tissue factor pathway inhibitor): TFPI+Va+VIIa+III
Anti Coagulation
Intrinsic 12,11,9,8 (aPTT-)
Extrinsic-7 (PT)
Common Path (TT) FX FXa
Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin
（四）Anti-coagulation system
1.细胞抗凝 单核-巨噬细胞系统吞噬、清除血液中的促凝物及凝血因 子。
• 2nd critical component of hemostasis • Produced in the BM through phases • 2-4µm, Younger plts larger than older ones. • No nucleus, cytoplasm light blue, red-purple granules. • Very sensitive cells, respond to minimal stimulation. Stronger
2.活化部分凝血活酶时间测定
(Activated Partial thromboplastin Time, APTT)
【原理】受检血浆中加入APTT试剂和Ca2＋后，观察凝固时间。 【参考值】32～43秒，较正常对照值延长10秒以上为异常。 【临床意义】同凝血时间（Clotting Time）测定。
（五）纤溶、抗纤溶系统作用： 纤溶激活物：FXIIa，IIa，t-PA、u-PA 抗纤溶：PAI, a2-AP
纤溶激活抑制物 纤溶激活物
止血与凝血性疾病的分类
按发病原理：
– 血管因素 – 血小板数量和质量异常 – 凝血因子异常 – 纤溶蛋白溶解亢进 – 病理性循环抗凝物质增多 –复合性因素
3.血浆凝血酶原时间测定（Prothrombin Time , PT）
【原理】受检血浆中加入Ca2＋和组织因子，观察凝固时间。 【参考值】11～13秒，较正常对照值延长3秒以上为异常。 【临床意义】 1）PT延长见于：①先天性凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏； ②后天性缺乏，如严重肝病、DIC、VitK缺乏等。 2）PT缩短见于：DIC早期、心肌梗死等。
实验室检查
（一）血管壁的检测 CRT，BT （二）血小板的检测 PLT （三）凝血因子的检测 CT,APTT,PT （四）抗凝物质的检测 TT，AT-III （五）纤溶系统的检测 3P, D-dimer
（一）血管壁的检测
1.毛细血管抵抗力试验（CRT）：又称毛细血管抵抗力试验或束臂试验 Capillary fragility(resistance) test, CFT/CRT 【原理】给毛细血管一定的压力，观察其完整性及脆性。 【临床意义】 1) 血管壁结构或（和）功能异常，如过敏性紫癜。 2) 血小板量和（或）质异常，如原发或继发性血小板减少症；原发性血小 板增多症。 3) von Willebrand disease,vWD。 4) Vitamin C 缺乏症、败血症等。
2.出血时间测定（ bleeding time ，BT）
【原理】将毛细血管刺破，血液自然流出到自然停止所需 的时间。
【临床意义】 BT延长 1）血小板明显减少，如血小板减少性紫癜； 2）血小板功能异常，血小板无力症等 3）血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症； 4）药物，如服用乙酰水杨酸等。
（二）血小板的检测
人卫第八版《诊断学》实验诊 断学-止血与血栓
止血与血栓检测
EXAMINATION OF HEMOSTASIS & THROMBOSIS
山东大学医学院 诊断学研究所 钟 宁 黄涛
（三）Coagulation System
凝血因子的命名
因子 I 因子 II 因子 III 因子 IV 因子 V 因子 VII
纤维蛋白原 fibrinogen
凝血酶原 prothrombin
组um ion
前加速因子 proaccelerin
前转变因子
因子 VIII 抗血友病因子
因子 IX 因子 X 因子 XI
血浆凝血剂酶 Chrismas因子 斯图亚特因子 Stuart因子 血浆凝血酶前质
ISI：为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写， 是用多份不同凝血因子水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的 校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的，代表凝血活酶试剂对凝 血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高，进口凝血活酶试剂 均标有ISI值，可用此值计算出INR值。ISI越接近于1.0，其检测结果 越准确。
因子 XII 接触因子
因子 XIII 稳定因子
内源性凝血
XIIa
XIa
IXa VIIIa Ca2+
PF3
PF3 Xa Ca2+ Va
凝血的过程
外源性凝血
III VIIa Ca2+
IIa
Ia
Stable Hemostatic Plug
XIII
Screening Tests for Coagulation Disorders
（三）凝血因子的检测
1.凝血时间测定（clotting time） 【原理】血液离体后，自采血至血液凝固所需的时间。 【临床意义】内源性凝血功能障碍 CT延长见于：①因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ减少如A、B型血友病； ②凝血酶原减少，如严重肝病；③纤维蛋白原减少， 如纤维蛋白原缺乏症；④应用抗凝药物；⑤纤溶亢进； ⑥循环抗凝物增加等。 CT缩短：见于高凝状态。
stimulation causes stronger response within the circulation.
Adhesion Aggregation Release
Platelet Count （PC或plt） 【参考值】（100～300）×109／L 【临床意义】 1）血小板减少：PC＜100× 109／L 。 ①血小板生成障碍：先天性、获得性原因 ②血小板破坏或消耗增多：免疫性、非免疫性原因 ③血小板分布异常 2）血小板增多：PC＞400× 109／L 。 ①原发性增多，如原发性血小板增多症； ②反应性增多，如急性感染等。