血栓与止血六项检查的临床意义.共74页

提醒：复习血栓与止血检验部分时，不可仅仅看《临床血液学检验》教材，因为还有不少内容在《临床检验基础》教材上，注意后者的第二章“血液一般检验”部分的第四节：血栓与止血一般检查（P71~P81）血栓与止血（thrombosis and hemostasis）是机体止凝血和抗凝血机制动态平衡失调的一种病理生理过程。

一、血小板与血管壁的相关检查（一）出血时间测定（Bleeding time, BT）是指毛细血管刺伤后自然出血到自然止血所需的时间。

此过程反映了皮肤毛细血管与血小板之间的相互作用，包括血小板粘附、激活、释放以及血小板聚集等反应，当血管和（或）血小板功能有异常时，出血时间可出现变化。

【测定方法】：血压计束缚于上臂，成人40mmHg，儿童20mmHg；消毒皮肤后，用出血时间测定器或采血针穿刺皮肤，血液自然流出，开始记时；每间隔30s用滤纸吸干流出的血液，直到血液不再流出，停止计时。

【参考值】：各种方法略有差别；出血测定器：8min分钟以内。

采血针法（IVY法）：2-7min。

采血时间测定器法伤口大，操作较复杂，但是灵敏度和准确性好，是国际上推荐使用的方法。

IVY法的影响因素多，准确性和重复性不如出血测定器法。

【临床意义】：出血时间延长，表示一期止血缺陷常见于：（1）血管结构和功能异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；（2）血小板数量及功能异常，如血小板减少性紫癜，血小板无力症等；（3）严重的凝血因子缺乏，一般凝血因子缺乏BT不延长；（4）药物干扰，主要阿斯匹林、非类固醇抗炎药及其它抗血小板药物、抗菌素如青霉素和头孢类药物等也可使BT延长。

（二）毛细血管脆性试验（束臂试验）（capillary resistance test，CRT）用物理学方法，于上臂加压，给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的皮肤出血点来判断毛细血管的通透性和脆性，又叫毛细血管抵抗力试验。

当毛细血管本身的结构和功能、血小板的质和量以及体液因子有缺陷或受到某些化学物质、物理因素的作用时，毛细血管的脆性和通透性增加。

【血栓与止血】一、血小板计数（platelet count，plt或blood platelet count，BPC）：计数单位容积（L）周围血液中血小板的含量1、参考值：（100～300）×109/L2、临床意义（1）plt减少：<100×109/L①生成障碍：再生障碍性贫血，放射性损伤、急性白细胞、骨髓纤维化等②破坏或消耗增多：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、SLE、恶性淋巴瘤、DIC、脾功能亢进③分布异常：脾肿大，血液被稀释（输入大量库血）（2）ple增多：>400×109/L①原发性增多：骨髓增生性疾病（慢粒、真性RBC增多症、原发性plt增多症）②反应性增多：急性感染、急性溶血、某些恶性肿瘤(二)出血性疾病的检验人体内存在着相当复杂的凝血和抗凝系统。

正常情况下既能通过一系列凝血反应达到伤口止血、修复的目的，又能启动一系列抗凝环节维持血管通透性，防止血栓形成。

其中涉及的主要因素有血管壁的构造、血小板及各种凝血因子的质与量、抗凝物质的多少等。

两个系统保持动态平衡，从而使血液循环正常进行。

其中任何环节发生障碍，即可出现出血或凝血方面的异常。

其中临床表现为自发性出血或轻微损伤后出血不止。

称为出血性疾病。

出血性疾病的检验大致包括血管、血小板、凝血因子及纤维蛋白溶解四个方面。

1.毛细血管抵抗力试验(capillary resistance test,CRT)【目的】通过给血管加压一定时间后检验血管通透性的改变，主要反映血管壁结构功能是否正常，血小板及凝血因子对测定结果也有影响。

【操作方法】在上臂束好血压计袖带，于肘下4cm处用色笔画一直径为5cm的圆圈，袖带内充气使血压计的压力指数保持在收缩压与舒张压之间，一般不超过100mmHg，维持8min后解除袖带压力，再等5min后计算圆圈内新鲜出血点的数目。

【参考值】正常人阴性，新鲜出血点不超过10个。

＞10个出血点为阳性。

血栓和止血检测的临床应用血栓和止血涉及机体的凝血、抗凝、纤维蛋白溶解系统等诸方面的功能，其缺陷可以引起出血性或血栓性疾病。

虽然相关的检测目前已经开展得相当广泛，如何使这些检测指标在临床监测中发挥作用，为临床疾病的诊断和治疗提供准确的信息，是检验医学工作者面临的任务。

一、血栓和止血检测在出血病诊断中的应用出血病由一期止血缺陷和二期止血缺陷导致，前者主要指血管壁和血小板缺陷导致的出血，而后者主要是由凝血、抗凝缺陷所导致。

1. 一期止血缺陷参与一期止血的有血管内皮细胞、血小板及纤维蛋白原等，其数量和质量异常均可以导致出血。

常用的筛选试验是出血时间和血小板计数。

出血时间的延长可伴有血小板计数升高、正常或降低，均是出血病的实验室检查表现。

血小板计数增高，部分患者患骨髓增殖性肿瘤（myeloproliterative neoplasms, MPN），一些伴有JAK2 V617F突变，表现为出血时间延长，可有出血、血栓或无明显临床症状。

血小板计数减少最多见于免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia purpura, ITP）患者，是由各种原因引起的体内产生针对自身血小板的抗体所致。

ITP的诊断目前多是排除性诊断。

使用流式微球技术检测血小板上的自身抗体具有敏感性高、特异性强的特点。

需要注意的是，相当多的患者出血时间延长合并血小板计数正常，此时不能忽视先天性或获得性血小板功能障碍性疾病的存在。

前者较多见的是血小板无力症，后者常见于各种抗血小板治疗过程中。

筛选试验阳性结果，往往需要进一步的实验室检测进行确诊。

（1）血管性血友病（von willebrand disease, vWD）相关检测主要有血管性血友病因子抗原（von willebrand factor antigen, vWF:Ag）、瑞斯托霉素辅因子、凝血因子Ⅷ 活性（factor Ⅷcoagulant activity, FⅧ :C）检测及瑞斯托霉素诱导的血小板聚集试验、凝血因子Ⅷ 结合试验、胶原结合试验和血管性血友病因子（von willebrand factor, vWF）多聚体分析等。