2例再次心脏手术的体外循环管理
摘要】目的浅低温全流量多次灌注心脏冷血停搏液的体外循环（CPB）管理方法
在再次心脏手术中的应用及效果体会。方法胸骨正中切口经升主动脉和上、下
腔静脉插管建立体外循环，备股动静脉插管，浅低温下手术，心肌保护采用4:1
含血冷停跳液。结果 2例病例CPB时间均大于120分钟，开放升主动脉后心脏自动复跳1例，其余1例20焦耳心内电除颤一次后复跳。2例病例均顺利停机，并痊愈出院。结论加强CPB管理是提高再次心脏手术效果至关重要的因素。
【关键词】浅低温全流量多次灌注体外循环再次心脏手术
近年来，心脏再次手术呈上升趋势，再次心脏手术的体外循环管理应采取相
应处理措施，以减轻围手术期并发症，提高手术成功率。我院2009年行2例体
外循环下再次心脏手术，效果满意，现报告如下：
1 一般资料
病例一，李某，男，16岁，室间隔缺损合并右室流出道狭窄行室间隔缺损修
补及右室输出道疏通术后2年，再次发生右室流出道狭窄及室间隔残余漏。
病例二，侯某，男，17岁，法洛氏四联症矫治术后一年并发室间隔残余漏3+月。
2 体外循环转流方法
2.1用物准备人工心肺机：Terumo 8000型，氧合器：国产膜式氧合器及配
套体外循环管道，适宜的主动脉插管和上、下腔静脉插管，改良超滤。同时备好
股动脉、股静脉插管、体内外电除颤仪电击、电动摆锯。
2.2常规准备胶体液（聚明胶肽或琥珀酰明胶）,20%甘露醇，林格式液。病例一：备悬浮红细胞3ｕ，血浆400ml。病例二，备悬浮红细胞2ｕ，血浆600ml。
2.3转流方式常规装机，安装好全部体外循环管道及超滤，预充排气，开胸
前安放好以内吸引管及心脏冷血停搏液灌注管，将体表电除颤仪电击、电动摆锯、主动脉插管及上下腔静脉插管安全放置手术台上，并备好股动脉插管。经胸骨正
中切口，电动摆锯直接开胸，分离胸骨后粘连组织的同时，严密观察生命体征，
特别是心电图的变化，随时准备行体外电除颤和股动脉插管。当插好升主动脉和
上腔静脉插管时，全身血液肝素化后ACT＞480s，建立体外循环，中度血液稀释。预充液用聚明胶肽，林格氏液为主，并加悬浮红细胞和新鲜血浆。常规使用甘露
醇5ml/kg，地塞米松10mg，速尿20mg，硫酸镁0.5mg/kg，碳酸氢钠2ml/kg,氨
甲环酸100mg/kg。鼻咽温度维持34℃-35℃，转流流量维持60-80ml/kg?min,等待
分离粘连组织，游离下腔静脉。当下腔静脉插管后行80-100ml/kg?min全流量转流，开始降温至鼻咽温度33℃时，阻断升主动脉，经主动脉根部以250ml/min的
压力灌注1:4含血冷停跳液（K+20mmol/L）20ml/kg。心脏停跳后，阻断上、下腔静脉，手术医师行心内畸形矫治术。降温至鼻咽温度32℃停止降温，并维持鼻咽
温度32-34℃，80-85ml/kg（2.4L/m2?min）流量转流，转流过程中每20分钟复灌
心脏冷血停搏液一次10ml/kg（K+10mmol/L)，每30分钟监测ACT和血气分析一次。
3 结果
2例病员均未行体外电除颤，也未行股动脉转流。病例1：升主动脉阻断43
分钟，复温至鼻咽温度34.2℃，开放升主动脉，两分钟后20焦耳心内电除颤一
次复跳，转流122分钟，辅助21分钟顺利停机，尿量980ml。病例2：升主动脉
阻断94分钟，复温至鼻咽温度34.4℃，开放升主动脉，心脏自动复跳，转流162
心脏手术体外循环灌注护士的配合体会 【关键词】体外循环灌注配合【中图分类号】R472.3 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）36-0181-02体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外， 在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。这种循环的特点是患者的血液不经过心和肺，而在体外进行气体交换和循环，使心外科医生 可以在安静、无血的心脏上进行精细的手术。现将我院2004 年1 月至2012 年8 月135 例体 外循环手术中灌注护士的配合体会介绍如下。 1 临床资料本组135 例，其中男性51 例，女性84 例，年龄3 岁～ 6 2 岁，平均33.7 岁。病例种类包括：ASD 修补术11 例（其中ASD 修补+PS 矫治2 例），VS D 修补术27 例（其中 V S D 修补+ P D A 结扎2 例），瓣膜手术87 例（其中MVR62 例，AVR7 例，DVR18 例），左 房黏液瘤2 例，瓦氏窦瘤破裂修补3 例，法乐四联症1 例，其它复杂心脏畸形4 例。转流时 间28 ～ 549min, 平均 121 min。 2 术前准备2.1 了解病情手术前一天访视患者，用通俗易懂的语言向患者简述体外循环 方法，最大限度地减轻病人因即将手术引起的极度恐惧、担心和焦虑。了解病情、诊断以及心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况。记录患者的年龄、身高、体重、血型、血红蛋白、血小板数量、出凝血时间。 2.2 备物和制定预充计划根据病情、体重、手术难易程度及患者经济状况等，综合考虑 选择适宜的灌注泵、氧合器、插管管道和回心装置等耗费品。如病情重、手术复杂或灌注时 间长者可考虑使用膜肺。[1] 还要准备术中用的动脉过滤器、循环管道、停跳液灌注管、氧气 过滤器、左右心吸引管、接头以及各种液体、药品、停跳液的准备。根据记录计算转机中流量，计算稀释后血红蛋白，确定是否预充或放血。 2.3 体外循环前检查电源情况、氧气管通畅、氧气管方向、气体平衡、主泵运转情况、 主泵流量校正、摇把准备、地线准备、水箱加水、水管连接情况、水箱控制器调节、漏水试验、氧合器安装排气、排气孔开放、停跳液安装情况、压力监测、氧饱和度监测、左右心吸 引方向和负压、上台物品的准备、核对预充液/药品/库血、术前血气分析、管道扎带加固、 转前核对管理。[2]3 体外循环中的管理3.1 抗凝管理在体外循环中监测A C T，是对肝素抗凝 和鱼精蛋白拮抗肝素用量的常规监测手段。首次体内肝素剂量为300-400u/kg，ACT>480s 可 转机。在转机10 分钟后，每隔30 分钟抽动脉血查ACT，以防肝素消耗。 如ACT<480s，应遵医嘱追加肝素。 3.2 灌注流量管理体外循环中机体氧耗是决定最佳流量的标准。常温下成人灌注流量一 般保持在2.2-2.8l/m2?min-1，平均动脉压维持在50-80mmhg 左右，尽可能地维持血压平稳， 避免发生大的波动。对高血压患者，灌注中可维持血压在较高水平。低温、中浅低温时代谢 率降低，氧耗减少，流量可降低。 3.3 温度管理患者入室前手术室温度应达到24-25℃。降温程度根据手术方式、灌注流量 及阻断时间决定，降温水温应大于4℃，否则易致血液破坏，婴幼儿水温应在15℃左右，根 据手术需要控制降温速度，尽量减少组织温差。心内操作基本完成即可复温。复温时应注意 水温与血温的温度差值不超过10℃，如果两者温度差达到17℃，可产生微气栓。开放升主 动脉前鼻温应达到30℃，心脏复苏后可加快复温，将鼻温复至37℃，肛温复至35-36℃。 3.4 心肌保护良好的心肌保护对体外循环手术的患者至关重要。采用冷晶体或含血心脏 停跳液经主动脉灌注、心包内置冰屑局部降温及全身血液降温保护心肌。护士要保证高钾停 跳液中钾的含量及停跳液的温度，使心肌在高钾、低温的情况下尽快停跳。同时，还要注意 管道通畅，防止气栓发生。
体外循环心脏手术围手术期的心理护理分析 发表时间：2018-12-03T14:54:02.483Z 来源：《航空军医》2018年20期作者：许智利[导读] 所谓体外循环，主要指的是使用一定方式，把静脉血液的患者及体外.利用人工肺开展氧合。 （湖南省人民医院心胸外科湖南长沙 410005）摘要：目的分析体外循环心脏手术者围术期内开展心理护理的效果。方法选择2016年5月-2018年5月我院收治的100例接受体外循环手术者为研究对象，将其分为2组，每组50例。对照组使用常规心理干预，观察组使用针对性心理干预，分析结果。结果和对照组相比，观察组干预后的焦虑、抑郁分数明显更高，P＜0.05.对照组共计4例出现并发症，发生率为8.00%，观察组共计1例出现并发症，发生 率为2.00%。P＜0.05。结论对于接受体外循环心脏手术患者，在为手术期内开展针对性心理护理，能够取得满意成效。此法能够全面降低，患者焦虑、抑郁等不良心理，提升手术成功率，此法值得进一步在临床中推广使用。关键词：体外循环；心脏手术；围术期；针对性心理干预 所谓体外循环，主要指的是使用一定方式，把静脉血液的患者及体外.利用人工肺开展氧合，继而排出机体中的二氧化碳。使用人工心，将氧合血泵入到动脉之中。利用这种方式，进而代替心脏与肺脏功能血液循环。和以往相比，我国医学技术呈现出了稳步发展的趋势。当代体外循环技术，已经逐渐趋于成熟，继而在临床中被广泛使用。临床中，需要用到体外循环的手术类型一般为大血管直视手术、器官移植手术、心脏手术等等。因为体外循环手术为一类难度较高的方式。所以说，使用行之有效的方式做好患者的围术期心理护理，有着相当重要的现实意义。有文献指出，对于接受体外循环心脏手术者开展，针对性心理护理干预，能够取得满意效果。为了证实该理论的真实性，结合实际情况，本文选择2016年5月至2018年5月我院收治的100例接受体外循环心脏手术患者为研究对象，并对部分患者在围手术期内开展了针对性心理护理，得出心得，现将具体结果汇报如下。 1.资料与方法 1.1一般资料 选择2016年5月-2018年5月我院收治的100例接受体外循环手术者为研究对象。依照对照组以及观察组，每组50例。对照组男 28例，女 22例，年龄区间为26.35-74.55岁，平均年龄为（58.51±1.17）岁。观察组男 19例，女 21例，年龄区间为27.58-75.96岁，平均年龄为（59.63±1.28）岁。病患均接受体外循环心脏手术治疗，且不存在手术禁忌以及精神疾病。两组受试者的基线资料无明显差异，有均衡性（P＞0.05）. 1.2方法 对照组患者接受常规心理干预，观察组患者接受针对性心理护理干预，详细为：（1）术前心理干预。在开展手术治疗前，医护人员应当和患者开展详细交流。积极了解其内心真实想法以及是否存在术前心理障碍。和对于自身疾病认知情况，完全评估患者心理准备详情。帮助病患了解手术所达到的效果，并且树立起战胜疾病的信心。加强对于医护人员的信任度，护士应当全面和患者介绍入住ICU后可能遇到的问题和必要性。具体方式为：第一、医护人员应当向患者主动介绍和ICU，相关的规章制度、常规护理方法。讲述各类设备使用原则以及目的。反复带领病患，参观还是有内部环境。介绍ICU设备以及入住ICU患者术后现状。全面强化患者入住ICU后和术后开展监护措施。并且能够全面了解。ICU的噪声、通宵照明、昼夜节律受混乱、切口疼痛以及各类插管作用，会对机体造成一定刺激，进而影响自身休息。患者应当面对家属无法陪伴在身边的现状，告知患者，当带有各类插管时不可说话。医护人员应当使用非语言方式与患者进行交流，以减少其内心忧虑和不安度。第二、强化无法沟通。与患者建立起良好的护患关系，在开展各类护理操作过程中，应当赢得患者的信任和配合。使用正确的移情法和护理技巧，降低患者内心忧虑感。 （2）术后护理干预。 在患者清醒后，医护人员应当全面满足其内心真实需求，帮助患者缓解紧张心情。及时告知病患术后所处环境、地点、时间等等。观察患者心理状态情况。如果患者发生失眠以及高度警觉现象，应当全面强化心理护理。如有必要，应当开展镇静治疗。积极观察患者，各类感觉运动和交流能力变化情况。不要单纯注意监护设备上的信息而忽略病患的心理变化。医护人员应当主动和患者交流，使用通俗易懂的语言为患者讲述手术后常规变化和转归情况。在病情允许的条件下，患者家属可短时间探视，目的在于缓解病患内心孤独抑郁感。告知患者家属，应多于给予其支持和鼓励，不要谈论家中的琐事、难事、愁事等等。以免患者产生不良心理。 1.3观察指标 （1）本实验使用HAMA以及HAMD量表，分析受试者干预后焦虑、抑郁评分情况。分数越高，证实受试者焦虑、抑郁情况越为严重。（2）分析两组受试者并发症发生详情。 1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件对研究中得到数据进行统计学分析。两组计量结果比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P <0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1两组受试者干预后焦虑、抑郁评分情况详细见表1.
一、麻醉诱导 1.心功能I一1l级者：硫喷妥钠、咪唑安定、异丙酚、地西泮、咪达唑仑、芬太尼。（均有不同程度的心肌抑制作用，用量过大，注射速度过快时，可引起心动过速和低血压。） 2.心功能Ⅲ～Ⅳ级低下者：可选用安定、依托咪醋、羟丁酸钠、芬太尼、舒芬太尼等作麻醉诱导剂。（对心血管功能影响均较轻微）。 3.心动过缓或窦房结功能差者，主动脉瓣关闭不全病人：可改用小剂量氯胺酮诱导，对维持血压和心率较容易。 4.紫绀型先天性心脏病人可选用氯胺酮加芬太尼作麻醉诱导。氯胺酮可增加周围循环阻力，而芬太尼可抑制肺循环阻力升高。 5.先心有左向右分流的病人，二尖共关瓣不全或主动脉瓣关闭不全且返流量大的病人等循环时间延长者，麻醉诱导时宜采用小剂量，低浓度，慢速度的诱导。防波动。 6.心率不快者可用琥珀胆碱、泮库溴铵；心率偏快心功能低下者用阿曲库铵（慎）、维库溴铵等。 7.强效吸人麻醉荆对心肌有抑制作用，使心肌收缩力减弱，心肌耗氧量下降。异氟醚可使心率增加，且有强力血管扩张作用，同时也使冠状动脉扩张，可引起“冠脉窃血”现象。。 8.气管插管 要求RPP<12000，用药后不要急，试验反应：置入喉镜或导尿，如心率血压无大反应即可进行气管插管。预防性使用利多卡因。 具体方案: 咪达唑仑0.15-0.2mg/kg 安定0.08-0.1mg/kg 羟丁酸钠30-50mg/kg 乙托咪酯0.1～0.3mg/kg 异丙酚0.5～1.5mg/kg 阿曲库铵0.3-0.6mg/kg 维库溴铵0.07-0.15mg/kg 儿童不合作→氯胺酮5-8mg/kg肌注；合作→咪达唑仑0.15-0.3mg/kg静注 芬太尼20μg/kg（5-15）；心功能Ⅲ、Ⅳ级病人，有的需端坐呼吸半坐位，改10～15μg/kg；窦房结功能差心动过缓者，在以关闭不全为主的瓣膜病心动过缓，加少量氯胺酮0.2～1mg/kg，维持一定心率。 二、体外循环前的麻醉管理 1,机械通气: PaCO24.6-6kPa（30～40mmHg），气压15-20 cmH2O，肺流量↑可增大。 成人 RR10-16 rpm VT10ml/kg I:E1:2或1:1.5 婴儿 RR 20-30 <15kg 10 小儿 RR 14-16 >15kg 12-15 2.麻醉维持： 芬太尼30～60μg/kg。 窦房结功能低下或心动过缓者，芬太尼20～40μg/kg，氯胺酮1～1.5mg/kg。 心功能好者以吸入麻醉为主辅以小量静脉药物。
1.消除一切感染病灶。 2.纠正营养不良、贫血以及肝、肾和其他脏器功能障碍。 3.纠正心力衰竭，或使病人处于可能的最佳状态。 4.术前48小时停用毛地黄类药及利尿药。 5.术前1周用普通饮食，以利调整电解质平衡，如病人长期服用利尿药，则术前1周将口服氯化钾适量增加，以利克服体内钾的不足。 6.术前3日开始用抗生素预防感染，手术当日术前用药时，给一个剂量抗生素。 7.重症病人术前1周起静脉点滴葡萄糖、胰岛素和氯化钾溶液（GIK），以保护心肌。 8.术前应对病人进行心理治疗，消除顾虑，增强医患合作。让病人了解手术过程可能出现的各种情况，以利病人主动配合。 [麻醉] 静脉复合麻醉、芬太尼麻醉和低温麻醉是目前体外循环心内直视手术最常用的麻醉方法。[建立动脉和静脉通道] 桡动脉测压、中心静脉测压以及静脉输液通道的建立，可依据具体情况于麻醉前或麻醉后进行。 [手术步骤] 1.切口胸骨正中切口是标准的体外循环心脏直视手术切口，它显露好，适合任何部位的心脏手术。切口起自胸骨切迹稍下，达剑突下约5cm。 2.锯开胸骨沿正中用电刀切开胸骨骨膜，分离胸骨切迹达胸骨后；然后解剖剑突及分离胸骨后间隙。切除剑突后，用风（电）动锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用
3.切开心包纵行正中切开心包，上达升主动脉反折部，下达膈肌，切口下段向两侧各切一侧口以利显露。之后将心包切缘缝合于双侧胸骨外的软组织，用撑开器撑开胸骨，显露心脏[图1-1～3]。 4.心外探查探查主动脉、肺动脉、左右心房、左右心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤，还要检查是否存在左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。 5.建立体外循环 ⑴腔静脉套带：先将主动脉和肺动脉间的间隙分开，行升主动脉套带，牵拉升主动脉上的带向左，显露上腔静脉内侧，用直角钳沿上腔静脉内侧绕过其后套带。用同样方法用下腔套带钳绕下腔静脉套带备用。 ⑵动脉插管：在升主动脉的远端，用7号线作两个同心荷包缝合，均不穿透血管，缝于主动脉的外膜，荷包线的开口左右各一。将荷包线套入止血器，以备插管时止血和固定。将荷包中央部分的外膜切除。向右心耳注入肝素（3mg/kg）后用小圆（尖）刃刀在荷包中央切一略小于动脉插管口径的切口，退出刀刃的同时将动脉插管送入升主动脉切口内，立即收紧两个荷包线的止血器，并用粗丝线将动脉插管与止血器固定在一起。最后将动脉插管固定在切口边缘或撑开器的叶柄上，将插管与人工心肺机连接。 ⑶腔静脉插管：于右心耳和右心房各缝一荷包线，套以止血器，然后切口，插入上下腔静脉插管（一般先插经心耳上腔管），收紧止血器。用粗丝线围绕插管结扎切口以下2～3mm的心耳和心房壁，并用此结扎线固定上下腔插管以防滑脱。将上下腔插管与人工心肺机连接。 ⑷冷心停搏液灌注插管：在升主动脉根部前侧外膜作一褥式缝合，将其套入止血器。将冷心停搏液灌注针头排尽气体后刺入褥式缝合线的中央部位进入升主动脉内，抽紧止血器，将插管和止血器用粗线固定在一起。将插管与灌注装置连接。 ⑸左心引流插管：可选用下列二者之一： 左房引流于右上肺静脉根部与左房的连接部作一大的褥式缝合，套以止血器，在褥式缝线圈内切一小口后，将左房引流管插入左心房，收紧止血器，并用粗丝线结扎，把引流管与止血器固定在一起。将引流管与人工心肺机连接。 左室引流某些病人应用左室引流效果更佳，在左室近心尖无血管区作一褥式缝合，套上止血器，在褥式缝合圈中央作一小切口，自小切口置入左心室引流管，收紧止血器，将引流管与止血器固定在一起。将引流管连接于人工心肺机系统。 检查所有管道及其连接均无错误，肯定各通道没有任何障碍，即可开始体外循环，并行循环数分钟后，阻断上、下腔静脉，进入完全体外循环，此时上、下腔静脉血液完全经插管流入人工心肺机，不流入右房。同时进行血液降温。
微创心脏外科手术中的体外循环技术应用 [摘要] 目的探讨体外循环技术应用于微创心脏手术 中的价值，总结微创心脏手术的体外循环管理经验。方法 选择2012年1月～2016年3月在华中科技大学同济医学院 附属同济医院行体外循环辅助下微创心脏手术的患者121例，其中全腔镜手术91例，小切口胸腔镜辅助手术28例，达芬奇机器人辅助手术2例；主动脉瓣置换术3例，二尖瓣置换术68例，二尖瓣成形术5例，房间隔缺损修补术33例，室间隔缺损修补术12例；年龄17～64岁，男69例，女52例；均在股动脉、股静脉插管建立体外循环的辅助下完成手术。结果体外循环转流时间为（91.37±47.24）min，主动脉阻 断时间为（57.63±34.66）min。全部病例体外循环停机均顺利，并安全完成手术。结论针对微创心脏手术的特点，改良技术细节并合理选用辅助设备，周围体外循环技术可安全顺利地辅助目前主要的微创心脏手术。 [关键词] 体外循环；微创心脏外科；房间隔缺损；二尖瓣置换术 [中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（b）-0058-03 Application of extracorporeal circulation technique in
minimally invasive cardiac surgery WANG Yuan ZHOU Manling Department of Cardiovascular Surgery，Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei Province，Wuhan 430030，China [Abstract] Objective To explore the value of extracorporeal circulation technique in minimally invasive cardiac surgery，and to summarize the experience of extracorporeal circulation management of minimally invasive cardiac surgery. Methods 121 cases undergoing minimally invasive cardiac surgery assisted by extracorporeal circulation in Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology from January 2012 to March 2016 were selected，among whom，there were 91 cases of total laparoscopic surgery，28 cases of thoracic small incision assisted surgery，2 cases of Da Vinci robot assisted surgery；there were 3 cases of aortic valve replacement，68 cases of mitral valve replacement，5 cases of mitral valvuloplasty，33 cases of repair of atrial septal defect，12 cases of ventricular septal defect repair；aged 17-64 years old，with 69 cases of male and 52 cases of female. In the femoral artery and femoral
心脏手术体外循环灌注护理配合 发表时间：2016-12-05T11:47:27.117Z 来源：《医药前沿》2016年11月第33期作者：魏星[导读] 心脏病在临床上是比较常见的一种疾病。心脏病患者主要临床特征包括发育不良、心功能不全、发绀等。（四川省内江市第一人民医院四川内江 641000）【摘要】目的：研究心脏病患者采用体外循环灌注手术治疗，分析护理配合后的临床效果。方法：选取在我院进行治疗的60例患有心脏病的患者，患者采用体外循环灌注手术治疗，根据护理措施不同将患者分成观察组（n=30例）和对照组（n=30例）。观察组采用优质护理配合，对照组采用常规护理配合。结果：观察组成功率（93.33%）显著高于对照组（66.67%），结果具有统计学意义（P<0.05）；观 察组的生存质量评分显著高于对照组，结果具有统计学意义（P<0.05）。结论：对心脏病患者采用体外循环灌注手术进行严密地观察、优质的护理，能有效地提高手术的成功率，提高患者的生活质量。 【关键词】心脏手术；体外循环灌注；护理配合【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）33-0209-02 心脏病在临床上是比较常见的一种疾病。心脏病患者主要临床特征包括发育不良、心功能不全、发绀等，严重影响了患者的生命、生活质量[1]。目前，随着医学技术的不断提高，对比较高难度大的心脏手术治疗也在不断的探索中，本研究中对心脏病患者采用体外循环灌注手术治疗效果比较显著，但是良好的护理配合对手术的成功率至关重要，现对患者治疗后进行观察和护理配合措施的研究报告结果如下。 1.资料与方法 1.1 临床资料 选取自2015年1月～2016年4月在我院进行治疗的60例心脏病患者，经确诊均患有心脏病，所有的患者均进行体外循环灌注手术治疗。根据护理措施不同将他们平均分成两组，平均每组30例。对照组，男：17例，女：13例，年龄1～64岁，平均年龄（35.2±10.6）岁。观察组，男：18例，女：12例，年龄2～65岁，平均年龄(36.7±12.1)岁。两组患者在年龄、性别、病情等一般资料均没有较大区别，具有可比性(P＜0.05)。 1.2 方法 两组患者均采用体外循环灌注手术治疗。对照组采用常规的护理配合措施进行护理，观察组采用优质护理配合措施进行护理：（1）向患者及家属讲解术后护理方法及注意事项，强调护理干预的重要性，与患者经常进行沟通，使患者处于平和心态；（2）医护人员需要定期进行分层次的培训，在培训后由领导进行考核，定期的进行汇总并讨论在平时护理工作中存在的问题，使护理人员提高对护理理念的认识，将护理工作中的每个环节争取做得做好，做到以“患者为中心”为理念；（3）医护人员要密切观察患者的生命体征，如果发现异常，要及时进行相应的处理；（4）对患者心理进行护理：给予患者及家属一定的心理支持，向患者及家属传授疾病的相关知识，并解释良好心情的目的，具有的优越性，使患者及家属紧张、焦虑的心理得到缓解，使患者及家属要有信心面对手术治疗，使患者及家属在良好的心理状态下配合手术治疗等[12-3]。 1.3 观察指标 （1）观察两组患者的手术成功率。 （2）观察两组患者在护理前后的生存质量评分（主要包括心理维度、生存质量，其评分越高，生活质量越高）[4]。 1.4 统计学处理 统计分析时采用SPSS 17.0软件分析，用x-±s表示计量资料，用χ2检验计数资料，用t检验比较组间，以P＜0.05为有统计学意义。 2.结果 2.1 观察两组患儿引流管合并症发生情况 观察组成功率（93.33%）显著高于对照组（66.67%），结果具有统计学意义（P＜0.05）；详细情况见表1。 3.讨论 心脏手术由于其具有较复杂的操作、敏感的部位、较大的创面、出血量比较大、较大的危险性，不仅需要高超的技术，而且需要手术后精心的护理和密切的观察。本研究结果显示：观察组成功率（93.33%）显著高于对照组（66.67%），结果具有统计学意义（P＜0.05）；观察组的生存质量评分显著高于对照组，结果具有统计学意义（P＜0.05）。分析其原因，心脏病体外循环灌注手术不仅对手术过程仪器设备要求高，而且对护士也具有较高的要求常规的护理配合措施主要注重疾病给患者带来的伤害，对心理、精神等给患者带来的影响注重的比较少，医护人员常常不重视患者的感受，使患者产生不被尊重的心理，再加之对陌生环境的不适应，对疾病的恐惧，使医患关系出现危机，甚至出现纠纷等，这样严重影响了预后效果。而优质护理配合措施主要将常规的护理增加完善、个性化[5]。优质护理配合能使患者能显著的减少并发生的发生率，大大提高患者的生活质量，预后效果比较理想，使患者对未来的生活充满希望，增强信心，更积极配合医生治疗，达到康复的目的。
一、心脏外科：体外循环术后常见情况的监测处理 （一）循环系统的监测与处理 术后处理的首要目的是维持满意的血流动力学状态，循环系统的稳定可保证其他脏器的充分灌注和氧供，有助于术后的顺利恢复。 1.动脉血压的监测和管理 血压的改变受心率、前后负荷、心肌收缩力、心室舒缓功能、心脏收缩的协同性、心输出量、血容量、周围血管阻力、血液粘稠度和动脉壁弹性等多种因素的影响，因此血压是衡量循环功能的重要指标之一，是心血管术后循环功能监测的主要项目。测量血压的方法： （1）有创血压直接监测：穿刺桡动脉、股动脉、足背动脉或肱动脉插管直接测压法，可连续监测血压的变化。有创动脉测压可用于监测动脉血压、抽取动脉血气和采集其它化验标本，必要时可作为紧急输血途径。 （2）无创血压间接监测：常用袖带式血压计间接测量上肢肱动脉的血压。心血管病人术后应维持的血压水平，因年龄、病情和术前基础血压水平的不同而有所不同。一般成人血压维持在106/75mmHg，平均压68～75mmHg。对于法络四联症、主动脉瓣置换术或主动脉成形术后出血、渗血较多的病人，严重心功能不全的病人，心脏术前血压即偏低的病人，术后血压维持90/60mmHg，平均压66mmHg即可。术前合并高血压的病人，术后血压不应低于术前20～30mmHg。 （1）体循环术后高血压很常见，致血压升高常见因素有：患者术前有高血压病史、体循环后儿茶酚胺增多、术后低温或血管收缩药物导致血管收缩、伤口疼痛、发热、焦虑、高碳酸血症、容量负荷过重或严重的急性低血糖等。对症处理如降温、镇静、止痛；并根据心输出量应用血管扩张药或强心药物：①硝酸甘
油：速度0.5-1ug/（kg·min）②硝普钠：速度0.1-8ug/（kg·min），能降低前后负荷、改善左室功能。③β受体阻滞剂：美托洛尔每次5mg，必要时每5分钟重复一次，共3次，2～3分钟起效，20分钟达峰值，作用时间为5小时。 （2）血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。低血压的处理首先补充血容量，如果补充大量血容量后血压仍不立即回升，应立即予氯化钙300mg～500mg静注，选择合适的血管活性药物并调整药物的速度。 2.心率和心律的监测和管理 成人术后心率为60～100次/min，婴幼儿为100～160次/min，儿童为80～140次/min。为获得满意的血流动力学效果，术后通常需维持心率90～100次/min 以获得足够的心输出量。 术后心率减慢的常见原因：缺氧；房室传导阻滞；酸中毒；洋地黄等药物作用；大量应用镇静药物；迷走神经兴奋；应用抑制心肌的药物。如心率<60次/min 时应及时处理，可静注654-2、阿托品或静脉泵入异丙肾上腺素0.01－0.05μg/kg·min。应用药物疗效不佳者，可用临时起搏器。 术后心率增快的常见原因：血容量不足；手术创伤、切口疼痛；低心排综合征；儿茶酚胺药物作用；体温升高；缺氧、肺不张；躁动、交感神经兴奋；胃肠胀气；心包填塞；电解质紊乱等。如心率>100次/min时注意补充血容量、镇静，使用强心药物维持正常的心排出量、减少多巴胺等血管活性药物用量，静脉注射西地兰、美托洛尔等药物。 连续的心电监测可以及时准确地发现心律失常，心脏手术之后由于原有心脏疾病、电解质紊乱等原因，极易发生各种类型的心律失常。室上性心律失常特别是房颤，是心脏手术后最常见的并发症，高峰发生在术后第2、3天；室性心律
全机器人心脏手术的体外循环建立与管理 作者:王加利,李佳春,高长青 作者单位：中国人民解放军总医院心血管外科,全军心脏外科研究所，北京100853 【摘要】目的总结全机器人心脏手术的体外循环（extracorporeal circulation,ECC）建立方法与术中管理经验。方法使用达芬奇S（da Vinci.S）机器人完成心脏手术25例，其中在ECC下行房间隔缺损修补术12例，二尖瓣成形术1例。12例房间隔缺损患者经股动脉（Fr20）、股静脉（Fr23，Bio-Medicus）及颈内静脉插管（Fr15，Bio-Medicus整体动脉插管）建立体外循环；1例二尖瓣成形术经股动、静脉（Fr24/29，Carpentier双腔静脉插管）插管建立ECC；灌注中全部应用负压辅助静脉引流装置（V A VD），控制负压在-30～-55 mmHg。采用浅低温灌注，连续血气监测（CDI-500）和含血心肌保护方法。结果13例患者ECC时间98～205（135.9±31.6）min，升主动脉阻断时间50～125（64.8±19.8）min，心脏自动复苏11例，体外除颤复苏2例。术后呼吸机辅助时间7～17（11.1±4.3）h，24 h 胸腔引流量120～680（247.5±197.5）ml。均无并发症康复出院。结论ECC时间和阻断时间较长与手术方法等因素有关，灌注中使用 V A VD、连续血气监测和加强ECC管理是十分必要的。 【关键词】体外循环机器人辅助静脉引流装置连续血气监测
Management of Extracorporeal Circulation with Totally Robotically Assisted Cardiac Surgery W ANG Jia-li, LI Jia-chun, GAO Chang-qing (Department of Cardiovascular Surgery, PLA General Hospital,Beijing 100853, China) Abstract: OBJECTIVE To summarize the way and management of extracorporeal circulation(ECC) with totally robotically assisted cardiac surgery. METHODS Total 25 patients underwent cardiac surgery with da Vinci S robotic surgical system, including 12 patients underwent atrial septal defect repair (ASDR) and 1 patient underwent mitral valvuloplasty (MVP). The ECC was achieved with femoral arterial cannula (Fr20), femoral venous cannula (Fr23, Bio-Medicus) and right internal jugular venous cannula (Fr15, Bio-Medicus) in patients for ASDR, and with femoral arterial and venous cannulae (Fr24/29) in patients for MVP. For all cases, vacuum-assist venous drainage (V A VD) and continuous blood gas monitoring devices were used during ECC. RESULTS The ECC time was 98-205 (135.9±31.6)min and aortic cross-clamp time was 50-125(64.8±19.8)min. Automatic cardiac resuscitation occurred in 11 patients, while other 2 cases needed external defibrillation. The postoperative intubation time were 7-17(11.1±4.3)h, the volume of drainage in 24hs post-operations were 120-680 (247.5±197.5)ml. CONCLUSION The long ECC time
什么是体外循环？循环过程包括哪些主要的产品？--列举。 先天性或后天性心血管疾病，须在心内直视下手术。心脏直视手术，必须阻断循环，为手术提供无血手术野，进行心内操作。在阻断循环期间，需要把人体内静脉血液引流出人体外至人工心肺机内，进行氧合和排出二氧化碳。然后再由泵输回人体内，以维持周身血循 环。种心肺转流的方法就叫体外循环。 体外循环应用于临床，已有超过40多年的历史，随着人工心肺机和各种灌注技术不断发展，体外循环技术日臻完善。婴幼儿心内直视手术较多采用深低温停循环法，此法是将体温降到15--16??以下，停止血液供应进行心脏血管手术。主要优点是心脏内清晰无血，也无插管，十分利于心内手术的进行，缩短体外循环时间，减少术后并发症，但应用深低温流量灌注较多。 体外循环手术技术复杂，术后生理变化大，可能出现多种并发症或体外循环机器故障引起的意外。因此，对体外循环手术病人，除在术中进行严密监测外，术后还要进行持续的临护，随时发现和处理并发症，提高手术成功率。 么是体外循环呢？在心内直视手术时，在病人心脏上插入静脉引流管和动脉供血管，分别连接到人工心肺机，手术时经过肝素化的静脉血液汇流入机器，经人工肺氧合，由人工心泵将有一定氧合血转动驱入动脉供血管，然后经升主动脉灌注到全身，之后向心脏灌注停跳液使之停止搏动，外科医生打开心腔进行手术操作。由于体外循环的建立，病人除心脏外的其他重要脏器（脑，肾，肝等）和组织依然得到血液和氧气供应，维持功能。一旦心脏内操作完成，停止灌注停跳液，心脏恢复有力跳动，待血压，心率良好，体外循环就逐步停止，放在心脏内的各种插管也先后拔除。 人工心肺机是一套能暂时替代人的心脏和肺工作的装置。其特殊装置包括人工心，人工肺，附加装置有变温器，超滤器等。（1）人工心脏:主体部分由3-5个泵组成，血泵是体外循环的动力，用以代替心脏的排血功能。（2）氧合器（人工肺）:主要进行气体交换，使静脉血氧合并排出二氧化碳，有鼓泡式和膜式两种氧合器。（3）变温器：调节体外循环中血液温度的装置。（4）贮血室：内含滤过网和去泡装置，用作贮存预充液，心内回血等。（5）滤过器：滤过气泡、血小板凝块、纤维素，脂肪粒，硅油栓以及脱落的微小组织块等。6）监测仪器:主要观察各项生命指标的变化，如动脉血压，心率，氧饱和度，冠状动脉灌注压力以及血气电解质等。 什么是“射频消融术”？ 心导管射频消融是通过心导管将射频电流（一种高频电磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法。是一种可以达到根治心律失常的方法。 射频消融治疗心律失常的发展和现状如何？ 经导管射频消融术根治快速心律失常诞生于20世纪的80年代中期，我国于上世纪90年代初引进此项技术，目前在全国各大医院均已开展此项技术，已累计完成手术例数数以万计。成千上万的原来深受心动过速之苦的患者彻底摆脱疾病之苦，恢复正常生活、学习和工作。