学生家庭基本情况信息表

受访学生家庭基本情况的填写模板可能因具体调查目的和要求而有所不同。

以下是一个通用的模板，你可以根据实际情况进行调整和补充：
1. 学生姓名：[学生的姓名]
2. 年龄：[学生的年龄]
3. 性别：[学生的性别]
4. 所在学校：[学生就读的学校名称]
5. 年级：[学生所在的年级]
6. 家庭住址：[详细的家庭地址]
7. 主要家庭成员：
- 父亲姓名：[父亲的姓名]
- 年龄：[父亲的年龄]
- 职业：[父亲的职业]
- 母亲姓名：[母亲的姓名]
- 年龄：[母亲的年龄]
- 职业：[母亲的职业]
- 其他家庭成员：[如有其他家庭成员，可依次列出姓名、年龄和职业]
8. 家庭经济状况：
- 主要收入来源：[说明家庭的主要收入来源，如父母的工作收入、其他家庭成员的收入等]
- 家庭收入情况：[描述家庭的总收入和人均收入情况]
- 经济困难状况：[如家庭是否存在经济困难，是否享受相关援助等] 9. 家庭社会背景：
- 教育程度：[说明父母及其他家庭成员的最高教育程度]
- 社会关系：[简要介绍家庭的社会关系，如亲戚朋友的职业和社会地位等]
10. 其他相关信息：
- 特殊情况：[如家庭是否有特殊情况需要说明，如残疾成员、疾病史等]
- 支持需求：[如家庭是否需要特殊支持或帮助，如教育资源、经济援助等]
请注意，以上模板仅供参考，具体填写内容应根据实际情况进行调整和补充。

在填写受访学生家庭基本情况时，应尽量详细和准确，以便更好地了解学生的家庭背景和需求，为提供相应的支持和帮助提供依据。

附件4：学生基本信息
家庭住址信息
学生基本信息的填写说明
1、学生基本信息要完全同本人户籍信息一致。

具体填写要求如下：
①、入学年度为被学校录取的年份，仅需要年号；2018
②、班级为现班级；
③、学籍号为赤峰市教育局统一编制的；
④、身份证号码为18位，请务必仔细核对。

2、家庭成员基本信息，具体填写要求如下：
①、与学生共同生活在一个家庭中的家庭成员务必全部填写上；
②、称谓一栏，是指学生对家庭成员的称呼，如爷爷、奶奶、姥爷、姥姥、父亲、母亲、姐姐、姐夫、哥哥、嫂子、妹妹、弟弟、叔叔、婶婶、舅舅、舅妈、姨、姨夫等；
③、工作或学习单位一栏，请务必填写，尤其是有在校学生的，一定要填写详细校名，无具体工作，也应注明是务农、打工或无等信息；
④、联系电话一定要填写准确，以便助学工作需要时及时取得联系。

3、家庭住址信息具体填写要求如下：
①、户籍地址信息为户籍或身份证上所填写的住址信息。

示例：内蒙古赤峰市松山区穆家营子镇鸭子河村四组733号；
②、现住址，请按照要求详细填写，尤其是涉及到各乡镇的学生，一定要对照示例，准确填写，此项为入户调查的重要依据，若信息不准，导
③、住房信息，是指现在所居住的房屋信息，请对应选项选择，可以多选。

④、家庭现住址在各乡镇所属各村的同学需填写村长和村党支部书记的姓名和电话，此项应同学生其他调查表所填信息保持一致。

⑤、家庭现住址在各街道办事处所属社区的同学应准确填写社区名称，并选择是否为本社区户口，若为非本社区户口，则在“住房信息”一栏中，应选择租（借）住信息的选项。

教师联系学生家庭基本情况一览表教师姓名学生姓名班级家庭住址家长电话学生基本情况走访情况调研（家长）邓蓓黄睿凯通国际城家庭情况：、单亲家庭，爸爸已经去世了，家庭经济困难；、妈妈既要忙于工作挣钱养家，又要管孩子的学习，家长比较配合老师进行教育。

学生情况：、学生学习基础较差，接受能力不是很好，反应比较慢，做题速度很慢；、学生学习比较自觉，学习态度比较好，能严格要求自己，成绩有提高。

李俐李嘉晟六荷花园铁通大厦单元号孩子学习懒惰，上课容易开小差，作业不及时完成，怕动脑筋。

数学学习有问题不问，上课听讲、完成作业都是不得已而为之，效率很低。

家庭经济条件不错，家长为孩子请了家教或去培训班补习，可孩子基础差，又不勤奋，效果不是很理想。

家中还有一个两岁多的妹妹，家长精力有限，对孩子又溺爱、放任，不能教育和帮助孩子从小养成良好的学习习惯。

时间长了，问题成堆。

任娜黄渊波六火炬村四组孩子从小在农村跟爷爷奶奶生活在一起，爸爸妈妈在长沙打工，家庭经济不够宽裕，五年级时爸爸妈妈把孩子接来长沙读书。

因长期不在爸爸妈妈身边，缺乏亲情和父母的关爱，性格比较孤僻，与人交流不够大胆，喜欢沉浸在自己的世界里搞些小动作。

爱留长指甲，爱说粗话，随地吐痰，乱扔垃圾，卫生和行为习惯较差。

宋艳孙振康三（）芙蓉区朝阳二村（凯通国际城）栋门号该学生父母离异，现在跟妈妈生活。

学习成绩还不错，对美术十分感兴趣，每次参加绘画比赛都能取得较好的成绩，是一个对绘画极具天赋的学生。

蔡敏唐诗皓四高桥骆家坝小区栋学习习惯欠佳，学习基础较差，成绩不理想喻水英欧阳宇轩融盛国际行为习惯不好，成绩欠佳熊水平凌诗诗五一班芙蓉区朝阳丽园东门、生活环境：该生是生活在离异家庭里，跟妈妈生活在一起，妈妈一人抚养一儿一女，生活压力较大，妈妈每天忙于做生意，所以疏于对凌诗诗的管理，在学习上基本任其发展，生活对凌诗诗的管理很粗糙。

、学习习惯：学习上比较拖沓，做事速度很慢，早上经常迟到，不能按时到校。

家访记录的学生家庭情况家访日期：20XX年X月X日家访者：XXX 学校：XXX 学生：XXX 班级：XXX记录人：XXX一、家庭基本情况学生XXX家庭位于市区的XXXX小区，居住在一栋三层楼的独立住宅中。

该住宅环境整洁，周边配套设施齐全。

学生的家庭成员包括父亲、母亲和一个年幼的弟弟。

二、家庭经济状况学生家庭的经济状况中等，父亲为某公司职员，母亲目前暂无工作。

虽然不是富裕家庭，但家庭收入稳定，可以满足学生的基本需求。

三、家庭教育背景父亲毕业于某高校，拥有本科学历，在某公司工作多年，具有一定的专业知识和职业经验。

母亲为高中学历，对孩子的教育非常重视，经常鼓励孩子努力学习。

四、家庭价值观和教育理念学生家庭非常重视教育，他们对学生的期望值较高。

他们注重培养学生良好的道德品质和社会责任感，并鼓励学生积极参与各种活动，培养综合素养。

家庭成员之间关系融洽，互相尊重和理解。

五、学生在家庭中的角色和家庭氛围学生是家庭中的独生子女，他在家庭中扮演着家庭的希望和未来的寄托。

家庭氛围融洽，亲子关系良好。

父母经常给予学生关爱和指导，为学生提供良好的成长环境。

六、学生的生活习惯和自主学习能力学生生活作息规律有序，每天保持8小时的睡眠，并有合理的饮食安排。

学生在家庭中有较好的自主学习能力，能够按时完成作业和自我复习，并且对自己的学习有明确的目标。

七、家庭对学校教育的支持与配合学生的家庭高度支持学校的教育工作，积极参与学校活动，与学校保持良好的沟通联系。

父母经常参加家长会并与班主任密切合作，共同关心学生的学习和成长。

结语：通过本次家访，我了解到学生在家庭中得到充分的关爱和教育，家庭环境为其提供了良好的学习和成长条件。

学生有着健康的生活习惯和自主学习能力，家庭对学校教育工作始终给予全力支持和配合。

相信在这样的家庭和学校的共同努力下，学生一定会取得更好的学习成绩和发展。

小学生家庭基本情况模板
一、个人基本信息
•姓名：
•出生日期：
•性别：
•年级：
•就读学校：
二、家庭背景
1. 父亲信息
•姓名：
•出生日期：
•职业：
•学历：
•工作单位：
2. 母亲信息
•姓名：
•出生日期：
•职业：
•学历：
•工作单位：
3. 兄弟姐妹信息
•姓名：
•年龄：
•就读学校/职业：
4. 其他家庭成员信息
•姓名：
•年龄：
•与小学生的关系：
三、家庭状况
1. 家庭住址
•所在城市：
•具体地址：
2. 家庭经济情况
•家庭收入：（年收入/月收入）
•经济来源：
•是否享受低保或其他补贴：
3. 家庭成员职业状况
•父亲职业状态：
•母亲职业状态：
•其他家庭成员职业状态：
4. 家庭生活环境
•家庭居住面积：
•家庭居住条件：
•是否有固定居所/租房情况：
5. 家庭人口状况
•家庭总人口：
•家庭结构（核心成员）：
•父母婚姻状况：
四、相关情况说明
•如果家庭有特殊情况或需要特别关注的情况，请在这里详细说明。

（例如：父母离异、家庭贫困、重病或残疾的家庭成员等）
五、教育目标及期望
•家长对小学生的教育目标及期望，请在这里进行说明。

（例如：培养兴趣爱好、提高学习成绩、培养良好的品德等）
六、其他补充
•如果有其他需要补充的信息，请在这里进行说明。

以上为小学生家庭基本情况模板，根据实际情况填写相应内容。