中国脑出血诊治指南 ppt课件

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2015中国脑出血诊疗指导规范
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5、抗血管痉挛治疗：对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平 )。 6、激素治疗：尚有争议。高血压脑出血患者激素治疗无明显益处，而出现并发症的风险增加（如感染、消化道出血和高血糖等）。如果影像学表现有明显水肿亦可考虑短期激素治疗，可选用甲强龙、地塞米松或氢化可的松。 7、呼吸道管理：若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染，怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。
2015中国脑出血诊疗指导规范
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8、神经保护剂：脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议，有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改善作用。 9、体温控制：一般控制体温在正常范围，尚无确切的证据支持低温治疗。 10、预防应激性溃疡：脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。 11、维持水和电解质平衡：定期检査血生化，监测及纠正电解质紊乱。
2015中国脑出血诊疗指导规范
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1、控制血压急性脑出血抗高血压研究（ATACH）和急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT、INTERACT-2）三个研究为 ICH 患者早期降压提供了重要依据。研究显示将收缩压控制在 140mm Hg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对 3 个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。如因 CUSHING反应或中枢性原因引起的异常血压升高，则要针对病因进行治疗，不宜单纯盲目降压。

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（降1低）颅有内确压切，要的控高制血静脑压水病脉肿史；应用镇静剂。镇静剂应逐渐加量，尽可能减少疼痛或躁动引起颅内压升髙。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流
量下降。
2.3 药物治疗：若患者具有颅内压增髙的临床或（5）排除各种凝血功能障碍性疾病。
四、诊断
根据突然发病、剧烈头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合 CT 等影像学检査，ICH—般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准：
（1）有确切的高血压病史；（2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑
（3）DSA/CTA/MRA 排除继发性脑血管病；
静脉回流，降低领内压。脑出血早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡。
但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断并无金标准，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下
2.2 对需要气管插管或其他类似操作的患者，需全部标准：
ICH 患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞的风险较高，应鼓励患者尽早活动、腿抬髙；
1. 控制血压
研究显示将收缩压控制在 140mm Hg 以下可以降低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事件，但对 3 个月的病死率和致残率没有明显改善。脑出血早期以及血肿清除术后应立即使用药物迅速控制血压，但也要避免长期严重高血压患者血压下降过快、过低可能产生的脑血流量下降。
1.1 常用静脉降压药物：尼卡地平，乌拉地尔，硝酸甘油等；
Байду номын сангаас
1.3 MRI 扫描：ICH 在 MRI 上的表现较复杂，根据血肿的时间长短而有所不同。 MRI 耗时较长、费用较髙、一般不作为 ICH 的首选影像学检査。

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内科治疗
（二）血糖管理
推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。应加强血糖监测并相应处理：
（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗；（2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖
口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
内科治疗
（三）药物治疗推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚
不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常规使用（I级推荐，A级证据）。神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（四）病因治疗
推荐意见：（1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。（2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级
（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C 级证据）
三、脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科治疗。
内科治疗
保持安静、稳定血压、防止继续出血、适当降低颅内压、防治脑水肿、维持水电解质、血糖、体温平衡、加强呼吸道管理、预防及防止各种颅内及全身并发症
（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗血小板相关的脑出血。
（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决定（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（五）其他
推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。

中国脑出血诊治指南

针灸治疗
通过刺激穴位，调节神经系统，促进肌肉和关节的功能恢复。
康复护理
日常生活能力训练
01
训练患者自己穿衣、吃饭、洗澡等日常生活能力，提高生活质
量。
康复教育
02
对患者及家属进行康复知识教育，使他们了解疾病的康复过程
和注意事项。
家庭康复指导
03
根据患者的具体情况，制定家庭康复计划，指导家属对患者进
行康复训练。
中国脑出血诊治指南
汇报人：
2023-12-12
目录 Contents
• 脑出血概述 • 诊断流程 • 药物治疗 • 手术治疗 • 康复治疗 • 预防及预后
01
脑出血概述
定义和分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，常见于50岁以上患者，也可发生于年轻人。
分类
根据出血部位，可分为基底节区出血、脑叶出血、脑干出血、小脑出血和脑室出血等。
其他原因引起的脑出血
如血液系统疾病、脑血管畸形等，需根据病史、临床表现和影像学检查进行鉴别诊断。
03
药物治疗
降颅压
甘露醇
甘露醇是一种有效的降颅压药物，可通过增加血浆渗透压而促进脑组织中的水分进入血管，从而
降低颅内压。
甘油果糖
甘油果糖是一种静脉注射药物，可降低颅内压，减轻脑水肿，对肾功能影响较小。
激素
激素可以减轻脑水肿，降低颅内压，但需要注意其副作用。
调控血压
硝酸甘油
硝酸甘油可扩张血管，降低血压，但需注意其副作用。
卡托普利
卡托普利是一种血管紧张素转换酶抑制体拮抗剂
β受体拮抗剂可降低血压，同时可改善心功能。
预防感染
抗生素

新版中国脑出血诊治指南护理课件

新版中国脑出血诊治指南护理课件
CONTENTS
目录
• 脑出血概述 • 脑出血治疗进展 • 新版中国脑出血诊治指南解读 • 脑出血护理要点 • 脑出血康复指导 • 脑出血预防与健康教育
CHAPTER
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
定时记录出入量，保持水电解质平衡。
病情观察与记录
观察患者意识、瞳孔、肢体活动情况，评估病情变化。
及时发现并处理异常情况，如血压升高、头痛加剧、呕吐等。
记录患者生命体征、出入量、水电解质平衡情况。
并发症预防与处理
预防肺部感染、尿路感染等并发症。
及时发现并处理并发症，如应激性溃疡、下肢深静脉血栓形成等
。
对症处理，如控制血压、降低颅内压等。
CHAPTER
05
脑出血康复指导
康复评估
01
全面评估
02
对患者的病情状况、认知功能、语言能力、肢体功能等进行全面评估，了解患者的具体情况，为后续康复训练提供依据。
03
定期评估
04
在康复过程中，定期对患者的恢复情况进行评估，以便及时调整康复方案，提高康复效果。
临床表现与诊断
临床表现
头痛、恶心、呕吐、意识障碍、偏瘫、失语等，严重者可出现昏迷、呼吸困难等症状。
诊断
根据临床表现、头部CT扫描或MRI检查可确诊。CT扫描可显示血肿部位和大小，有助于指导治疗和 Nhomakorabea估预后。
CHAPTER
02
脑出血治疗进展
药物治疗
01
02
03
药物治疗原则

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推荐意见
（4）脑出血后数小时内常出现血肿扩大、加重神经功能损伤、应密切监测（ I级推荐，A级证据）。 CTA和增强CT的“点样征”（spotsign）有助于预测血肿扩大风险，必要时可行有关评估（ II级推荐， B级证据）。（5）如怀疑血管病变（如血管畸形等）或肿瘤者，可选择行CTA、CTV、增强CT、增强MRI或DSA检查，以明确诊断（ II级推荐，B级证据）。（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（ II级推荐，B级证据）。
七、诊断流程
脑出血诊断流程包括如下步骤：第一步，是否脑卒中？第二步，是否为脑出血？行脑CT或脑MRI明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据GCS或NIHSS量表评估。第四步，脑出血的分型：应结合病史、体征、实验室检查、影像学检查等确定。
推荐意见
（1）对疑似脑卒中患者应尽快行CT或MRI检查以明确诊断（I级推荐，A级证据）。（2）尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史，一般检查、神经系统检查和有关实验室检查，特别是血常规、凝血功能和影像学检查（I级推荐，C级证据）。在病情和条件许可时，应进行必要检查以明确病因（I级推荐，C级证据）。（3）确诊脑出血患者，在有条件的情况下尽早收入神经专科病房或神经重症监护病房（I 级推荐，A级证据）。
推荐意见
（1）应综合考虑脑出血患者的血压，分写血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（I级推荐，C级证据）。
（2）当急性脑出血患者收缩压>220mmHg时，可使用静脉降压药物降低血压；但患者收缩压>180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整降压速度，160/90mmHg可作为参考降压目标值（ III级推荐，C级证据）。早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证（ III级推荐，B级证据）。

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9
一、病史与体征
１．病史采集：重点询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时的活动情况、年龄及下述情况：是否有外伤史、高血压病史、缺血性脑卒中、糖尿病史、吸烟及饮酒史、用药史（包括是否服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林或其他抗凝药物）、有无药物滥用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障碍或其他诱发出血的内科疾病（如肝病等）。
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六、分型
10
一、病史与体征
２．一般体格检查、神经系统体格检查与病情评估：首先对患者生命体征进行评估，在完成气道、呼吸和循环功能评估后，进行一般体格检查和神经系统体检，可借助脑卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及指导选择治疗措施。常用的量表有：（１）格拉斯哥昏迷量表（ＧＣＳ）；（２）美国国立卫生研究院卒中（ＮＩＨＳＳ）量表；（３）脑出血评分量表。
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二、影像学检查
２．脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管及病因，指导选择治疗方案。常用检查包括数字减影血管造影（DSA）、CTA、MRA、CTV、MRV、 TCD等。（１）ＤＳＡ：能清晰显示脑血管各级分支及动脉瘤的位置、大小、形态及分布，畸形血管的供血动脉及引流静脉，了解血流动力学改变，为血管内栓塞治疗或外科手术治疗提供可靠的病因病理解剖，仍是当前血管病变检查的“金标准”。（２）ＣＴＡ和ＭＲＡ：两者是快速、无创性评价颅内、外血管的可靠方法，可用于筛查可能存在的脑血管畸形或动脉瘤，但阴性结果不能完全排除病变的存在。ＣＴＡ上出现的“斑点征”是早期血肿扩大的预测因子。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑行ＭＲＶ或ＣＴＶ检查。
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三、实验室检查
对脑出血患者都应进行常规的实验室检查以了解基本状况，排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情及医院条件，进行必要的专科检查明确病因。常规检查通常包括：（１）血糖、肝肾功能和电解质；（２）心电图和心肌缺血标志物；（３）全血计数，包括血小板计数；（４）凝血酶原时间、国际标准化比率（ＩＮＲ）和活化部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）；（５）氧饱和度。如疑似颅内感染，可考虑做腰椎穿刺检查；否则一般不需要做，因为无血性脑脊液不能排除脑出血。
7
院前处理
院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。症状突发，多在活动中起病，常表现为头痛、恶心、呕吐、不同程度的意识障碍及肢体瘫痪等。
推荐意见：对突然出现脑卒中症状的患者，急救人员应进
行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐，D级证据)。
8
Hale Waihona Puke 诊断与评估脑出血的诊断与评估包括：病史与体征影像学检查实验室检查疾病诊断及病因分型等
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二、影像学检查
（３）标准ＭＲＩ：标准ＭＲＩ包括Ｔ，、Ｔ：及质子密度加权序列在慢性出血及发现血管畸形方面优于ＣＴ，在急性期脑出血诊断应用上有其局限性，且ＭＲＩ费用高、耗时较长，尤其在某些情况下（如患者有心脏起搏器、亚金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后的意识障碍、呕吐、躁动等）不如ＣＴ适应性好。（４）多模式ＭＲＩ：多模式ＭＲＩ包括弥散加权成像（ＤＷＩ）、灌注加权成像（ＰＷＩ）、ＦＬＡＩＲ和梯度回波序列（ＧＲＥ）等，其有助于提供脑出血更多的信息，但不作为急诊检查手段。磁敏感加权成像（ＳＷＩ）对少或微量脑出血十分敏感。
11
二、影像学检查
影像学检查是脑出血诊断的重要手段，尤其是脑ＣＴ检查是诊断早期脑出血的金标准。因此，只要患者病情允许，都应该做影像学检查以明确诊断和有助于了解病因。
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二、影像学检查
１．脑出血灶检查：（１）ＣＴ平扫：ＣＴ平扫可迅速、准确地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。ＣＴ扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，ＣＴ值为７５-８０Ｈｕ；在血肿被吸收后显示为低密度影。通过ＣＴ影像图谱，可使用简易公式估算血肿的大小［血肿量＝０．５×最大面积长轴（ｃｍ）×最大面积短轴（ｅｍ）×层面数，扫描层厚１ｃｍ］，但对于不规则血肿病灶，则欠准确。（２）增强ＣＴ和灌注ＣＴ：需要时，可做此２项检查。增强ＣＴ扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大高风险的重要证据。灌注ＣＴ能够反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，可了解血肿周边血流灌注情况。
中国脑出血诊治指南
（2014）
解读
2019/8/21
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概述
脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），是指原发性非外伤性脑实质内出血。
高血压是脑出血最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。
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四、疾病诊断
脑出血诊断可根据：（１）急性起病；（２）局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍（３）头颅ＣＴ或ＭＲＩ显示出血灶；（４）排除非血管性脑部病因。
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五、卒中单元
脑出血早期进展迅速，容易出现神经功能恶化,及时的病情评估和诊断至关重要。一项纳入１３个随机对照试验（ＲＣＴ）的系统评价（包括缺血性和出血性卒中共３５７０例）显示，与普通病房相比，进入卒中单元监护治疗可减少患者死亡及生活依赖；亚组分析表明，对脑出血患者效果同样显著。
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概述
脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20 ％～ 30％。脑出血也导致了沉重的社会经济负担， 2003 年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为 137.2亿/年。脑出血在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第 2位。人群中脑出血的发病率为12-15／10万人年。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15％，占所有住院卒中患者的10％～30％，我国的比例更高，为18.8％～ 47.6％。