自发性脑出血诊疗指南图文

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自发性脑出血诊疗指南 ppt课件

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外科治疗
➢ ICH患者外科手术治疗作用仍有争议。 ➢ 早期手术可以解除血肿的占位效应、降低颅内
压、减少周围脑组织的中毒反应。 ➢ 外科手术的指征可简单理解为（能让病人从外
科治疗中获益）：中青年ICH患者，血肿较大，脑疝风险高，不适宜保守治疗者。
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幕上血肿开颅手术
➢ 对于大多数幕上 ICH 患者而言，手术的有效性尚不明确（Ⅱb 类推荐， A 级证据；较上一版指南有修订）
➢ 使用立体定向设备进行微创血肿清除术，单用内镜或与溶栓药物联用，这些方式的疗效尚不明确（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。
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你会选择怎么样的治疗方案呢？
➢ A：硬通道引流 ➢ B：软通道引流 ➢ C：内镜血肿清除 ➢ D：小骨窗血肿清除 ➢ E：骨瓣开颅血肿清除 ➢ F：血肿清除并去骨瓣减压 ➢ G：保守治疗 ➢ H：其他治疗方式
➢ 如果可能的话，康复应该尽早开始并于出院后在社区继续进行，形成良好协作的项目以实现早期出院和以家庭为基础的康复来促进恢复（Ⅱa 类推荐， B 级证据；同上一版指南）。
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➢ 手术清除脑干血肿对很多病例是有害的。
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脑出血去骨瓣减压术
➢ 伴有以下情况的幕上 ICH 患者可采用去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术治疗以减少死亡率：昏迷（GCS＜8分）、显著中线移位的大面积血肿、ICP 升高且药物治疗无效（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
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微创外科治疗
9
维生素K拮抗剂相关性脑出血
➢ 停用VKA，使用PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正INR更为迅速，作为首选考虑（ Ⅱb类推荐，B级证据）；并静脉应用维生素K（Ⅰ类证据，C级推荐）。

脑出血诊治指南ppt课件

定期复查
定期进行相关检查，评估恢复情况，及时调整治疗方案。
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04 脑出血的手术治疗
手术指征与时机
手术指征
对于脑出血量较大、颅内压升高、脑疝形成的患者，应优先考虑手术治疗。
手术时机
在脑出血发生后，越早进行手术治疗效果越好，但需要在患者生命体征稳定的情况下进行。
手术方法与技巧
开颅手术
手术技巧
对于大量脑出血或脑疝形成的患者，开颅手术是首选方法，可以迅速清除血肿、降低颅内压。
在手术过程中，医生需要熟练掌握手术技巧，如正确的手术入路、避免损伤重要血管和神经等，以提高手术成功率。
微创手术
对于少量脑出血的患者，可以考虑采用微创手术，如立体定向血肿抽吸术、内镜下血肿清除术等，创伤小、恢复快。
手术后护理与康复
护理
手术后需要对患者进行密切的监护和护理，包括监测生命体征、观察病情变化、预防并发症等。
05
03
观察病情变化
密切观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征等变化，及时发现并处理并发症。
04
控制颅内压
对于颅内压增高的患者，应适当控制液体摄入量，使用脱水剂降低颅内压，包括肢体功能训练、语言康复等。
预后评估
根据患者的具体情况进行预后评估，制定相应的康复计划和生活指导。
脑出血诊治指南ppt课件
目录
• 脑出血概述 • 脑出血的诊疗流程 • 脑出血的药物治疗 • 脑出血的手术治疗 • 脑出血的预防与护理
01 脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据出血部位可分为基底节区出血、脑叶出血、脑干出血和脊髓出血等。

中国脑出血诊治指南(2019)

脑出血的治疗
1.内科治疗
➤ 一般治疗脑出血患者在发病后的最初数天病情往往不稳定，应常
规予以持续生命体征监测、神经系统评估、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》。
脑出血的治疗
1.内科治疗 ➤ 血压管理
（1）应综合管理脑出血患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）对于收缩压150~220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，数小时内降压至130~140 mmHg 是安全的（Ⅱ级推荐，B级证据），其改善患者神经功能的有效性尚待进一步验证（Ⅱ级推荐，B 级证据）；对于收缩压>220 mmHg的脑出血患者，在密切监测血压的情况下，持续静脉输注药物控制血压可能是合理的，收缩压目标值为160 mmHg（Ⅱ级推荐，D级证据）。
脑出血的治疗
1.内科治疗
并发症治疗深静脉血栓和肺栓塞的防治：（1）卧床患者应注意预防DVT（Ⅰ级推荐，C级证据）；
如疑似患者可做D-二聚体检测及肢体多普勒超声检查（Ⅰ 级推荐，C级证据）。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（Ⅳ级推荐，D级证据）。（3）瘫痪患者入院后即应用气压泵装置，可预防深静脉血栓及相关栓塞事件（Ⅰ级推荐，A级证据）；不推荐弹力袜预防深静脉血栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。
脑出血的治疗
1.内科治疗 ➤ 体温
脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中出现。入院 72 h内患者的发热持续时间与临床转归相关，然而，尚无资料表明治疗发热能改善临床转归。发病3 d 后，患者可因感染等原因引起发热，此时应针病因治疗。

美国成人自发性脑出血治疗指南 PPT

三、初期内科治疗的建议--I类
因为病情凶险,经常有血压和颅内压升高, 经常需要气管插管和辅助通气,导致多种并发症,因此脑出血患者的监测和管理,应在重症监护室进行(I类, 证据水平B)。
脑出血患者有临床痫性发作时,一定要给予适当抗癫痫药物治疗(I类, 证据水平B)。
初期内科治疗的建议--I类
美国成人自发性脑出血治疗指南
联合制定
美国心脏协会(AHA) 美国卒中协会(ASA)卒中委员会高血压研究委员会护理质量与预后研究跨学科工作组
概
述
脑内出血(ICH)占卒中的10％－15％,30天的死亡率为35％~52％,且半数的死亡发生在发病后两天内。
一项纳入1041例ICH患者的研究表明,50％为深部出血,35％为脑叶出血,10％为小脑出血,6％为脑干出血。
静推剂量
5-20 mg/15min NA
负荷量250 μg/kg 1、25-5mg/H 5-20 mg/30min NA
静滴剂量
2 mg/min (最大300 mg/d) 5-15 mg/h
25-300 μg·/kg/min NA
1、5-5μg/kg/min 20-400 μg/min
NA=不适用
给脑叶出血的患者在发病后马上短期预防性应用抗癫痫药,估计降低其早期痫性发作的风险 (IIb类, 证据水平C)。
专家普遍认同,应当治疗发热源,给卒中后发热的患者使用退热药以降低体温(I类, 证据水平C)。
就像缺血性中风患者那样,脑出血患者临床稳定后,建议早期活动和康复治疗(I类, 证据水平C)。
初期内科治疗的建议--Ⅱ类
颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程,从简单的措施开始,如抬高床头、镇痛和镇静。更强的措施包括渗透性利尿剂(甘露醇和高张盐水)、经脑室导管引流脑脊液、神经肌肉阻滞、过度通气。通常需要同步监测颅内压和血压,以使脑灌注压 >70 mmHg (IIa类, 证据水平B)。

自发性脑出血患者的急诊管理指南

自发性脑出血患者的急诊管理（2022AHA/ASA指南）在所有卒中类型中，自发性脑出血（ICH）的死亡率和致残率最高。

早期诊断和积极救治有助于改善ICH患者的临床转归，而急诊科通常是患者管理的第一站，需更多地关注ICH的早期处理。

随着临床研究证据的积累，ICH治疗策略和措施的推荐需要进行更新。

5月17日，美国心脏协会（AHA）和美国卒中协会（ASA）发布新版自发性脑出血管理指南，对2015版指南进行了重要且全面的更新和改进。

急性期血压管理轻度至中度脑出血后急性期血压管理，应降低血压变异性，实现平稳、持续的血压控制，目的是降低血肿扩大风险，改善功能结局。

1. 对于需要紧急降压的自发性ICH患者，需仔细调整药物剂量以确保持续平稳地控制血压，避免收缩压峰值和剧烈波动，以改善功能结局（2a，B-NR）。

2. 对于考虑紧急降压的自发性ICH患者，在发病2小时内开始治疗并在1小时内达到目标可能有利于降低血肿扩大风险并改善功能结局（2a，C-LD）。

3. 对于收缩压150-220 mmHg的轻中度自发性ICH患者，将收缩压紧急降低至140 mmHg的并维持在130-150 mmHg的目标值是安全的，对于改善功能结局可能是合理的（2b，B-R）。

4. 对于大面积或严重自发性ICH患者，或者需要手术减压的患者，强化降压的安全性和有效性尚未确定（2b，C-LD）。

5. 对于收缩压>150 mmHg的轻、中度自发性ICH患者，将血压紧急将至<130 mmHg可能是有害的（3: Harm，B-R）。

抗凝药物相关性出血的处理抗凝治疗期间发生的ICH死亡率较高。

关于ICH后紧急逆转抗凝作用，指南强调使用凝血酶原复合物浓缩物（逆转维生素K拮抗剂，如华法林）、依达赛珠单抗（逆转直接凝血酶抑制剂达比加群）或andexanet alfa（逆转Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。

1. 对于抗凝药物相关的自发性脑出血患者，应立即停止抗凝治疗，并在诊断为自发性脑出血后尽快快速逆转抗凝，以提高生存率（1，C-LD）。

自发性脑室内出血诊断与治疗PPT

高危人群筛查与预防措施
高危人群：高血压、糖尿病、高血脂等慢性病患者
筛查方法：定期体检、血压监测、血糖监测等
预防措施：控制血压、血糖、血脂等指标，保持良好的生活习惯
药物预防：使用抗凝血药物、抗血小板药物等
健康生活方式与饮食习惯
保持良好的饮食习惯，避免高脂肪、高糖、高盐的食物保持适当的运动，如散步、慢跑等，提高心肺功能保持良好的睡眠习惯，避免熬夜和过度疲劳保持良好的心理状态，避免过度紧张和焦虑
控制血脂：保持血脂稳定，避免血脂过高
或过低
避免剧烈运动：避免剧烈运动，防止脑出血加
重
保持良好的生活习惯：保持良好的生活习惯，如戒烟、
限酒等
定期体检：定期进行体检，及时发现并治疗潜在的疾病
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治疗方法：药物治疗、手术治疗、康复治疗等
预后：取决于出血量、位置、年龄等因素，预后差异较大
疾病危害与预后
自发性脑室内出血是一种严重的神经系统疾病，可能导致患者出现昏迷、瘫痪、失语等症状。
预后取决于出血的严重程度、患者的年龄、健康状况等因素，部分患者可能无法完全恢复，甚至死亡。
早期诊断和治疗是提高预后的关键，需要及时进行影像学检查和药物治疗。
药物治疗
抗凝血药物：如华法林、肝素等，用于预防血栓形成抗血小板药物：如阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成降压药物：如硝苯地平、卡托普利等，用于降低血压，减轻脑出血风险
抗癫痫药物：如丙戊酸钠、苯妥英钠等，用于预防癫痫发作，减轻脑出血风险
手术目的：清除血肿，降低颅内压，改善脑血流
手术治疗
要手段之一
脑脊液检查可以检测出血液中的红细胞、白细胞、蛋白

自发性脑出血指南课件

手术目的：清除血肿，减轻脑水肿，降低颅内压
手术时机：根据病情和患者情况，选择合适的手术时机
手术方式：开颅手术、微创手术、立体定向手术等
术后护理：注意观察患者病情变化，预防并发症，促进康复
康复治疗
康复目标：恢复患者
01 日常生活能力，提高
生活质量
康复时间：根据患者
03 病情和康复进展，持
续进行
低盐饮食：减少钠的摄入，降低血压
低脂饮食：减少脂肪的摄入，降低血脂
高纤维饮食：增加纤维的摄入，降低胆固醇
控制糖分摄入：减少糖分的摄入，降低血糖
定期检查
1. 定期进行血压、血糖、血脂等指标的检测
2. 定期进行脑部CT或MRI检查，了解脑部血管状况
3. 定期进行心脏检查，了解心脏功能
4. 定期进行健康体检，了解全身健康状况
康复方法：物理治疗、
02 作业治疗、言语治疗、
心理治疗等
康复效果：改善患者
04 功能障碍，提高生活
质量，降低复发风险
3
预防措施
生活习惯
01
保持健康的饮食习惯，避免高盐、高
糖、高脂肪食物
02
03
保持良好的心理状态，避免过度紧张
和焦虑
04
保持良好的作息习惯，避免熬夜
保持适量的运动，增强体质
饮食控制
5. 保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适量运动等
4
案例分析
典型病例
01 患者基本信息：年龄、性别、职业等
02 发病原因：高血压、动脉硬化等
03 症状表现：头痛、呕吐、意识障碍等
04 诊断方法：CT、 MRI等
05 治疗方案：药物治疗、手术治疗等

自发性脑出血管理指南解读ppt课件

对于其他方法都是无效的
后颅窝出血
DC或DC+血肿清除针对壳核出血有效
8h内手术改善转归，4h内手术会增加在出血风险
25~40mm3血肿穿刺（打药或否）较内科治疗转归好
ICH的开颅手术治疗
伴有神经功能进行性恶化或脑干受压和（或）脑室梗阻致脑积水的小脑出血患者应尽快进行血肿清除术I B
不推荐单纯脑室引流作为这些患者的初始治疗III C
收缩压150~220mmHg无急性降压禁忌症的患者快速将至140mmHg安全I A且能改善功能转归11a B
01
收缩压220mmHg以上在监测血压并静脉泵强化降压可能是合理的11b C
02
关于血压的指南意见
01
止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）
评分等级描述
恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷
轻度残疾残疾但可独立生活；能在保护下工作
3 重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料
植物生存仅有最小反应 (如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）
死亡死亡
GOS评分（ 6个月）
03
02
01
发病48h内，意识清醒，无IVH的表浅脑叶出血（10~100m3，距皮质表面≤1cm）是否手术无差别。
预后不良患者更可能从手术中获益
外科手术对特定幕上出血患者有益未澄清
幕上出血
脑干血肿清除在许多情况下是有害的。
直径＞3cm的小脑出血患者或伴有脑干受压或脑积水的患者在接受减压手术后具有更好的临床转归。
止血、凝血功能障碍、抗血小板药物、深静脉血栓预防（凝血功能）
04
癫痫发作和抗癫痫治疗
二、内科治疗
使用抗癫痫药物治疗临床癫痫发作 I C

指南脑出血ppt课件

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➢ 微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿，但由于不
能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、
方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。
➢ 目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺针进行多中心、随机对照研究，不久将能取得较客观的评价。
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降低颅内压
✓ ICP是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的首要任务。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白.建议尽量不使用类固醇，因其副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药.应用脱水药时要注意水及电解质平衡.
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脑出血的病因
❖ 抗凝治疗所致脑出血（1）近期曾应用抗凝剂治疗（2）常见脑叶出血（3）多有继续出血的倾向 ❖瘤卒中（1）脑出血前即有神经系统局灶症状（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿
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治疗调控血压原则
▪ 脑出血血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。
• 大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血
肿清除术，以挽救生命
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小脑出血： • 易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm， • 或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术
治疗. 脑叶出血： • 高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗.

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二、止血和凝血障碍 / 抗血小板药物 / 预防深静脉血栓形成
1. 合并严重凝血因子缺乏或严重血小板减少的患者应该适当补充凝血因子或血小板（Ⅰ类推荐，C 级证据；同上一版指南）；
2. 由于服用 VKA（维生素 K 拮抗剂）而导致 INR 升高的 ICH 患者，应停用 VKA，补充维生素 K 依赖的凝血因子，纠正 INR 值，并静脉应用维生素 K（Ⅰ类推荐，C 级证据）；使用 PCCs（凝血酶原复合物）比使用 FFP（冰冻新鲜血浆）并发症更少，纠正 INR 更为迅速，作为首选考虑（Ⅱb 类推荐， B 级证据）。rFVIIa 并不能纠正全部凝血异常，尽管可降低 INR，从而不能完全恢复正常血栓形成机制。因此，不推荐常规应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）；
自发性脑出血诊疗指南图文
一、急诊诊断和评估
1. 基线严重程度评估应该作为 ICH 患者初次评估的一部分（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；
2. 采取快速影像学检查（CT 或 MRI）来鉴别缺血性卒中和 ICH（I 类推荐，A 级证据；同上一版指南）；
3. 行 CT 血管造影和增强 CT 以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb 类推荐，B 级证据）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT 血管造影、静脉造影、增强 CT、增强 MRI、MR 血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变（包括血管畸形、肿瘤）具有一定价值（Ⅱa 类推荐， B 级证据；同上一版指南）。
七、癫痫和抗癫痫药物
1. 临床出现抽搐的患者应使用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐， A 级证据；同上一版指南）； 2. 精神状态改变且 EEG 显示痫样放电的患者可应用抗癫痫药物（Ⅰ类推荐， C 级证
据；同上一版指南）； 3. 持续 EEG 监测可被用于神志受抑制程度超过脑损伤程度的 ICH 患者（Ⅱa 类推荐，
四、一般监测和护理
ICH 患者的初始监测和管理应该在重症监护病房或配置完善的卒中单元进行，并配备具有神经重症专业知识的医护人员（Ⅰ类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）。
五、血糖管理
应监测血糖，且避免血糖过高或过低（Ⅰ类推荐， C 级证据；较上一版指南有修订）。
六、体温管理
治疗 ICH 患者的发热症状是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
3. 对于服用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的 ICH 患者，可给予患者个体化考虑采用 FEIBA（FVIII 抑制物旁路活性）、其他 PCCs 或者 rFVIIa 治疗。如果患者在发病前 2 小时内服用过达比加群、利伐沙班或阿哌沙班，可考虑使用活性炭。服用达比加群的患者可考虑血液透析（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
3. ICP 升高的 ICH 患者不应该给予类固醇激素治疗（III 类推荐， B 级证据；新增推荐内容）。
十、IVH（脑室内出血）
1. 尽管脑室内注射 r-tPA 的并发症发生率相对较低，但是这种治疗方法的有效性和安全性仍不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；
2. IVH 内镜治疗的有效性尚不清楚（Ⅱb 类推荐， B 级证据；新增推荐内容）。
9. 对于症状性 DVT 或 PE（肺栓塞）的 ICH 患者，或可考虑全身性给予抗凝药物或 IVC（下腔静脉）滤器放置（IIa 类推荐，C 级证据）；到底选择哪一种方法进行治疗需考虑很多因素，包括发病时间、血肿稳定性、出血的原因以及患者总体状况（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
三、ICH 血压管理
九、ICP（颅内压）监测和治疗
1. 对脑积水患者进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识水平下降的患者（Ⅱa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；
2. 出现以下情况应考虑 ICP 监测和给予相应处理：ICH 患者 GCS 评分小于或等于 8分、出现小脑幕疝的临床表现、严重脑室内出血、脑积水。根据脑血流自动调节的情况保持脑灌注压在 50-70 mmHg 之间（Ⅱb 类推荐， C 级证据；同上一版指南）；
4. 对于服用肝素的急性 ICH 患者可考虑采用鱼精蛋白治疗（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）；
5. 曾经应用抗血小板药物治疗的 ICH 患者，血小板输注的有效性并不确定（Ⅱb 类推荐， B 级证据；较上一版指南有修订）；
6. 尽管对于凝血机制正常的 ICH 患者，rFVIIa 可以限制血肿扩大，但是证据表明对未经筛选的患者，应用 rFVIIa 会增加血栓形成风险，且缺乏临床获益证据，因此，不推荐应用 rFVIIa（Ⅲ类推荐，A 级证据；同上一版指南）；
B 级证据；较上一版指南有修订）； 4. 不建议预防性应用抗பைடு நூலகம்痫药物（Ⅲ 类推荐， B 级证据；同上一版指南）。
八、内科并发症的管理
1. 所有患者均需行吞咽困难的筛查，以减少肺炎风险（I 类推荐，B 级证据；新增推荐内容）；
2. 在 ICH 之后采用心电图或心肌酶检查来筛查心肌缺血或梗死是合理的（IIa 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
1. 对于收缩压 150-220 mmHg 的住院患者，在没有急性降压禁忌证的情况下，快速降压至 140 mmHg 可能是安全的（I 类推荐，A 级证据），并可改善患者的功能预后（IIa 类推荐，B 级证据；较上一版指南有修订）；
2. 对于收缩压 >220 mmHg 的 ICH 患者，在持续性静脉输注和密切监测血压的情况下，进行积极降压治疗是合理的（IIb 类推荐，C 级证据；新增推荐内容）。
7. ICH 患者在住院的前几天内应行间歇性充气加压治疗以预防深静脉血栓形成（Ⅰ类推荐，B 级证据）；加压性弹力袜对减少 DVT 或改善预后无益（III 类推荐，A 级证据；较上一版指南有修订）；
8. 症状发生 1-4 天内活动较少的患者，在有证据提示出血停止的条件下，可应用小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射以预防静脉血栓形成（Ⅱb 类推荐，B 级证据；同上一版指南）；