护理病历怎么书写

（四）提供法律依据
➢ 在医疗纠纷，医疗事故伤害案件，保险 理赔等问题上，护理病历是维护护患双 方合法权益，进行举证的客观依据。
➢ 2002年国务院颁布实行的《医疗事故处 理条例》及2010年国家卫计委下发的 《病历书写规范》，进一步明确了护理 病历的法律法律效力
➢ 因此，护理病历书写应准确无误，记录 者须签全名，并对记录的内容负法律责 任。
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内容真实客观 字迹清晰工整
项目完整
3 9
基本 20 要求
描述准确精炼 68 责任与权限
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电子病历打印签名
记录及时规范
日期和时间
阿拉伯数字 年-月-日 24小时制
眉栏项目
科室、床号、姓名、住 院病历号，底栏有页码 设于表格中间
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计量单位
目录
DIRECTORY
0 1 什么是护理病历 0 2 护理病历的内容
0 3 基本原则和要求 0 4 规范书写的目的和意义
PA R T / 0 1 什么是护理病历
护理病历 (nursing case records) 是有关病人的健康资料、护 理诊断、计划及实施、效果 评价和健康教育等护理活动 的总结与记录，包括文字、 符号和图表等资料。
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中华人民共和国 法定计量单位
百度文库
书写语言
中文。通用的外文缩写 和无正式译名的症状， 体征，疾病名称等可以 使用外文 医学词汇、术语以及所 写的书写应规范
35%
45%
30%
基本
85%
15%
要求
书写用笔
蓝黑墨水，碳素墨水书 写，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔
急危抢救病人
结束后6小时内
PA R T / 0 4 规范书写的目的和意义
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（二）评价临床护理质量
通过对护理病历的检查，可评价医院 护理管理控制标准及政策的可行性， 实用性等，并最终提高护理水平，优 化护理质量。
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（三）提供护理教学与研究资料
护理病历全面，及时，准确的记录了病 人在疾病的发生，发展与转归过程中所 经历的护理活动与效果，是最为真实的 教学素材，也是护理科研的重要材料。
② 符合安全、简化、实用的原则，能保证病人安全和 履行护士职责。
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书写基本原则
③ 有利于保障护患双方合法权益，防止医疗护理纠纷。 ④ 有利于提高护理质量，为临床、教学、科研、管理
提供可靠、客观的资料。 ⑤ 融科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为
一体，体现护理专业特点和学科发展水平。
护理计划单
是指护理诊断、护理目标、护理措 施、护理评价的书面记录
（1）护理诊断是患者存在的和潜在的健康 问题。 （2）护理目标是制定计划的指南和评价的 依据。 （3）护理措施是针对护理诊断所制定的具 体方案。 （4）评价则是在实施护理过程中和护理后 患者感觉及客观检查结果的记录。
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感谢聆听
护理病历书写
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（一）指导临床护理实践
➢ 实时，准确，连续的护理病历记录，能 够反映病人病情的动态变化，是护士制 定和修订护理计划，评价护理效果的重 要依据。
➢ 通过查看护理病历，医疗护理团队成员 都可以了解病人的重要信息，从而增强 彼此间的沟通与协作，坚持护理工作的 连续性、完整性，对顺利完成抢救治 疗、护理及促进病人早日康复具有重要 的意义。
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PA R T / 0 1 护理病历的内容
入院护理评估单
AI
护理记录单
DA
护理计划单 健康教育计划单
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入院护理评估单
是指患者入院后由责任 护士或值班护士书写的 第一次护理过程记录， 应当在入院后24小时内 完成。
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护理记录单
护理记录单（PIO）：是护理病历的核心 部分，护理记录过程要体现出动态变化， 即以PIO方式记录。 P—Problem（问题） I—intervention（措施） O—outcome（结果）
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基本原则和要求
书写基本原则
① 符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《护士 条例》及国家卫计委下发的《病历书写基本规范》 等法律法规、部门规章，符合医疗护理常规、规范 和行业标准。