口腔病历书写规范PPT幻灯片

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腭
注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的黏膜有无 病损、畸形缺损或瘘管等。对肿块或肿胀性质的病 损，应进行触诊，以判别其性质和范围。对有重鼻 音者或腭裂语音，而腭部未发现有缺损的患者，应 检查软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉瘫痪 或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央之骨性肿块， 应与腭隆突鉴别。
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既往史
既往史应将有关的重要部分记录下来。 例如：“一年前患过浸润性肺结核”， “注射链霉素时发生过敏性休克”等。
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家族史
家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
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一般体格检查
1、皮肤
2、淋巴结
3、头部
皮肤表面有无 皮疹和皮下 脂肪。
重点检查头颈部淋巴 结，因口腔颌面部 恶性肿瘤如发生头 颈部淋巴结转移， 对治疗方法的选择 和预后的估计都非 常重要。当颌颈部 淋巴结肿大，凝为 淋巴系统恶性肿瘤 或嗜酸性淋巴肉芽 肿等与全身淋巴系 统有关的疾病时， 应对全身各组淋巴 结作详细记录。
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主诉
本次就诊的主要症状、痛苦、体征 + 持续时间 例如：“左上后牙遇冷热痛 1 周”，“左舌缘溃烂3个月余”。
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现病史
规范主诉有关的自觉症状与检查结果。 例如：“左舌缘溃烂已3个月，有自发痛。原“绿豆”大小，溃疡逐渐扩 大，现在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌远动稍受限。在本栏内不 要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
（五）牙合关系检查
（六）牙齿及牙周检查
专科 检查
（七）口腔颌面颈畸形检查
（三）涎腺
（四）颞下颌关节
（八）颈部检查
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（一） 颌面部
视诊
触诊
探诊
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视诊
颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某 些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反 应。颌面部损伤病人，如出现意识和神志变 化，常提示合并颅脑损伤。
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三 部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、 瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明 准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周 围组织器官的关系和对功能影响等。
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一般体格检查
5、耳
6、鼻
7、咽喉
颅中凹骨折， 常有脑脊液 耳漏、外耳 道流血。
鼻腔有无阻塞、异常 分泌物及其性状 （血性、脓性或清 亮等），对上颌窦 肿瘤、前颅凹损伤 和前牙区的颌骨肿 瘤等的判断，有较 大的参考价值。
对腭裂病人应检 查和记录扁桃体 及增殖体情况。
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专科检查
（一） 颌面部 （二）口腔软组织
对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联 合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、 边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组 织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。
颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、 有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质 膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变 及异常活动等。
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探诊
颌面部有瘘管、窦道时，应进行探 诊检查，了解其深度、方向，是否 贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可 移动的死骨块、异物等。必要时可 在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或 行瘘道造影，以进一步明确其走向 。
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由于长期生活环境 不同，患者体质及 对疾病的感受性也 不同，例如藏族的 患龋率较汉族低。 又如牙骨质瘤常见 于黑种人。
职Cl业ick和to a劳dd动Te条xt 件
有些疾病与职业 有关，例如汞中 毒、铅中毒、牙 齿酸蚀症等。
出Cl生ick地to a、dd成Te长xt 地 某些地区由于饮 水及食物种类关 系，可以影响牙 疾病的发生。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对 某些疾病的诊断很有帮助，如神经纤维瘤、 血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等 ，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查 及记录时应加以注意。
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触诊
在视诊的基础上进一步对病变区进行检查 ，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性， 病变范围和深度，有无压痛、波动感等。
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舌
注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳头形 态，舌的大小等，注意舌系带位置，舌向上、向前 运动是否受限或偏向一侧。对舌肌病变及溃疡应行 触诊，以了解病变所在的范围、硬度、浸润等情况。 舌部的恶性肿瘤还应记录其前后位置及与中线的关 系。舌的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿 瘤性等，在检查时应注意鉴别。对某些舌病，必需 进行舌味觉功能检查。
口腔颌面部与头 颅相邻。口腔颌 面部的损伤、肿 瘤或类肿瘤疾病， 如骨纤维结构不 良、浆细胞瘤等， 均可累及头部。 先天性口腔颌面 部畸形的病人， 要注意有无伴发 头颅的畸形。
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一般体格检查
4、眼
包括眼距、眼睑闭合，眼球运 动，结膜，瞳孔大小、形状， 对光反射以及视力等，口腔颌 面部的炎症，并发眶周蜂窝组 织炎、海绵窦血栓性静脉炎时， 上颌骨高位骨折或颌面部损伤 并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿 瘤并侵犯眶内或球后时，均可 导致视力、瞳孔、对光反射和 眼球运动等改变。白塞氏综合 征、口眼干燥综合征等，眼部 病变本身就为其中的一组症状。
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（二）口腔软组织
唇 颊 腭 舌 口底
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唇
唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲 裂，与皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口 角是否对称，有无唇部过度紧张或增大。
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颊
颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无条束状改 变。唇颊部黏膜有无色泽异常、表面糜烂及溃疡。 对黏膜溃疡，应认真检查记录其数目、大小、部位、 形态、表面假膜的性质，基底部有无浸润性硬结， 有无明显触痛，触之是否易出血等。需要时，应对 腮腺导管作探诊检查。
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口腔科病历的规范书写
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Hale Waihona Puke 一般资料及病史2一般体格检查
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专科检查
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一般资料及病史
家族史
常规资料 主诉
2004 现病史
既往史
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常规资料
姓名
年龄
性别
是每位患者的就 诊身份
青少年性牙周炎 好发于年轻人， 而口腔癌多见于 老年人。
白斑多见于男性 ，而播散性红斑 狼疮主要是女性 患者。
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《口腔科病历书写规范 》
住院医师规范化培训系列(3) 1
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全体起立合唱------《京州之歌》
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京州医学誓言
我志愿献身医学，恪守医德，尊 师守纪，努力学习，精益求精，尊重 同事，全面发展。为维护医术的圣洁 和荣誉，恢复他人的健康，不辞艰辛 ，奋斗终生。