HAP初始充分治疗..
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重症HAP的抗生素治疗
重症hap的定义和危害
定义
重症hap是指医院获得性肺炎 （hap）患者出现严重呼吸功能不 全、多器官功能衰竭等危及生命的 临床表现。
危害
重症hap具有高死亡率、高致残 率和高医疗费用的特点，严重影 响患者预后和生活质量。
02
抗生素治疗原则
早期经验性治疗
01
02
03
及时启动
对于疑似或确诊的重症 HAP患者，应尽早启动经 验性抗生素治疗，以降低 病死率。
个体化治疗方案
患者因素
考虑年龄、性别、免疫状态、基础疾病等，制定针对性治疗方案。
感染特点
分析病原菌种类、感染部位、严重程度等，选择敏感抗生素。
药代动力学/药效学
根据抗生素在体内的吸收、分布、代谢和排泄特点，以及药物与病 原菌的作用机制，制定合适的用药方案。
联合用药与单一用药的比较
联合用药优势
联合用药风险
覆盖常见病原体
经验性治疗应覆盖HAP的 常见病原体，如肺炎链球 菌、流感嗜血杆菌、金黄 色葡萄球菌等。
合理选择抗生素
根据当地细菌耐药情况和 患者危险因素，合理选择 抗生素，如第三代头孢菌 素、呼吸喹诺酮类等。
目标性治疗
明确病原体
在经验性治疗的基础上， 应积极寻找病原体，通过 痰培养、血培养等手段明 确病原体。
未来发展趋势预测
新型抗生素的研发
随着科技的进步，未来可能会研发出更多新型抗生素，以解决现 有抗生素耐药性的问题。
精准医疗的应用
通过基因测序等技术手段，实现个体化精准治疗，提高治疗效果和 减少副作用。
多学科协作诊疗模式的推广
通过建立多学科协作诊疗团队，整合各学科优势资源，为患者提供 更加全面、专业的诊疗服务。
亚胺培南和替加环素治疗HAP的疗效和安全性比较
53 (21.8) 130 (53.5)
114 (46.9) 66 (27.2) 43 (17.7) 200 (82.3)
138 (29.6) 250 (54.6)
198 (43.2) 152 (33.0)
67 (25.0) 145 (54.1)
112 (41.8) 85 (31.7) 54 (20.0) 214 (80.0)
亚胺培南与替加环素治疗医院获得
性肺炎(HAP)的疗效和安全性对比
Freire AT et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2010;68： 140–151
HAP是常见院内感染性疾病，发病率和病死率高，据调查HAP的病死率 达33%-50%。起始治疗延迟可增加死亡率，反之，起始充分治疗可使死
疗效不佳，治愈率仅达27.3%、57.1%、20.0%和25.0%，以下因素可能
与此相关 ─ 替加环素对铜绿假单胞菌的抗菌活性低
─ 替加环素在肺上皮细胞的组织浓度较低
正因为如此， FDA未批准替加环素用于HAP和VAP的治疗
亚胺培南与替加环素治疗HAP患者的临 床疗效对比 亚胺培南与替加环素治疗HAP患者的安 全性对比
0.880
Freire AT et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2010;68： 140–151
HAP患者对亚胺培南的耐受性更好
采用亚胺培南治疗，患者因不良反应而停药的比例明显低于替加环素
P=0.028
Freire AT et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease.2010;68： 140–151
美国ATS, IDSA联合发布的HAP, VAP, HCAP治疗指南
疗程
通常，在抗菌药使用的最初6d，各项临床指标均 能取得明显改善；但如延长疗程至14d以上往往 出现新的寄殖菌
VAP患者接受适当经验治疗8d与14d的疗效相似
➢ 如病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属菌则短程治疗的 复燃率较高
已接受适当初始治疗、无非发酵革兰阴性杆菌感 染证据、且无并发症的HAP、VAP或HCAP，若 治疗效果良好者推荐短程治疗（7d）
或接受免疫抑制剂治疗等
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
流行病学——病原学
多数为细菌感染，混合感染亦较常见 常见的致病菌
➢ 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等 革兰阴性杆菌；以及金葡菌等革兰阳性球菌， 其中多为甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）
发病机制
病原菌的主要来源
➢ 医疗设备或周围环境 ➢ 胃和鼻窦可成为医院感
染病原菌的潜在贮存库
HAP主要传播途径
➢ 患者与医务人员之间或 患者之间的接触
发病的主要影响因素
➢ 患者基础疾病的严重程 度，外科手术史、抗菌 药物的使用及其他医疗 措施，有创呼吸设施的 应用等
细菌进入下呼吸道的途径
➢ 主要途径：口咽部病原菌直 接吸入或呼吸道分泌物从气 管插管水囊旁下漏
Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度的 HAP、VAP及HCAP的初始经验治疗
病原菌
抗菌药联合治疗
前表中的病原菌及MDR病原菌
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（产ESBL） 不动杆菌属
MRSA
有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素类 （头孢吡肟，头孢他啶）
2.医院获得性肺炎(HAP)的诊断和治疗_崔德建
排尿<20ml/h或4小时排尿<80ml
需透析的急性肾衰
2005年ATS指南
我国HAP标准
（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛； （2）发热； （3）肺实变体征或/和湿罗音；
（4）白细胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移；
（5）胸片示片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液； （6）起病时间、地点符合院内感染。 以上14项任一项加第5、6项，并除外肺不张、心力衰竭和 肺水肿、肺血栓栓塞症、ARDS等疾病者，可临床诊断HAP
※肝、肾功能正常者
院内感染的目标治疗
★绿脓杆菌
★不动杆菌 ★产ESBLs和AmpC（BushⅠ）G-杆菌 ★耐甲氧西林金葡菌 ★耐万古霉素肠球菌
★嗜麦牙窄食单胞菌
★真菌
卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)
2006-2007年度报告
13720株铜绿假单胞菌的耐药率
100 80
耐 药 60 率 (%)
严重基础病 广谱抗菌素 器官移植 类固醇激素
老年 慢性呼吸病 中枢神经病 口咽部G-菌寄 殖 胃反流 大手术 留置鼻胃管 酒精中毒 低血压 缺氧 酸中毒
免疫功能受损
呼吸器械污染 气囊上分泌物下流 气溶胶及管道冷凝水污染 介入性操作
人工气道与呼吸机械
误吸
HAP
胸腹部手术
制酸剂的使用
腹部手术后肺功能变化
仅有前3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎
2005年ATS指南
★需住ICU
严重医院获得性肺炎的定义
★呼吸衰竭（需机械通气或需>35%O2以维持SaO2≥90%）
胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成 ★低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症 收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg 需升压药超过4小时。
关注HAP的治疗
HAP的诊断治疗流程
疑似HAP/VAP
获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查 除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性， 否则要根据治疗法则 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗
在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应： （体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）
致病菌
早发肺炎致病菌及MDR致病菌
推荐抗菌药物
亚胺培南、美罗培南 或 头孢吡肟、头孢他啶 或 哌拉西林/三唑巴坦±环丙沙星、左氧氟沙星 或 氨基糖苷类、头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮 或 氟喹诺酮+氨基糖苷类 加 利奈唑胺、万古霉素 加 阿奇霉素、氟喹诺酮
Song JH et al. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.
2011年报告，我国教学医院HAP致病原耐药情况严重，前 三位首要致病原为鲍曼不动杆菌（29.85%）、铜绿假单 胞菌（21.86%）、金黄色葡萄球菌（13.83%，其中 MRSA占87.8%）2。
1、2010年CHINET监测结果；2、 2011年中国16家大型教学医院HAP临床调查报告
5
HAP/VAP的分期（ 2005年ATS/IDSA ）
HAP治疗中的几个关键问题
关键问题一：正确的起始经验性抗菌治疗
• 初始经验抗菌治疗是决定预后的关键因素，适当的初始治疗 能明显降低病死率。选择原则：早期、恰当、充分、广谱
– 根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择 具体药物 – 是否具有多药耐药菌感染的危险因素 – 初始治疗应选广谱抗生素或者联合治疗
(阴沟肠)、大肠及其它肠杆菌科，沙雷、嗜麦芽
G+球菌主要为金葡菌、表葡菌、肺炎链球菌、肠球菌等
HAP现状及治疗对策
PA = P aeruginosa OSSA = Oxacillin-sensitive S aureus ORSA = Oxacillin-resistant S aureus ES = Enterobacter species SM = S marcescens
15
P = .985 P = .144
TEM-10，-12，-26 TEM-53，-63；SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22 CTX-M-3，-5，-9，-11，-14，-15；SHV-12，-11，28
产ESBLs细菌感染的治疗策略
碳青霉烯类抗生素 头霉素类抗生素 β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物 非β-内酰胺类抗生素 第三、四代头孢菌素？？
迟发性VAP的主要致病菌
入院 > 5天，MV>4天
▪ 需氧GNB (40~60%)
• 铜绿假单胞菌 • 肠杆菌属 • 肺炎克雷伯杆菌 • 不动杆菌属 • 粘质沙雷氏菌
▪ 金黄色葡萄球菌(20~40%) ▪ 军团菌(0~40%)
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
a:包括所有克雷伯菌属细菌
年度
1999 1999 2001 1999 2002 1999 2001 2001 2003 2003 2001-2003 2001-2002 2000-2001
肺克％
39.5 16.7 16.5 51.0 28.5 28.0 36.5a 38.3 33.3 30.0a 64.5 35.0a 14.5
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
影响HAP致病原构成的因素之一：
15
P = .985 P = .144
TEM-10，-12，-26 TEM-53，-63；SHV-2，-5，-19，-20，-21，-22 CTX-M-3，-5，-9，-11，-14，-15；SHV-12，-11，28
产ESBLs细菌感染的治疗策略
碳青霉烯类抗生素 头霉素类抗生素 β-内酰胺抗生素/酶抑制剂复合物 非β-内酰胺类抗生素 第三、四代头孢菌素？？
迟发性VAP的主要致病菌
入院 > 5天，MV>4天
▪ 需氧GNB (40~60%)
• 铜绿假单胞菌 • 肠杆菌属 • 肺炎克雷伯杆菌 • 不动杆菌属 • 粘质沙雷氏菌
▪ 金黄色葡萄球菌(20~40%) ▪ 军团菌(0~40%)
Trouillet J-L et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.
a:包括所有克雷伯菌属细菌
年度
1999 1999 2001 1999 2002 1999 2001 2001 2003 2003 2001-2003 2001-2002 2000-2001
肺克％
39.5 16.7 16.5 51.0 28.5 28.0 36.5a 38.3 33.3 30.0a 64.5 35.0a 14.5
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
影响HAP致病原构成的因素之一：
医院内获得性肺炎(HAP)若干问题
► 口咽部定植细菌的吸入与气管插管球囊上方积聚细 菌的吸入是细菌进入下呼吸道的主要途径。胃肠道 和鼻窦作为口咽及气管定植菌储藏库仍有争议。
► 吸入被污染的气溶胶与直接接种并不是HAP感染的 主要途径。血源性感染播散和胃肠道细菌移位在 HAP发病中罕见。
五、HAP发生的危险因素与预防
► 气管插管与机械通气可以增加HAP的发病率6～21 倍，如有可能应尽量避免使用。研究表明，尽量减 少机械通气的时间、减少镇静剂的使用、加快脱机 能减少HAP的发生。使用经口的气管插管和经口的 胃管可减少鼻窦炎的发生，进而可能减少HAP。
► 保持气管插管气囊压力在 20cmH2O （1cmH2O=0.098kPa）以上、对声门下方分泌物持 续吸引、降低对咳嗽反射的抑制作用（限制镇静剂 和麻醉剂的使用）也可降低VAP的发生。
► 呼吸机管路内也有细菌定植，要警惕呼吸机管路内 的冷凝水反流，但是频繁的更换管路并不能减少 VAP的发生。
► 平卧位引起误吸的可能性大，半卧位（45°）可减 少误吸，进而减少HAP的发生。
► 与接受经验性抗生素治疗相比，接受侵入性检查 （纤维支气管镜 PSB、BAL）者住院14d病死率下 降（16% vs 25%，P=0.02），同时28d内不使用抗 生素的天数延长[( 11±9 ) vs ( 7±7) d，P＜0.001]。
► 胃肠外营养可增加静脉导管相关感染的危险、增加 费用，还可使小肠纤毛丧失、肠道内细菌移位，因 此很多专家推荐对于危重患者，使用肠内营养越早 越好。
► 但肠内营养却是HAP的危险因素，早期肠内营养 （插管后1d）比晚期（插管后5d）肠内营养发生 VAP的危险高。
► 荟萃分析发现，与胃内肠营养相比，幽门后肠营养 可减少ICU相关HAP的发生。
HAP治疗最新策略
或第四代头孢菌素（头孢吡肟、头 孢噻利等）
或氧头孢类（拉氧头孢、氟氧头孢 等）
或喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙 星、莫西沙星）
或抗铜绿假单胞菌（头孢噻肟、头 或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、
孢曲松、头孢他啶等）
美罗培南等）
或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚 胺培南、美罗培南等）
以上药物单药或联合下列一种 抗铜绿假单胞菌喹诺酮类（环丙沙 星、左氧氟沙星、莫西沙星） 或氨基糖苷类（阿米卡星、依替米 星）
疗或存在免疫功能障碍 在耐药菌高发的医疗机构住院 皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管、深静脉导管等）
经验性抗感染治疗原则
常见MDR菌感染相对特定的危险因素
耐药菌类别
耐药菌感染相对特定危险因素
产ESBLs肠杆菌科细菌
有产ESBLs菌感染或定植史，近90d内曾经使 用三代头孢菌素
MRSA
呼吸道存在MRSA定植，所在医疗单位内 MRSA分离率高
4
目录
目录
1 HAP流行病学及危险因素 2 HAP诊断
3 HAP治疗
4 小结
5
1 HAP流行病学及危险因素
6
HAP流行病学
医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常见的院内获得性感染。 • 发病率： − 我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸道感染为1.76% ~ 1.94% − 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其中肺炎占医院获得性感染的21.
单药治疗
单药或联合治疗 ±MRSA治疗
危重患者
联合治疗 ±MRSA治疗
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
临床诊断HAP
评估MDR菌感染风险
或氧头孢类（拉氧头孢、氟氧头孢 等）
或喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙 星、莫西沙星）
或抗铜绿假单胞菌（头孢噻肟、头 或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、
孢曲松、头孢他啶等）
美罗培南等）
或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚 胺培南、美罗培南等）
以上药物单药或联合下列一种 抗铜绿假单胞菌喹诺酮类（环丙沙 星、左氧氟沙星、莫西沙星） 或氨基糖苷类（阿米卡星、依替米 星）
疗或存在免疫功能障碍 在耐药菌高发的医疗机构住院 皮肤黏膜屏障破坏（如气管插管、留置胃管、深静脉导管等）
经验性抗感染治疗原则
常见MDR菌感染相对特定的危险因素
耐药菌类别
耐药菌感染相对特定危险因素
产ESBLs肠杆菌科细菌
有产ESBLs菌感染或定植史，近90d内曾经使 用三代头孢菌素
MRSA
呼吸道存在MRSA定植，所在医疗单位内 MRSA分离率高
4
目录
目录
1 HAP流行病学及危险因素 2 HAP诊断
3 HAP治疗
4 小结
5
1 HAP流行病学及危险因素
6
HAP流行病学
医院获得性肺炎(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)是最常见的院内获得性感染。 • 发病率： − 我国获得性感染发病率3.22 %-5.22% ,医院获得性下呼吸道感染为1.76% ~ 1.94% − 美国的住院患者中医院获得性感染的发生率为4.0%， 其中肺炎占医院获得性感染的21.
单药治疗
单药或联合治疗 ±MRSA治疗
危重患者
联合治疗 ±MRSA治疗
初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
临床诊断HAP
评估MDR菌感染风险
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识专家讲座
ATS/IDSA guideline Am J Resp Crit Care Med ; 171: 388-416
第17页
初始抗生素经验治疗
怀疑有HAP或VAP
依据以下原因评定
➢MDR高危原因 ➢发病时间(早发性或晚发性) ➢当地微生物和耐药情况 ➢患者情况 ➢下呼吸道样本革兰氏染色 ➢药品敏感性 ➢潜在并发症 ➢要求限制 ➢价格
氟喹诺酮； 第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮可提供更广抗
菌谱。
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
第21页
目
HAP和VAP定义和分类 流行病学 亚洲HAP治疗共识制订 初始抗生素经验治疗 抗生素推荐方案
早发性HAP 迟发性HAP 早发性VAP 迟发性VAP 特殊耐药病原体
*抗生素选择须依据当地病原体资料。
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
第26页
早发性VAP抗生素推荐方案
以上抗生素选择不分先后次序，选择时需要依据当地微生 物学和细菌耐药情况而定；
在联适用药时，加用氟喹诺酮、氨基糖苷类、糖肽类或利 奈唑酮需要临床医师依据详细情况决定。
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
第5页
流行病学
发病率
VAP (每1000个呼吸机使用日)
➢ 印度
46/1000
➢ 韩国
3.5~7.1/1000
➢ 香港
10.6/1000
➢ 中国
2.9/1000
➢ 泰国
10.8/1000
亚洲国家院内获得性肺炎HAP的治疗共识
Rakshit P et al. Indian J Crit Care Med ;9(4):211-6.
抗生素治疗时限 抗生素控制与循环 结语与展望
HAP, VAP 或 HCAP的治疗的策略-文档资料
哌拉西林-他唑巴坦
4.5g每6h
氨基糖甙类
庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 抗假单胞菌喹喏酮
7mg/kg每d+ 7mg/kg每d+ 20mg/kg每d+
左氧氟沙星 环丙沙星 万古霉素 利奈唑胺
750mg每d 400mg每8h 15mg/kg每12h++ 600mg每12h
抗生素初始治疗
• 兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流 行病学
诊断要点和建议
• 有大量胸腔积液和出现胸腔积液毒性症状的病 人，应行诊断性胸腔穿刺。
• 所有疑诊VAP的病人应采集下呼吸道分泌物标 本，标本收集应在更换抗生素前。包括气管内 吸引物，BAL和PSB等标本。
• 无任何HAP和医院获得性气管支气管炎临床征 象时，无需采集呼吸道标本。
HAP的临床诊断策略
标本采集的方
法（PSB、
治疗后第2或第3天：检查细菌培养结果并评价临 BAL或气道内
床反应（体温、WBC、胸部ⅹ-线、氧合状况、 吸痰）及培养
脓痰、血液动力学变化及器官功能）
结果是否以半
定量形式报告
在48-72小时出现临床改善与否
无
培养-
寻找其它病原 体,并发症，其 它诊断或肺外 感染
培养+
调整抗菌治疗， 寻找其它致病菌 并发症，其它诊 断或肺外感染
修正危险因素的要点和建议
应急性出血预防，输血和高血糖
与H2阻滞剂相比，随机的资料比较提示用硫糖铝有减 少VAP的趋势，但临床有显著胃出血的发生率要高。
输红细胞或其他同种异体产品应遵循严格的启动策略 ，对某些病人，输去白细胞的红细胞成分输血能减少 HAP的发生。
对住ICU的病人，使用强化胰岛素疗法控制血糖在80110mg/dl，可减少医院内血流感染的发生率，缩短机 械通气和ICU住院时间，降低发病率和病死率。
医院获得性肺炎(HAP)诊治指南最新综述(精)
16
HAP/VAP：伴或不伴MDR菌感染风险的常见致病菌
17 ATS-IDSA.Am J RespirCrit Care Med. 2023 Feb 15；171(4):388-416.
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MDR：多重耐药 18
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22(4):201-203.
HAP和/或VAP的治疗—2023葡萄牙指南
21 File TM . Clinical Infectious Diseases 2023; 51(S1):S42–S47
HAP和/或VAP的治疗—2023加拿大指南
22 File TM . Clinical Infectious Diseases 2023; 51(S1):S42–S47
中华医学会重症医学 分会指南 (2023年)
南非胸科学会
指南(2023年)
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HAP和/或VAP的治疗—2023美国指南
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HAP和/或VAP的治疗—2023南非指南
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21 File TM . Clinical Infectious Diseases 2023; 51(S1):S42–S47
HAP和/或VAP的治疗—2023加拿大指南
22 File TM . Clinical Infectious Diseases 2023; 51(S1):S42–S47
中华医学会重症医学 分会指南 (2023年)
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HAP和/或VAP的治疗—2023美国指南
19 File TM . Clinical Infectious Diseases 2023; 51(S1):S42–S47
HAP和/或VAP的治疗—2023南非指南
20 File TM . Clinical Infectious Diseases 2023; 51(S1):S42–S47
呼吸科-HAP的抗生素保护-更新
碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南)
Antimicrobial Resistance恶性循环
AntimicSroubsiacle-pRetisbisletant Paptahtohgoegn en
耐药性增加
Antimicrobial Resistance
Infection
Antimicrobial Use
CHINET2016
2016年上半年30家医院5831株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率 （%）
耐药率（％）
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0.8 0
46.9
27.6 27.8 28.6 30.4
14.8
15.1
16.4
17.8
18.1
18.2
19.8
8.9
多黏菌素B 阿米卡星 庆大霉素
HAP的抗生素保护
感 染 就是致病细菌和人密切接触/侵入 抗生素保护（治疗）就是用药把致病菌和人分开
抗生素
宿主
细菌
HAP的临床诊断标准
1、体温升高，＞38℃
2、咳嗽、咳痰/呼吸道吸出脓性分泌物 可有肺部罗音、叩浊等体征
3、白细胞计数增高或降低，血氧分压降低 4、胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴空洞 5、起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除插管48h 内（VAP）
HAP/VAP临床分离菌特点
临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌
David R Park.. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.
历年来监测的革兰阴性杆菌(CHINET 2005-2016)
（主要细菌分离率）
大肠埃希菌（3949~）
Antimicrobial Resistance恶性循环
AntimicSroubsiacle-pRetisbisletant Paptahtohgoegn en
耐药性增加
Antimicrobial Resistance
Infection
Antimicrobial Use
CHINET2016
2016年上半年30家医院5831株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率 （%）
耐药率（％）
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0.8 0
46.9
27.6 27.8 28.6 30.4
14.8
15.1
16.4
17.8
18.1
18.2
19.8
8.9
多黏菌素B 阿米卡星 庆大霉素
HAP的抗生素保护
感 染 就是致病细菌和人密切接触/侵入 抗生素保护（治疗）就是用药把致病菌和人分开
抗生素
宿主
细菌
HAP的临床诊断标准
1、体温升高，＞38℃
2、咳嗽、咳痰/呼吸道吸出脓性分泌物 可有肺部罗音、叩浊等体征
3、白细胞计数增高或降低，血氧分压降低 4、胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴空洞 5、起病于住院72h后，术后24h后，机械通气48h后或拔除插管48h 内（VAP）
HAP/VAP临床分离菌特点
临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌
David R Park.. Respiratory Care 2005; 50 ( 6): 742-765.
历年来监测的革兰阴性杆菌(CHINET 2005-2016)
（主要细菌分离率）
大肠埃希菌（3949~）
4早发性HAP的诊治原则
最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的流行病学、 病原学和可修正的危险因素上。
病原学回顾的重点放在MDR致病菌上 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据
培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗 抗生素疗程限制在最短有效疗程内
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416
典型及非典型病原体） 充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢
菌素能显著降低病死率
Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Adults IDSA guidelines 2003
＋
环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷
利奈唑烷 或 万古霉素
新喹诺酮或新大环内酯
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
科研指南教育
指南推荐莫西沙星的理论依据
对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链球菌） 对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症效果明显 抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌（包括
科研指南教育
主要机制
Colonization （定植）
Aspiration （吸入）
科研指南教育
病原学特点
不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：
早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。
取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜检 查
除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗 感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
病原学回顾的重点放在MDR致病菌上 提倡早期合理抗生素治疗，避免过度使用抗生素，根据
培养结果和病人临床反应进行降阶梯治疗 抗生素疗程限制在最短有效疗程内
Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388–416
典型及非典型病原体） 充分的证据表明单用新呼吸氟喹诺酮较单用大环内酯或头孢
菌素能显著降低病死率
Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Adults IDSA guidelines 2003
＋
环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷
利奈唑烷 或 万古霉素
新喹诺酮或新大环内酯
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
科研指南教育
指南推荐莫西沙星的理论依据
对肺炎链球菌高度敏感（包括耐药肺炎链球菌） 对严重感染，包括肺炎链球菌肺炎菌血症效果明显 抗菌谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见致病菌（包括
科研指南教育
主要机制
Colonization （定植）
Aspiration （吸入）
科研指南教育
病原学特点
不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经常存在差异，一般认为：
早发性HAP致病菌主要为社区获得性病原体 如肺链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药的革兰阴性肠杆菌（大肠 杆菌、肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变形杆菌等）。
取得LRT标本培养(定量或者半定量) &显微镜检 查
除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗 感染治疗: ATS分组和当地微生物学资料
hap治疗原则
hap治疗原则HAP治疗原则HAP（医院获得性肺炎）是指患者在住院期间获得的肺部感染。
根据世界卫生组织的数据，HAP是住院患者最常见的感染类型之一，且具有较高的致病率和死亡率。
因此，正确的治疗原则对于HAP患者的康复至关重要。
下面将介绍HAP治疗的基本原则。
1. 确定诊断和病原体在治疗HAP时，首先需要明确的是确诊和病原体的检测。
临床医生需要根据患者的症状、体征和实验室检查结果来判断是否患有HAP，并进一步确定可能的病原体。
常见的病原体包括细菌、真菌和病毒等。
正确的诊断和病原体的鉴定将有助于制定相应的治疗方案。
2. 个体化治疗方案HAP的治疗应根据患者的个体情况制定个体化的治疗方案。
包括患者的年龄、性别、病史、基础疾病和病情严重程度等因素。
对于轻度病例，可以通过口服抗生素治疗。
对于重度病例，则需要静脉给药和密切监测。
3. 及时开始治疗HAP治疗的关键是早期治疗。
一旦诊断确认，应立即开始治疗，以避免病情的进一步恶化。
及时的治疗可以减轻患者的症状，降低并发症的风险，并提高康复的机会。
4. 合理使用抗生素抗生素是治疗HAP的关键药物。
在选择抗生素时，应根据病原体的敏感性和抗菌药物的特点进行合理选择。
同时，应尽量减少抗生素的使用时间，以减少抗生素耐药性的发展。
根据最新的临床指南，常见的抗生素治疗方案包括青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类等。
5. 加强支持治疗支持治疗在HAP患者的康复中起着重要的作用。
包括维持水电解质平衡、补充营养、氧疗和症状缓解等。
同时，还应加强患者的护理和监测，以及控制炎症的进展。
6. 防止并发症HAP治疗过程中需要注意预防并发症的发生。
常见的并发症包括呼吸衰竭、脓胸、血流感染和多器官功能障碍等。
在治疗过程中，应密切监测患者的病情变化，及时发现并处理并发症。
7. 监测疗效在治疗过程中，应定期监测患者的症状和体征变化，并进行相应的实验室检查。
通过监测疗效，可以及时调整治疗方案，以获得更好的治疗效果。
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需氧革兰阴 性菌 58%
其他 7%
革兰阳性球 菌 35%
肺炎球菌, 4.1% 耐瑟氏菌, 2.6% 其他细菌, 3.1% 非细菌, 6.0% 肠杆菌, 3.0% 14.4% 变形杆菌, 3.0% 克雷伯菌, 2.0% 沙雷氏菌, 2.0% 其他肠道菌, 1.4% 埃希氏菌, 3.0% 铜绿假单胞菌, 24.0%
2005年中国CHINET
2221株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率
100 80
耐 60 药 率 40 (%)
肺炎克雷伯菌的 ESBLs检出率39.1％
59
ESBLs(+)(n=874) ESBLs(-)(n=1347)
71 64
55 49 38
21
20
6 0.6 0.3 0.8 0.5
11 4
9
BAL：支气管肺泡灌洗
Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997;111(3):676–685.
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 Scott A. Flanders, Harold R. Collard, Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006; 34: 84-93 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000, 25(6): 567-569
第一部分：基 础 篇
第二部分 ：治 疗 篇
治疗篇
抗感染充分治疗与不充分治疗 泰能在HAP经验性治疗中的地位
恰当的治疗时机—病死率
80%
病死率 （%）
60%
一旦疑似 HAP 感染，应该尽早 开始恰当的经验 性抗生素治疗
40%
post-BAL result
Байду номын сангаас
20%
post-BAL
pre-BAL
不动杆菌, 7.9% 链球菌, 8.0% 嗜血杆菌, 9.8%
金葡菌, 20.0%
临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿 假单胞菌、肠杆菌，克雷伯菌占主导地位
David R Park.. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765
HAP的初始充分治疗
2005年中国CHINET
3758株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率
100 80
耐 60 药 率 40 (%)
大肠埃希菌的 ESBLs检出率为38.9％
ESBLs(+)(n=1463) ESBLs(-)(n=2295)
86
56
31 18 9 0.3 0.3 0.3 0.2 4 5 6 18 8 18 6
医院获得性肺炎 （ Hospital-acquired Pneumonia, HAP） 的初始充分治疗
HAP的初始充分治疗
第一部分：基 础 篇
第二部分 ：治 疗 篇
基础篇
• 流行病学 • 病原学
HAP的流行病学数据
HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示， HAP的发病率为5~10例/1,000住院患者 HAP在中国总发病率约1%～3% , 病死率为 20%～50%
9
0
亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮- 哌拉西林- 头孢吡肟 阿米卡星 头孢他啶 环丙沙星 舒巴坦 三唑巴坦
研究设计： 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株， 革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.
C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158–164
在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据
—优越的抗菌谱
对于G-有卓越的抗菌活性，尤其是对于高 产ESBLs 的细菌（肺克、大肠）有卓越的 敏感性 对于非发酵菌（绿脓杆菌，不动杆菌）也 有良好的敏感性。
HAP的病死率
非ICU中HAP患者总的病死率为26%， ICU中HAP患者总的病死率高达 30%~70% ，
Nieves Sopena, Miquel Sabrià , the Neunos 2000 Study Group Chest 2005;127: 213-219
HAP/VAP临床分离菌特点
20 0
亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮- 哌拉西林- 头孢吡肟 阿米卡星 头孢他啶 环丙沙星 舒巴坦 三唑巴坦
研究设计： 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株， 革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.
初始恰当治疗延误与不恰当治疗
— 病死率
p = 0.007
100% 75%
病 死 50% 率 25%
p = 0.036 p = 0.009
75% 58% 29% 64%
0%
AT
IT
DIAT
IT/DIAT
充分治疗
不恰当治疗
初始恰当治疗延误
不恰当治疗＋初始 恰当治疗延误
接受充分治疗的患者病死率明显低于不恰当治疗和 初始恰当治疗延误的患者
其他 7%
革兰阳性球 菌 35%
肺炎球菌, 4.1% 耐瑟氏菌, 2.6% 其他细菌, 3.1% 非细菌, 6.0% 肠杆菌, 3.0% 14.4% 变形杆菌, 3.0% 克雷伯菌, 2.0% 沙雷氏菌, 2.0% 其他肠道菌, 1.4% 埃希氏菌, 3.0% 铜绿假单胞菌, 24.0%
2005年中国CHINET
2221株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率
100 80
耐 60 药 率 40 (%)
肺炎克雷伯菌的 ESBLs检出率39.1％
59
ESBLs(+)(n=874) ESBLs(-)(n=1347)
71 64
55 49 38
21
20
6 0.6 0.3 0.8 0.5
11 4
9
BAL：支气管肺泡灌洗
Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997;111(3):676–685.
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416 Scott A. Flanders, Harold R. Collard, Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2006; 34: 84-93 Marin H. Kollef, Lee E. Morrow, Michael S. Niederman, et al. Chest 2006;129;1210-1218 陈稳成,向旭东,陈平,医院内下呼吸道感染细菌菌株分布特点及药物敏感性分析，2000, 25(6): 567-569
第一部分：基 础 篇
第二部分 ：治 疗 篇
治疗篇
抗感染充分治疗与不充分治疗 泰能在HAP经验性治疗中的地位
恰当的治疗时机—病死率
80%
病死率 （%）
60%
一旦疑似 HAP 感染，应该尽早 开始恰当的经验 性抗生素治疗
40%
post-BAL result
Байду номын сангаас
20%
post-BAL
pre-BAL
不动杆菌, 7.9% 链球菌, 8.0% 嗜血杆菌, 9.8%
金葡菌, 20.0%
临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿 假单胞菌、肠杆菌，克雷伯菌占主导地位
David R Park.. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765
HAP的初始充分治疗
2005年中国CHINET
3758株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率
100 80
耐 60 药 率 40 (%)
大肠埃希菌的 ESBLs检出率为38.9％
ESBLs(+)(n=1463) ESBLs(-)(n=2295)
86
56
31 18 9 0.3 0.3 0.3 0.2 4 5 6 18 8 18 6
医院获得性肺炎 （ Hospital-acquired Pneumonia, HAP） 的初始充分治疗
HAP的初始充分治疗
第一部分：基 础 篇
第二部分 ：治 疗 篇
基础篇
• 流行病学 • 病原学
HAP的流行病学数据
HAP是美国第二大常见的院内感染。资料显示， HAP的发病率为5~10例/1,000住院患者 HAP在中国总发病率约1%～3% , 病死率为 20%～50%
9
0
亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮- 哌拉西林- 头孢吡肟 阿米卡星 头孢他啶 环丙沙星 舒巴坦 三唑巴坦
研究设计： 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株， 革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.
C.M. Luna, P. Aruj, M.S. Niederman, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158–164
在经验性治疗中应用碳青霉烯类的证据
—优越的抗菌谱
对于G-有卓越的抗菌活性，尤其是对于高 产ESBLs 的细菌（肺克、大肠）有卓越的 敏感性 对于非发酵菌（绿脓杆菌，不动杆菌）也 有良好的敏感性。
HAP的病死率
非ICU中HAP患者总的病死率为26%， ICU中HAP患者总的病死率高达 30%~70% ，
Nieves Sopena, Miquel Sabrià , the Neunos 2000 Study Group Chest 2005;127: 213-219
HAP/VAP临床分离菌特点
20 0
亚胺培南 美罗培南 头孢哌酮- 哌拉西林- 头孢吡肟 阿米卡星 头孢他啶 环丙沙星 舒巴坦 三唑巴坦
研究设计： 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株， 革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.
初始恰当治疗延误与不恰当治疗
— 病死率
p = 0.007
100% 75%
病 死 50% 率 25%
p = 0.036 p = 0.009
75% 58% 29% 64%
0%
AT
IT
DIAT
IT/DIAT
充分治疗
不恰当治疗
初始恰当治疗延误
不恰当治疗＋初始 恰当治疗延误
接受充分治疗的患者病死率明显低于不恰当治疗和 初始恰当治疗延误的患者