腹水回输

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常见问题交流讨论
生理盐水回血时灌流器表面吸附的毒素会重新冲洗入血 用生理盐水回血时，吸附剂表面的毒素冲洗重新入血 的量非常小： 实验证实使用后的灌流器经生理盐水连续 冲洗2小时后其吸附的毒素可被洗脱的极其微量
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感谢聆听！
每日透析的优点
· 更好地控制细胞外液容量以改善血压 · 改善心脏结构和功能 · 改善营养状况，使体重和血清蛋白达标 · 更好地控制磷平衡以减少磷结合剂的使用 · 减少促红细胞生成素的使用 · 减少透析中低血压和其他症状的发生 · 改善生活质量、降低住院率 · 每日透析改善抑郁和透析后疲乏症状
每日透析的潜在风险
· 血管通路 · 透析失血 · 肝素相关不良反应 · 透析器相关生物不相容
血液灌流联合血液透析
血液灌流技术（HP）是将患 者血液从体内引到体外循环系 统内，通过灌流器中吸附剂吸 附毒物、药物、代谢产物，达 到清除这些物质的一种血液净 化治疗方法或手段。与其它血 液净化方式结合可形成不同的 组合式血液净化疗法。
其他血液透析技术
· 单纯超滤 · 序贯透析 · 高效短时透析 · 每日透析 · 血液灌流联合血液透析
单纯超滤
· 单纯超滤是通过对流转运机制，采用容量控 制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透 膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法 · 在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液 和置换液
单纯超滤的适应证
为弥散而序贯
· 在透析过程中，透析和单超反复切换，实现 较短的透析时间对应较长的超滤时间 · 在治疗中，预先设定好单超和透析的切换时 间和对应的超滤率。我们轻易就可以实现透 析(弥散) 2小时，超滤4小时的治疗方案。
高效短时透析
透析时间缩短为每次2.5-3h，每周小于9h ，以利于尿毒症患者社会复归，也有利于透 析中心提高工作效率
腹水回输的禁忌症
· 腹腔内感染或癌性腹水 · 近期有消化道出血或全身出血倾向 · 严重心律失常或心力衰竭
腹水回输的方法
· 体外间断浓缩回输
· 体外连续循环浓缩回输
体外间断浓缩回输
· 放腹水和回输分开进行 · 放出大量腹水时必须相应收紧腹带，注意患 者血压和脉搏变化，并常规做好术后处理 · 以腹水代替置换液，进行连续循环超滤 · 回输静脉为防止变态反应，可以事先静脉注 射地塞米松5mg
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回血
治疗2~2.5h即可回血，推荐密闭式生理盐水回血法 一般以180～200ml/min的血液流速灌流治疗时间 120分钟基本可达到吸附平衡。当灌流器内的吸附剂达 到吸附平衡后，不能再吸附血液中的毒素，如果灌流时 间再延长，需增加抗凝剂的用量而又不能增加吸附效果， 增加了凝血和出血的风险。
体外连续循环浓缩回输
· 与血液透析同时进行
· 因透析过程中应用的血滤器等均有过滤网 经过浓缩后的纤维蛋白可能堵塞管路，故操 作过程中要做好抗凝治疗
腹水回输的护理
· 心理护理 · 环境、药物及用物准备 · 病情观察 · 饮食护理 · 术后护理
并发症及其处理措施
· 发热反应 · 急性左侧心力衰竭、肺水肿 · 食管胃底静脉破裂出血 · 肝性脑病 · 出凝血机制紊乱 · 腹壁漏夜的发生
治疗室准备
治疗室要严格消毒，空气要用紫外线消毒30分 钟，室内及地面用0.5%过氧乙酸消毒，室温 应调节在25℃左右；治疗室内除了治疗仪外， 还应备有空气消毒设施、氧气、恒温器及抢救 药品等；治疗用的管路应一次性使用，并先用 肝素加在生理盐水500ml中冲管，以避免纤维 蛋白凝固；肝素必须严格控制剂量，过少起不 了作用，过多则容易引起出血；管路内的空气 应排尽，以免引起腹腔胀气及腹腔感染。
腹水回输技术及护理
贵阳市第一人民医院 尹艳丽
概念
腹水回输技术是利用超滤的原理将患者引出 的腹水进行浓缩，分离出水分，而把有用的 成分如白蛋白等浓缩后回输到患者体内，达 到增加机体有效循环血量，纠正体内电解质 失衡的目的。
腹水回输的适应症
· 肝硬化所致的顽固性大量腹水 · 为外科手术或腹腔检查前准备而需快速 排除大量腹水 · 腹水伴肝肾综合症者 · 顽固性腹水伴低蛋白血症者
出凝血机制紊乱
治疗前应检测血常规、出凝血时间及凝血酶 原时间，肝素用量适宜，治疗结束时适量补 充鱼精蛋白
腹壁漏夜的发生
· 应用特制套管针，行腹腔穿刺时针头进入皮 肤后在皮下偏移1.0-1.5cm后再穿入腹腔 · 术后要加压包扎，取穿刺对侧卧位，可减少 漏液的发生
案例分析
张某是在两个月前被查出肝腹水的，之前曾在 某三甲医院接受治疗，效果不佳，后转到我院 治疗。在张某接受腹水回输治疗之前，专家组 先对其病情进行精确的辨证，并且术前要测量 张某的腹围，抽血检查肝功能、肾功能、电解 质等，经检查确定张某无腹水回输禁忌证（上 消化道出血倾向，肝昏迷、胆红素明显升高、 肝癌)，可以进行腹水回输。
单纯超滤并发症及处理
· 滤器破膜漏血：立即更换滤器 · 滤器和管路凝血：立即回血 · 低血压：降低或停止超滤、回血 · 心律失常：停止超滤回血、积极抢救
序贯透析
血液透析有两种不同的治疗模式，单纯超滤 和透析(含超滤和弥散)，根据不同病情的需 要，可以选择不同的治疗方案。根据患者情 况，在治疗中，不同时间段对应不同治疗模 式的血液透析方案，叫序贯透析。
每日透析
每日透析指的是每周透析5-7次，按照每次 透析时间的长短，划分为短时间（每次透析 2-3h）的日间血液透析和长时间（每次透 析6-8h）的夜间血液透析。
每日透析指征
· 病情严重，特别伴有心血管疾病，对每周3 次透析的快速超滤不耐受者 · 有利于回归正常工作 · 不存在透析后乏力感 · 使高体重患者达到充分透析
食管胃底静脉破裂出血
· 有食管胃底静脉曲张破裂出血者，应慎用本 治疗，或选择腹水回输方法，蛋白缓慢进入 血液循环，或注意蛋白输入的数量
肝性脑病
· 注意腹水回输方法的选择，伴有肝性脑病的 患者，应选择与血液净化同时进行的方法 超滤后要注意水、电解质和酸碱平衡 · 心理护理与治疗是重要的，以改变患者心理 状态
高效短时透析的技术要求
· 高通透性、大面积透析器或滤器 · 高血流量和高透析液流量 · 可调钠透析机，碳酸氢盐透析液 · 透析机需有一高效精准的超滤装置和定容 控制超滤系统
高效短时透析的优缺点
优点：可提高血尿素氮、中、大分子毒素清除 率，提高机器使用率，提高工作效率 缺点：对超滤量大于5KG的患者最好选择普通 透析，否则超滤量多，脱水太快，易造 成低血压 可引起人血白蛋白水平下降
治疗时在医生的指导下，张某取半卧位以便 于腹水引流，穿刺滞留针进入腹腔后及时留 取腹水标本做常规生化及内毒素检查，然后 与吸液管连接，再经中空纤维管超滤后，含 有大量蛋白等营养物质的水分通过回输管由 另一侧腹腔回输。经过滤后废弃的腹水则通 过超滤管排入储液瓶，全过程均应封闭式无 菌操作。
一般来讲腹水超滤量为4000～8000ml， 治疗时间为1.5～3.5h。根据张某的病情， 我们的治疗时间定为2小时，共抽出腹水 7000ml。做完腹水回输之后，张某很兴奋 地跟我们说：“我一下子感觉身体轻松了好 多肚子不胀了，也能吃饭了，想想以前的三 万块钱算是白花了。”
充分预冲的目的
·肝素是人体内的重要抗凝物质，充分预冲灌流器后，灌流治疗中树脂 则不会吸附患者血液中的肝素，可减少治疗时输入患者体内的抗凝剂 用量，并有利于防止治疗中凝血的发生。
·灌流器在出厂检验时对微粒进行了严格的控制，但是考虑到在产品运 输和贮存过程中过分的颠簸及野蛮装卸等可能新增的微粒风险，故需 充分预冲来进一步控制。 ·充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗效果。 灌流器内的保存液是无菌注射用水，充分的预冲可使无菌注射用水被 完全置换出来，避免无菌注射用水进入血液中引起溶血反应。
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发热发应
· 严格掌握适应证，感染性、血性、癌性腹水 不能直接静脉回输 · 在进行治疗中，绝对无菌操作 · 治疗室要事先消毒 · 收集腹水要用无菌瓶 无菌瓶放置时间不要过长
急性左侧心力衰竭、肺水肿
· 心肺功能不良者应注意腹水回输方法的选择 严重不良者应禁用 · 在治疗时注意超滤与输入速度的平衡 · 发生急性左侧心力衰竭、肺水肿时立即停止 腹水回输治疗，按内科心力衰竭、肺水肿常 规处理
· 药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重 水肿 · 难治性心力衰竭 · 急、慢性肺水肿
单纯超滤的禁忌证
· 严重低血压 · 致命性心律失常 · 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者
单纯超滤的操作要点
· 常规预冲透析管路引血上机，根据患者的病 情特点和治疗要求设置超滤量和超滤时间， 通常超滤设定为1-2L/h,首次超滤量不超过 3L · 血流量由50ml/min开始，缓慢提升至 150- 200ml/min · 严密监测心率、血压、动脉压、 静脉压等凝血情况，根据情况 调整抗凝血药物用量
序贯透析
· 为超滤而序贯
· 为弥散而序贯
为超滤而序贯
· 一般在透析的最初阶段，选择单超的模式，设
定比较高的超滤率，经过一段时间后，切换回 透析模式。 · 由于在单超阶段，患者的血液渗透压改变较小 甚至是由于血液浓缩而略有提高，加大了组织 间隙向血管中补充容量，所以患者能够适应更 高的超滤率。单超完成后，整体水负荷下降， 平均超滤率下降，患者能更加平稳的完成治疗