一例帕金森氏病的麻醉预案

4、麻醉考虑 ：
产生和加重帕金森病的药物应避免。包括 酚噻嗪、丁酰苯、（包括氟哌利多）、灭吐灵。 吸入麻醉药对脑的多巴胺浓度有复杂的作用， 抑制突触多巴胺的再摄取，因此增加细胞外多 巴胺浓度和影响自发性的和去极化激发的多巴 胺释放。这些改变发生在临床相关的麻醉剂的 浓度。 • 新的吸入麻醉药异氟醚、七氟醚很少有心律 失常产生，但常出现低血压。氯胺酮在理论上 是帕金森病的禁忌。在帕金森病人对于异丙酚 的作用缺乏证据，但案例报道随意运动障碍和 震颤都有 对帕金森病人没有简单的麻醉方法，帕金 森病人大多是老年病人，常存在复杂的疾病。 细致的麻醉前评估，维持药物治疗直到麻醉， 术后避免已知道产生疾病的药物。如果需要的 话术中使用左旋多巴。 •
麻醉相关事项： 麻醉相关事项
• ㈠、植物神经功能紊乱 1、 唾液分泌增加；食道痉挛，胃－食道返流； 2、 心律失常（多巴胺）、体位性低血压 3、 尿失禁
㈡、震颤、肌强直 ㈡、震颤、 震颤
1、 语言障碍 2、 吞咽困难（喉部肌肉运动障碍） 3、 上呼吸道梗阻 4、 肺功能受损 肺胸廓顺应性、吸入性肺炎
病例简介：
• 我们医院骨1病房收入一例帕金森病的 患者，77岁，胆囊炎，胆囊结石，患帕 金森症20年，常年服用左旋多巴 ，目前 病情炎症较重，术前一般状况可，肺功 能，心脏扇扫基本正常，发热38度，右 手震颤严重。拟行LC术。
关于本病例术前我做的麻醉分析：
• 临床上帕金森氏病的药物治疗原则是补 偿脑内减少的多巴胺或给予抗乙酰胆碱的药物， 以恢复二者的平衡状态。但由于多巴胺不能通 过血脑屏障直接静脉给注，故临床治疗上选用 可通过血脑屏障的多巴胺前体一左旋多巴，口 服后的左旋多巴在脑内经多巴脱羧酶的作用转 换为多巴胺而发挥其作用。 • 如果术中未能按时补充左旋多巴，也可因 左旋多巴的血药浓度不稳定使病情加重，增添 手术麻醉的难度。为了使病人围术期保持体内 稳定的左旋多巴血药浓度，在术中经鼻胃管给 予加倍剂量的美多芭和安坦．并维持到术后2d， 可以成功的预防因临时停药而带来的不良反应。
麻醉方法选择： 麻醉方法选择
我认为LC全麻是唯一选择，那么我们术中 需要注意什么呢？ • 麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重 要，目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满 足PD患者的麻醉需要。当前许多PD手术的麻醉 处理都是建立在个案报道的基础上的，缺乏随 机对照研究，因而有其局限性。 • PD患者大都是老年人，并发其他严重并发 症且复合应用许多药物，这对我们麻醉工作提 出了更高的要求。应根据患者及手术的具体情 况，选用合理的个体化麻醉方案。 •
症状和体征
• • • • 1：静止性震颤 2：肌肉僵直 3：运动迟缓 4：特殊姿势 ：病人出现特殊姿势：头前倾、躯干
略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯 曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲。
• 5：疼痛 • 6：感觉异常 • 7：吞咽困难
发病机制 ：
• PD与纹状体内的多巴胺（DA）应激 说”。 • 前者指出DA合成减少使纹状体DA含量降低，黑质-纹状 体通路多巴胺能与胆碱能神经功能平衡失调，胆碱能 神经元活性相对增高，使锥体外系功能亢进，发生震 颤性麻痹。 • 后者解释了黑质多巴胺能神经元变性的原因，即 在氧化应激时，PD患者DA氧化代谢过程中产生大量 H2O2和超氧阴离子，在黑质部位Fe2+催化下，进一步 生成毒性更大的羟自由基，而此时黑质线粒体呼吸链 的复合物I活性下降，抗氧化物（特别是谷胱甘肽）消 失，无法清除自由基，因此，自由基通过氧化神经膜 类脂、破坏DA神经元膜功能或直接破坏细胞DNA，最终 导致神经元变性。
• 1、帕金森病以中老年人多见： • 多数用左旋多巴等药物控制症状有效, 但停药易复发。就麻醉手术而言,帕金森病疾 病本身症状较轻者对麻醉手术影响不大,症状 严重出现呼吸肌强直者,膈肌痉挛时可影响通 气,伴发自主神经功能障碍者,血压自身调控能 力降低。故帕金森病症状控制满意者围术期一 般不停用治疗药物（有争议，个人倾向于前 者）。但要对其不良反应有充分认识，加强术 中监护,精确合理地应用各种药物，术中循环 仍可控制在安全水平。
有人认为：
• 左旋多巴只有l％进入中枢，产生治疗作 用，其余在外周变成多巴胺，作用于外周，使 心脏应激性增高，周围血管活力改变和排钠增 多，血容量减少，致使机体对拟交感胺类药物、 手术麻醉对循环的影响敏感化，易致血压紊乱、 心律失常。 • 故有人认为行全身麻醉前须停用左旋多 巴。 若对左旋多巴的不良反应有充分认识， 加强术中监护，精确合理地应用各种药物，不 停用左旋多巴，术中循环仍可控制在安全水平。
一例帕金森氏病的麻醉预案
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辽宁省抚顺市中心医院 麻醉科
帕金森病的简述：
• 帕金森病（Parkinson‘s disease）又 称“震颤麻痹”，巴金森氏症或柏金逊症。该 病是一种常见于中老年的神经系统变性疾病， 多在60岁以后发病。 • 主要表现为患者动作缓慢，手脚或身体 的其它部分的震颤，身体失去了柔软性，变得 僵硬。帕金森病是老年人中第四位最常见的神 经变性疾病，在≥65岁的人群中，1%患有此病； 在＞40岁的人群中则为0.4%.本病也可在儿童 期或青春期发病。
另外，考虑到在手术中补液输血可能会使 药物的血药浓度稀释以及围术期带来的胃肠功 能吸收不良，应该给予了加倍剂量的美多芭和 安坦。 • 帕金森氏病患者不宜使用麻黄碱、利血平、 氟哌啶醇、氯丙嗪等药物。因麻黄碱可间接促 进多巴胺的释放；利血平能阻止多巴胺能神经 末梢囊泡对多巴胺的储存；氟哌啶醇、氯丙嗪 对突触后多巴胺能受体阻断，因过量或长期应 用可引起本病的躁动和强直表现。 • 总之，帕金森氏病病人在围术期经鼻胃管给 予美多芭和安坦在全身麻醉中是安全有效可行 的。 •
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2、麻醉药不宜用氟烷，安氟醚。氟烷在血液中 儿茶酚胺增加时能加强或促进室性心律失常。安氟醚 可能导致脑电图出现爆发性抑制,产生惊厥性棘波,也 可导致面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐,从而加 重帕金森综合征的临床症状。 • 麻黄碱、利血平、氟哌啶醇、 3、麻黄碱、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等药物不 宜使用。因麻黄碱可间接促进多巴胺的释放;利血平能 宜使用 阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存;氟哌啶醇、 氯丙嗪对突触后多巴胺能受体阻断,因过量或长期应用 可引起本病的躁动和强直表现。 • 帕金森氏病人有呼吸系统异常，超过三分之一 的病人发现有阻塞性通气障碍，但也可能共同存在慢 性阻塞性肺部疾病。心血管系统最常见的症状是直立 性低血压。治疗帕金森病的几个药物能引起和加重低 血压，如左旋多巴、嗅隐亭、抗抑郁药。胃肠道功能 紊乱可能是最常见的帕金森病自主神经系统特征。
• 手术就要在明天下午进行，我的处理意 见将见证一切，毕竟帕金森病我是第一 次遇到，希望手术顺利。 • 后续手术过程将后天拿给大家。
鉴别诊断：
主要是帕金森综合症与帕金森病的区别： 主要是帕金森综合症与帕金森病的区别： 通常所说的帕金森综合症与原发性帕金森病不 是一回事。 • 帕金森综合症常继发于某些神经系统的其 他疾病，包括脑血管病、脑外伤、颅内炎症、 脑肿瘤，或是由毒物、药物所引起，故又把帕 金森综合症称为“继发性帕金森病”。此外， 还包括症状性帕金森综合症，实质上是神经系 统其他疾病伴有帕金森病的某些症状，又被称 为“帕金森叠加综合症”。 •
• ㈢、药物相关 1、 左旋多巴（Levodopa） 手术前夕停用左旋多巴，急症手术在停药后4个小时即 可进行。手术后及早继续服用。 2、 美多巴与其它药物的配伍 ⑴、一般如在手术前1～2天开始停用美多巴，无需太 多考虑与美多巴的配伍问题； 3、 慎用药物： ⑴、丁酰苯类、酚噻嗪类、普鲁氯哌嗪、利血平 ⑵、阿片类 阿片类：（抑制多巴胺释放）芬太尼（150ug） 阿片类 ※※！ ！ ⑶、异丙酚 异丙酚---抗巴金森病作用，消除异常肢体运动； 异丙酚 诱发肢体不自主运动和癫痫样活动。※※※！！！！！ ※※※！！！！！ ※※※ ⑷、司可林－异位室性心律失常 ⑸、潘库溴胺－拟交感作用，引起高血压 ⑹、氯化筒箭毒碱－由于其强大的神经节抑制作用， 能引起心衰。