临床合理用药督查表excel模板

每月合理用药检查内容
项目 2、药品用法用量正确 3、药物联合用药无配伍禁忌重复用药 1、抗菌药物使用合理性评价 2、是否送检，送检标本、结果、病历号 3、是否越级使用抗菌药物，特殊类抗菌药物使用是否为副高职称开具， 是否有特殊类抗菌药物申请单并签字 4、手术病历是否为术前30分钟-2小时给药，剖宫产断脐给药 5、抗菌药物及非抗菌药物使用病历数统计 1、合理性评价 2、病历中是否有分析评价记录 3、使用是否符合分级管理 1）有明确适应证，不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。 2）冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 激素类药物血液 3）长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务 任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需 制品 三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。 随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的 医师决定。 4）紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限 于3天内用量，并严格记录救治过程。 1、合理性评价， 肿瘤化疗药物 2、是否符合指南方案，如不相符应有临床药师参与意见 1、合理性评价 检查内容 1、药物选择符合药品适应症或疾病诊疗指南推荐。 药药品不良反应 1、科室上报药品不良反应病历中是否有记录。

现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
3
合理收费
30
1.组织职工学习国家相关物价政策记录；2.医疗机构有医疗费用清单制度，明码标价制度上墙公示；3.有年度人均医药费用增长、住院病人次均费用、门诊病人次均费用、处方次均费用、床位周转率、大型仪器检查阳性率等项目监管制度。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
医疗机构(公章)负责人签字：监督检查人员签字：监督检查时间：年月日
合理检查、合理用药、合理收费督导检查表
医疗单位：
序号
项目
分值
检查内容
检查办法扣分Βιβλιοθήκη 得分1合理检查
30
1.有合理检查工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.大型仪器使用准入证明、医务人员大型仪器上岗操作证、3.同一医疗机构检查互认制度、大型仪器检查项目具有针对性、检查项目及结果在病例中有详细记载、人员进行继续医学教育证明。
现场实地检查，缺1项扣1分，直至扣完为止。
2
合理用药
40
1.有合理用药工作领导小组、制度、方案、职责、医疗机构与临床科室签订临床合理用药管理责任状。2.有合理用药检查细则。《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、《抗菌与临床应用管理办法》、医疗机构抗菌药物应用管理方案、《处方管理办法》、负面清单制度、合理用药公示、.诫勉谈话制度、临床合理用药工作考核制度、.抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。3.使用麻醉药品时，是否签署知情同意书、医师能否正确掌握按阶梯给药、医师对癌症患者是否能正确使用吗啡制剂、医师是否能对镇痛药物的不良反应进行正确防治。4.抗菌药物使用合理性评价、是否越级使用抗菌药物，特殊类抗菌药物使用是否为副高级职称开具，是否有特殊类抗菌药物申请单并签字。5、非卫生技术人员从事医疗工作、.医师未按照抗菌药物分级管理要求开具抗菌药物处方、超常处方（1.无适应症用药者；2.无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的、无正当理由为同一类患者开具2种以上药理作用相同的）。

□培训内容记录完整.2分
科室提供
3分
2。医生培训内容知晓度
□1、科室医生熟悉手术预防性抗菌药物临床应用的制度与规范.（4.6.5.1/4.20。6。3）2分
□2、科室医生熟悉药事管理法律法规及相关制度.（4.15。1。2)2分
□3、科室医生熟悉抗菌药物分级使用的原则(4.20.6。1)2分
□4、科室人员熟悉药品不良反应上报流程及相关规定。（4.15。6。1）1分
□科室抗菌药物治疗病例微生物标本送检率≥30％。3分不足30％不给分。
通过HIS系统统计
3分
5.科室抗菌药物临床应用和细菌耐药动态管理控制
□科室未按医院多药细菌耐药趋势选择抗菌药物。2分
查阅院感科提供病历
2分
（三)科室处方管理办法执行情况
10分
1、处方管理
□处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。2分
15分
5、国家基本药物占所有药物的金额比例。
□≥科室考核线10分
□每突破指标5%（指低于），扣考核分5分,不足5％的部分按比例折算。
每月测算具体数值
10分
2013年临床合理用药检查、考核督导点评意见表
__________科室检查时间：年月日 检查科室:________检查人：________
项 目
点 评
（一）合理用药培训效果反馈
(二）科室抗菌药物临床应用管理情况
(三）科室处方管理办法执行情况
（四)质量与安全管理
（五）科室药品不良反应报告
（六）科室合理用药考核指标
总评
查阅门诊处方
2分
2、处方用量
□无特殊情况下，门诊处方不超过7日用量，急诊处方不超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量注明理由的不超过一个月的；2分

使用三线抗菌药物是否填写申请表
有否超级别使用抗菌药物
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
住院患者使用抗癌药物有否做病原学检查
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
在使用昂贵及特殊药品是否告知病人
无正当理由不首选国家基本药物的
无适应症用药，与病情不符的 30分
用药剂量、给要途径不正确的
无正当理由开具高价药的
无正当理由用药疗程较长、处方量较大的
科室： 药品收入比例 抗癌药物收入比例 基本药物使用比例 处方合格率 麻醉处方合格率
合理用药情况
备注：
医院合理用药检查记录单
考核项目
药品3收0分入：
业务收入： 比例：
抗10菌分药物收入： 药品收入： 比例：
基15本分药张格：
张
抽查5处分方：
不合张格：
张
无正当理由超说明书用药的
同时开具2种以上的药理作用相同药物的
有配伍禁忌或者不良相互作用的
患者疾病无治疗需求用药的
患者疾病无治疗需求用药的
检查记录单
每超1%扣5分 每超1%扣1分 每超1%扣2分 一张不合格扣0.5分 一张不合格扣0.5分 缺一份扣2分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分 发现一次/份扣1分
标准
日期： 扣分 得分
合计得分

合 理：有用药指征及用药权限，并填申请及专家会诊表，病程中有相关主任查房意见记录。
合 理：1、有更换药物的依据并说明。 2、有治疗细菌感染的临床诊断。
（十三）、越级使用
不合理：存在不符合规定的越级使用抗菌药物情况
合 理：不存在不符合规定的越级使用情况
（十四）、特殊使用级抗菌药物应用
不合理：1、无用药指征。 2、无用药权限 。3、未填申请及专家会诊表。 4、病程无相关主任查房意见记录。
抗菌药物合理应用督导检查记录表
科室：床号:病案号：
检查者：检查时间：
抗菌药物
预防□
治疗□
抗菌药物医嘱
1、应用抗菌药物：
2、起止时间：（1）年月日时分
（2）年月日时分
（3）年月日时分
诊断：
评价项目
评价
（一）、适应症
不合理：1、无治疗细菌感染的临床诊断或预防用药指征。2、无手术切口预防用药指征。
合 理：1、有治疗细菌感染的临床诊断。2、有预防用药指征。3、符合围手术期抗菌药物预防应用标准。
（二）、药物选择
不合理：1、选择药物超出《原则》及相关管理规定。 2、超抗菌谱用药。 3、药物选择起点高。 4、未注意特殊人群用药特点。 5、无用药指征。
合 理：用药选择符合《原则》或相关管理规定。
（三）、单次剂量及给药途径
不合理：1、单次剂量过大或过小。2、给药途径不当。
合 理：1、单次剂量正确。2、给药途径正确。
（四）、每日给药频次
不合理：不符合药品说明书或pk/pd原则。
合 理：符Байду номын сангаас药品说明书或pk/pd原则。
(五)、溶剂
不合理：1、溶剂选择错误。 2、用量错误。
合 理：选择正确。

医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表
医院药事、药物使用管理与持续改进督查记录表。

2分
和药学部门共同组织实施
2分
生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组；2.为处方
2分
负责处方点评的具体工作。要求工作小组成员具有较丰富的临床用 业技术任职资格。没有成立工作小组或小组成员不符合要求或未开 2分 规定，不得分
评制度，根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题， 2分
疾病和药物使用情况进行处方点评，不全不得分
管理，规范医师处方行为，落实药师管理相关规定
2分
与教育
2分
2分
量的1%。且每月点评处方绝对数不应少于100张；2.病房（区）医嘱 于1%且每月点评出院病例绝对数不应少于30份。达到1项要求得3分 6分
2分
现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门
2分
100份，发现不规范处方、用药不适宜处方及超常处方1张口1分，扣完为10止分
严格按照《处方管理办法》健全处方点评制度，根据药事管理和 确 定点评范围和内容，对特定药物或特定疾病和药物使用情况进行
医院应当加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为
定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育
制定并落实合理用药持续质量改进措施
1.门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%。且每月点评处方 单的抽样率（按出院病例数计）不应少于1%且每月点评出院病例
超常处方进行点评和干预，并有“落实处方点评与干预Hale Waihona Puke 的文档及 2分月日
扣分理由
得分
15分
15分
处方点评 执行情况
22分 处方点评小组在处方点评工作工程中发现不合理处方，应当及时
随机抽查某日期间门诊处方100张及住院100份，发现不规范处方
医院对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行点评和干预 记录的得 2分，否则不得分

3、开展抗菌药物临 床应用基本情况调查 并完善各级抗菌药物 临床应用监测网和细 菌耐药监测网
3、开展抗菌药物临 床应用基本情况调查 并完善各级抗菌药物 3. 是否建立并完善“抗菌药物临床应用监测网”及“细菌耐药监测网”。 临床应用监测网和细 菌耐药监测网 4. 是否制定抗菌药物临床应用、细菌耐药情况的监测、预警和干预措施。
抗菌药物临床应用专项整治工作督查表
被督查单位： 年 月 日
检查项目
检
查
内
容
检查结果
1. 医疗机构是否将抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核及晋升、评先评优条件，是否建立诫勉谈话和 通报制度。 2. 医疗机构是否组建与抗菌药物临床应用相关的组织机构。 1、明确抗菌药物临 3. 是否明确医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。 床应用管理责任制 4. 医疗机构负责人是否与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状并设置明确的抗菌药物合理应用控制指标。
1. 医疗机构是否建立抗菌药物的定期梳理及清退制度，严格控制抗菌药物购用品规数量。
2. 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种。 3. 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药 8、加强抗菌药物购 物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个 用管理 品规。 4. 医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）是否向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行 政部门备案。 5. 医疗机构是否建立采购目录以外抗菌药物的工作程序和工作制度。
2. 是否定期对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率以及门诊抗菌药物处方 比例开展调查。

喹诺酮类药物的使用不规范，如用于18岁以下的儿童而无知情同意，用于非泌尿系统、经验 每份病历每处扣0.1分 性肠道感染、呼吸道感染的经验性治疗或无敏感菌感染的其他系统感染 每份病历每处扣0.1分 每份病历每处扣0.1分 每份病历每处扣0.1分 每份病历每处扣0.1分
9 用药时间 无理由用药时间过长 10 联合用药 联合用药不规范 麻醉、精神药品及 11 未按相关管理规定执行 毒性药品 12 药品不良反应上报 发生药品不良反应不及时上报 二、围手术期抗菌药物的使用 1 适应症 2 药物选择 3 预防用药时间 4 术后用药时间 5 药物的用法用量 无高危因素使用抗菌药物（如年龄>70岁，基础疾病糖尿病，重大器官的移植等） 药物选择不当，如高起点用药或无药敏选用药物
南宁市第一人民医院临床处方、医嘱用药质量评价表
门诊处方的检查 根据国家《处方管理办法》进行处方的点评 序号 项目 评分点 质控分 处方缺漏项，如缺门诊或病历号，科别，性别、年龄等前记内容，另处方书写字迹潦 每张处方扣0.05分 草，药名用法、医生签名难以辨认 每张处方扣0.05分 未使用规范的药品名称 药品的剂量、规格书写不规范或不清楚 处方修改未签名，超剂量或超说明书范围用药无签名 处方未写明临床诊断或临床诊断书写不全 单张门急诊处方超过5种药品 门诊处方超过7日量，急诊处方超过3日用量 越限使用抗菌药物 麻醉一类精神药品未按规定书写 药物选择不当或无适应症的用药 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分 每张处方扣0.05分
注：单张处方缺陷最高扣6分，处方缺陷最高扣科室合理用项6分。
病区用药的检查（含医嘱用药和围手术期的预防用药） 根据《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》《卫生部关于抗菌药物应用管理有关问题的通知》等相关文件进行点评 序号 项目 评分点 质控分

被督查单位负责人（签字）：督查人员（签字）：
是否开展微生物检测和药敏试验、细菌耐药监测工作。
抗菌药物使用品种及品规数统计。
抗菌药物使用情况
使用指征掌握是否准确
品种选择是否合理
易过敏药物是否进行皮试
是否滥用或乱用
抗菌药物使用处方中（抽100张），抗生素二联联合使用率。
抗菌药物使用处方中（抽100张），抗生素三联以上联合使用率。
是否开展抗生素使用自查自改工作。
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
医院检查日期：年月日
检查内容
检查结果
是否建立药事管理与药物治疗学委员会,查看具体名单。
是否成立医院感染管理部门，查看具体名单。
是否组织医师进行抗菌药物临床合理应用培训。
是否对抗菌药物开展处方医嘱点评工作。
有无建立并实施本院细菌耐药情况通报制度。

麻醉处方合格率5分
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣1分
合理用药情况30分
使用三线抗菌药物是否填写申请表
缺一份扣2分
有否超级别使用抗菌药物
发现一次/份扣1分
三种抗菌药物联用是否有科主任签字
发现一次/份扣1分
住院患者使用抗菌药物有否做病原学检查
发现一次/份扣1分
围手术期病人使用抗菌药物是否合理
发现一次/份扣1分
医院合理用药检查记录单
科室日期：填表：
考核项目
标准
扣分
得分
药品收入比例30分
药品收入：
业务收入：
比例：
每超1%扣5分
抗菌药物收入比例10分
抗菌药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣1分
基本药物使用比例15分
基本药物收入：
药品收入：
比例：
每超1%扣2分
处方合格率10分
抽查处方：张
不合格：张
一张不合格扣0.5分
发现一次/份扣1分
同时开具2种以上药理作用相同药物的
发现一次/份扣1分Leabharlann 有配伍禁忌或者不良相互作用的
发现一次/份扣1分
患者疾病无治疗需求用药的
发现一次/份扣1分
开具非本科药品且金额较大或数量较多的
发现一次/份扣1分
合计得分：
备注：
在使用昂贵及特殊药品时是否告知病人
发现一次/份扣1分
无正当理由不首选国家基本药物的
发现一次/份扣1分
无适应证用药，与病情不符的
发现一次/份扣1分
用药剂量、给药途径不正确的
发现一次/份扣1分
无正当理由开具高价药的
发现一次/份扣1分

整改
措施
临床科室签字：检查人签字：
临床用药安全督导检查
检查科室：时间：年月日
内容
项目
检查内容
存在问题
备注
麻醉药品、第一类精神药品
1.是否有特殊药品的相关管理制度:是□否□
2.是否有专人负责（负责人姓名：）
3·是否有经药剂科审核批准的基数清单、基数是否吻合，基数是否标示在相关位置上：是□否□
4·是否双人双锁保管，专柜是否贴有标签：是□否□
高危
药品
1·是否设有基数，并列出清单：是□否□
2·是否设有专柜存放：是□否□
3·专柜是否贴有醒目标签：是□否□
4·是否有过期、失效现象：是□否□
易混淆药品
1·是否分开放置：是□否□
2·是否有全院统一“警示标识”：是□否□
普通基数药品
1·是否有基数清单：是□否□
2·是否有存放药柜：是□否□
3·是否贴有药品标签，摆放的药品是否相对应：是□否□
5·交接班登记本是否规范，登记是否完整：是□否□
6·注射剂7.处方专册登记本记录是否完整
8·空安瓿是否对批号、破损等情况进行登记：是□否□
9·是否有过期失效现象：是□否□
第二类精神药品
1.是否有经药剂科审核批准的基数清单、基数是否吻合：是□否□
2.是否专人、专柜保管：是□否□
3.是否有过期失效现象：是□否□
急救
药品
1·是否有统一基数清单，数量是否吻合，是否按统一规范要求定位存放：是□否□
2·是否执行日交、接班登记和周核对制：是□否□
3·是否有过期、失效现象：是□否□
4·药品安瓿上的字迹是否有不清楚的现象：是□否□
5．专人负责管理药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换：是□否□

三甲复审医务科对重点科室的督查表（临床药学）检查时间：迎检人：检查组：项目达标程度督查内容督查详解结果反馈查阅资料【Ｃ】（时限为1个年度）1．6．4．11、国家药物临床研究资质证明的文件；2、医院药物临床试验管理规定、规范；3、已开展或正在实施的药物临床试验的项目清单。

3．5．2．11.医院制定的相关制度、规范、核对程序。

2.抽查2个病区执行的输液反应应急预案。

3.职能部门的检查记录。

3．10．2．11.医院在患者参与医疗安全管理方面所作出的规定、实施办法与流程。

2.职能部门的检查、评估、总结记录。

3.医院对有创诊疗前、使用药物治疗前、输液输血前等环节主动邀请患者或亲属参与情况的评估报告（每年1次）。

4.医院制订的方便患者或亲属安全用药咨询的实施办法。

4．5．2．3．11.医院制订的抗菌药物临床应用管理制度、规范与考核办法；2.医院对医务人员实施的相关培训、考核的资料；3.每月抗菌药物临床应用监测与评估报告与每季度细菌耐药监测信息报告；4抗菌药物使用处方权授权的相关文件。

4．5．2．3．21.医院制订的肠道外营养管理的相关制度、规范与指南；2.查看相关人员的执业或培训资质证明。

3.职能部门的检查记录【现场核查】现场考察集中配制肠道外营养注射剂的场所4．5．2．3．31.医院制订的激素类药物与血液制剂使用的指南或规范2.医院组织对激素类药物与血液制剂使用的评价记录3.职能部门的检查记录4．5．2．3.41.医院制订的肿瘤化学治疗等特殊药物使用管理办法、规范与指南；2.医院制度的相关处置预案。

3.药学部门每季度的药物使用不良反应分析报告。

4.超常规、超剂量、新途径用药方案的讨论记录 5.抽查新制剂，新采购肿瘤化学治疗药品使用说明文件。

4．15．1．11.查看医院下发的设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组的文件，其中明确了相应的工作职责与工作制度。

2.根据医院功能、任务、规模，医院设置药学部、二级科室的相关文件，明确了相应的职责、工作制度。

住院病历合理用药评价表
①需要总计的项目：基本药物品种数、抗菌药、通用名数、肌注、静推、静滴、形式错误、不合理用药，
②需要计算百分数的项目：基本药物品种数、抗菌药、通用名数、肌注、静推、静滴，%=（各项总数/药品品种总数）×100%，保留小数点后一位
③需计算平均制的项目：平均每张处方用药品种数 = 药品种数总计/20；平均每张处方金额＝金额总数/20。

④金额：指一张处方总金额。

⑤形式错误、不合理用药：需要填写具体内容；其中“不合理用药”另附具体分析，内容包括：不合理名称、分析内容、参考文献。

⑥请各位药师于每月25日以前完成并上交主任办公室，谢谢。