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第九章髋部疾病第一节股骨头骨软骨炎【概述】本病为股骨头骨骺得缺血性坏死,又名Leｇｇ－Gａlve—Perthes病、扁平髋等。
发病原因尚不清楚;多数认为与缺血有关,即因髋关节静脉回流障碍与骨内高压产生了股骨头骨骺得骨化与坏死,导致股骨头不同程度得畸形与髋关节活动受限,最后导致骨关节炎、病理发展可经历缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期等四个阶段。
在股骨头骨骺得骨化中心出现以后(1岁以后)至融合之前(18〜19岁)均可发病,以３〜１０岁儿童最多见。
男女比例６:1,单侧多见。
患者多主诉患侧髋部与腹股沟内侧疼痛,可以向同侧膝关节放射,运动后更加明显,休息后可以缓解,伴跛行。
大腿得肌肉以及臀肌出现萎缩,髋关节得活动明显受限,以外展、内旋与后伸最为明显。
患者往往否认有外伤史。
【诊断】1。
患者主诉髋部疼痛、逐渐加重,保护性跛行步态,少数患者有膝部放射痛,对主诉膝痛得儿童,应注意检查髋关节。
患肢肌肉萎缩、内收肌痉挛、髋部前方与臀部有压痛,晚期患肢略有短缩,Ｔhomas征阳性,患肢外展、后伸、内旋受限。
2。
X线检查拍双髋正位片及蛙式位侧位片。
X线片表现与病理过程密切相关。
如症状发生时间短,则一月内复查X线片。
如有内收肌挛缩或滑膜炎应牵引数日再拍蛙式位像、缺血期骨化中心较小,密度增高,滑膜肿胀,关节间隙增宽;血供重建期骨化中心周围有新骨沉积,并逐渐发生“碎裂”,头端扁平,颈部宽粗;愈合期骨骺扁平,密度略高,“碎裂”现象消失,颈部宽粗;畸形残存期股骨头呈蘑菇状,髋臼也可变形,患髋可出现半脱位,干骺端有囊性变。
Caｔterall根据Ｘ线片股骨头受累得范围,将股骨头骨软骨病分为四型:Ⅰ型:股骨头前部受累,但不发生塌陷,骨骺板与干骺端无病变。
Ⅱ型:半个股骨头发生坏死,正位与蛙位片上显示坏死部分密度增高,在坏死骨得内侧与外侧有正常骨组织柱状外观。
此型X线所见得骨组织柱对判断预后非常重要、Ⅲ型:半个股骨头以上至３/４得股骨头发生坏死,股骨头外侧得骨组织柱消失,股骨头严重塌陷,骨骺板呈坏死改变,干骺端受累出现囊性变,塌陷得坏死骨块较大、此型坏死塌陷范围越大,则预后越差。
运动医学科诊疗常规——髋及大腿一、股骨头髋臼撞击综合症【诊断要点】1、髋部疼痛，行走运动加重。
可能存在关节交锁或弹响。
2、发病前常有髋部扭伤史。
3、髋部撞击试验阳性。
4、骨盆正位、髋关节蛙式侧位X片、三维CT重建提示髋臼前上缘Pincer型撞击、股骨头颈处CAM型撞击。
5、 MRI可能提示髋臼盂唇损伤或髋臼软骨损伤。
【治疗与康复】1、首选保守治疗。
给予消炎镇痛药物、关节软骨营养药物。
避免髋关节过度运动。
2、保守治疗无效者需要手术。
3、手术首选关节镜下髋臼或股骨头颈成形。
术后扶拐负重4周。
二、运动员梨状肌损伤综合征【诊断要点】1、多有抬重物损伤史或蹲站扭伤史。
2、臀部疼痛伴下肢放射痛。
严重者臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”。
3、双腿屈曲困难，双膝跪卧，夜间睡眠困难。
4、直腿抬高60°以上出现疼痛为试验阳性；梨状肌紧张试验阳性。
5、封闭诊断：原发压痛点局封后症状大多消失。
6、 EMG及CT检查可鉴别根性和干性坐骨神经损伤。
【治疗与康复】1、需区分继发性还是原发性疾病。
2、继发性梨状肌以治疗原发病为主，辅以局部治疗。
3、原发病可首先考虑非手术疗法治疗，包括手法按摩、局部封闭、肌注、理疗等。
4、非手术保守治疗无效，而诊断明确时采取手术松解。
三、弹响髋（臀肌挛缩症）【诊断要点】1、有髋部反复劳损史或臀肌注射药物史。
2、主诉髋部有弹响，可有髋外侧疼痛和压痛。
3、跑步时，双下肢呈外旋外展的异常步态；站立时，双下肢并拢困难；坐位时，双膝分开、不能翘二郎腿。
4、髋关节内旋、内收及屈曲受限；Ober征（）。
5、骨盆平片可见双髋假性外翻。
6、 MRI或B超检查有时可见大转子滑囊炎。
【治疗与康复】1、仅有弹响而无疼痛者可不治疗。
2、保守治疗，给予消炎镇痛药物、理疗、局部封闭等。
3、合并有大转子滑囊炎可予局部冲击波治疗。
4、手术治疗可行髂胫束“z”性松解术。
四、髋关节滑囊炎【诊断要点】1、髋关节疼痛，疼痛部位可位于髋关节外侧，臀部或腹股沟处。
髋骨关节炎【概述】随着年龄的增加，各种关节都可发生退行性改变。
当髋关节出现退行性改变如关节骨质增生、间隙狭窄时，可出现一系列症状，包括髋关节活动性疼痛伴关节功能受限，在老年人以及50岁以上的肥胖患者更易发生。
称之为髋骨性关节炎，又称为老年退行性髋骨关节炎，增生性髋骨关节炎。
其发生常由于衰老，肥胖，遗传因素，先天性关节发育异常和创伤等引起。
病理变化以关节软骨破坏，关节表面软骨磨损，关节面硬化，滑膜增厚，关节间隙变窄及髋臼边缘骨质增生为特征，是导致髋关节疼痛伴功能受限的一类骨关节炎性疾病。
【临床表现】疼痛是髋骨关节炎的早期症状，最初并不严重，在活动多发时发生，休息后好转，严重者休息时也会疼痛。
可受寒冷、潮湿及负重的影响而加重，疼痛常伴跛行。
疼痛部位长位于腹股沟、大腿前面、侧方或内侧，以及臀部，可伴随着膝关节疼痛。
当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，此时可有严重的下背部疼痛，甚至不能行走。
【体格检查】腹股沟中点（股骨头）压痛，“4”字试验阳性，叩击痛阳性，大腿滚动试验阳性，可有髂腰肌及股四头肌萎缩无力。
【辅助检查】X线检查：关节间隙变窄，关节面硬化，髋臼边缘骨质增生、关节周围软组织影增大等变化。
髋关节MRI检查：关节腔积液，滑膜增生，软骨破坏，以及软骨下有无囊性变等改变。
【诊断与鉴别诊断】根据髋部、腹股沟及大腿区域疼痛，伴跛行及功能受限，结合体征及影像学变化可诊断此症，但须与下列疾病相鉴别：1．股骨头坏死具有股骨头坏死的高危因素，短缩跛行步态，X线片、CT及MRI可发现股骨头坏死征象。
2．高位腰椎间盘突出症腰1～2，腰2～3及腰3～5的椎间盘突出可表现与髋骨性关节炎相似部位的疼痛，但膝腱反射减弱、股神经牵拉试验阳性，伴神经分布区感觉减退和/或痛觉异常，而“4”字试验为阴性。
3．盘源性腰痛表现为腰骶部、腹股沟及大腿区域疼痛，坐位加重．MRI可见腰椎间盘纤维环内撕裂的征象，即退变椎间盘的后缘有高信号区（HIZ），股神经牵拉试验阴性，膝腱反射正常，“4”字试验阴性。
髋部骨折健康科普1.引言1.1 概述髋部骨折是一种常见的骨折类型，通常发生在老年人和骨质疏松的患者中。
髋部骨折是指大腿骨远端的髋关节处骨折，包括股骨颈骨折、股骨转子间、骶髂关节等。
由于髋关节是身体承重最大的关节之一，髋部骨折对患者的健康和生活质量具有重要影响。
髋部骨折的主要原因包括跌倒、高龄、骨质疏松等。
随着人口老龄化的加剧，髋部骨折的发病率也呈上升趋势。
髋部骨折会给患者带来严重的疼痛、行动障碍和功能受限等问题，特别是对于年长的患者而言，可能会导致长期卧床和依赖他人照顾。
针对髋部骨折的治疗方法主要包括外科手术和保守治疗两种。
外科手术通常是将断裂的骨头复位并使用钢板、钉子或螺丝等内固定物来固定。
而保守治疗则通过使用支撑物和协助行动的辅助器具来帮助患者行走和恢复功能。
此外，预防髋部骨折也显得尤为重要。
老年人可以通过保持良好的饮食、锻炼身体、加强骨骼密度等措施来降低骨折的风险。
此外，家庭成员和医护人员也需要关注老年人的安全，定期检查居住环境，避免摔倒等危险因素的存在。
髋部骨折对患者的康复是一个漫长而复杂的过程。
患者需要进行专业的康复训练，包括肌肉强化、平衡训练和日常活动能力的恢复等。
同时，心理支持和家庭关怀也是康复过程中不可忽视的重要因素。
综上所述，髋部骨折是一种常见且具有重要影响的骨折类型。
了解髋部骨折的定义、分类、症状和诊断方法对于早期发现和及时治疗髋部骨折至关重要。
同时，预防髋部骨折和关注患者的康复过程也是我们应该重视的方面。
通过科学的健康科普和更好的医疗保健措施，希望能够减少髋部骨折的发生率，提高老年人的生活质量。
1.2文章结构文章结构部分主要介绍了文章的整体组织和内容安排。
本文分为引言、正文和结论三个部分。
引言部分主要包括概述、文章结构和目的三个方面。
在概述中，可以简要介绍髋部骨折是一种常见的骨折类型，其对患者的生活和健康有着重要影响。
接着，在文章结构中可以说明本文将从髋部骨折的定义和分类、症状和诊断、预防和治疗方法以及对患者的影响和康复等方面进行详细探讨。
下肢伤筋—髋部病症下肢伤筋—髋部病症髋部病症髋部（胯部）是指骨盆底部，人类腿部和躯干接合之处，它承受了身体的重担，并具备了高度的稳定性与灵活度，为身体活动最重要的关节之一。
髋关节是人体中最大的负重关节，由股骨头和髋臼与许多强韧的软组织(肌肉韧带)所构成，属于球窝关节。
是个相当稳定的关节，负责主导人体直立时的稳定性。
其构造就像臼与杵，凹与凸的部分互相连接在一起，其周围有韧带与关节囊被包围，外面更有坚强的肌肉与肌腱附著。
髋关节可以有多方向的活动，人体可以作蹲、跑、跳、跪、外展、内缩、向前弯曲与向后伸展等的动作。
髋关节细部：1.股骨；2.股骨颈；3.股骨头；4.关节窝；5. 髋臼唇；6.骨盆球窝关节也称为杵臼关节，是一种滑液关节，是最灵活的关节，可移动骨头的末端成圆球状，刚好可以塞入固定骨头的臼窝中，骨头可以旋转及朝各个方向自由转动。
成人髋关节疾病是常见的疾病之一。
由于人体的重量支撑要靠它，下肢的行走活动要靠它，所以如果有髋关节的问题，轻则会影响走路，严重的时候会使人丧失工作的能力。
髋关节受伤时，会明显的感觉在活动上有障碍，最主要的表现为跛行(走路一跛一跛)，或有髋部的疼痛、肿胀及下肢不能著地等，若将其悬空放松，会有类似快脱臼的不适感。
在腹股沟处与大腿上段外侧有明显的压痛点，严重的会沿著大腿内侧向膝盖方向放射疼痛。
髋肌前群髋肌多起使于骨盆内面或外面，跨越髋关节，止于股骨，分为前、后两群。
髋肌前群主要包括髂腰肌和阔筋膜张肌。
髂腰肌由髂肌和腰大肌合并而成，它可以使髋关节前屈和旋外的作用。
当人们做仰卧起坐下肢固定时，髂腰肌可以使人体的躯干和骨盆前屈。
髋肌后群髋肌后群位于臀部，又称为臀肌，主要包括臀大肌、臀中肌、臀小肌、梨状肌……等肌肉。
这些丰满的肌肉隆起形成臀部，起著支撑人体的作用。
臀大肌位于臀部浅层，其作用是使髋关节旋外，同时它还能伸直躯干，防止躯干前倾，以维持身体的平衡。
臀中肌位于臀大肌的深面，其作用是使髋关节外展。
第九章髋部疾病第一节股骨头骨软骨炎【概述】本病为股骨头骨骺的缺血性坏死，又名Legg-Galve-Perthes 病、扁平髋等。
发病原因尚不清楚；多数认为与缺血有关，即因髋关节静脉回流障碍和骨内高压产生了股骨头骨骺的骨化和坏死，导致股骨头不同程度的畸形与髋关节活动受限，最后导致骨关节炎。
病理发展可经历缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期等四个阶段。
在股骨头骨骺的骨化中心出现以后（1岁以后）至融合之前（18〜19岁）均可发病，以3〜10岁儿童最多见。
男女比例6:1，单侧多见。
患者多主诉患侧髋部和腹股沟内侧疼痛，可以向同侧膝关节放射，运动后更加明显，休息后可以缓解，伴跛行。
大腿的肌肉以及臀肌出现萎缩，髋关节的活动明显受限，以外展、内旋和后伸最为明显。
患者往往否认有外伤史。
【诊断】1.患者主诉髋部疼痛、逐渐加重，保护性跛行步态，少数患者有膝部放射痛，对主诉膝痛的儿童，应注意检查髋关节。
患肢肌肉萎缩、内收肌痉挛、髋部前方和臀部有压痛，晚期患肢略有短缩，Thomas征阳性，患肢外展、后伸、内旋受限。
2.X线检查拍双髋正位片及蛙式位侧位片。
X线片表现与病理过程密切相关。
如症状发生时间短，则一月内复查X线片。
如有内收肌挛缩或滑膜炎应牵引数日再拍蛙式位像。
缺血期骨化中心较小，密度增高，滑膜肿胀，关节间隙增宽；血供重建期骨化中心周围有新骨沉积，并逐渐发生“碎裂”，头端扁平，颈部宽粗；愈合期骨骺扁平，密度略高，“碎裂”现象消失，颈部宽粗；畸形残存期股骨头呈蘑菇状，髋臼也可变形，患髋可出现半脱位，干骺端有囊性变。
Catterall根据X线片股骨头受累的范围，将股骨头骨软骨病分为四型：Ⅰ型：股骨头前部受累，但不发生塌陷，骨骺板和干骺端无病变。
Ⅱ型：半个股骨头发生坏死，正位与蛙位片上显示坏死部分密度增高，在坏死骨的内侧和外侧有正常骨组织柱状外观。
此型X线所见的骨组织柱对判断预后非常重要。
Ⅲ型：半个股骨头以上至3/4的股骨头发生坏死，股骨头外侧的骨组织柱消失，股骨头严重塌陷，骨骺板呈坏死改变，干骺端受累出现囊性变，塌陷的坏死骨块较大。
此型坏死塌陷范围越大，则预后越差。
Ⅳ型：整个股骨头均呈坏死塌陷，骨骺板遭受破坏，严重者失去正常生长能力，股骨头的塑造潜力受到严重抑制。
此期无论采取何种治疗方法，最终结局都很差。
尽管如此只要给予适当的治疗，仍然可以减轻股骨头的畸形程度。
3.同位素扫描可早期发现股骨头坏死区呈放射性稀疏或缺损，再生期则呈放射性浓聚。
比通过X线提早确定坏死的范围、显示坏死区的血管再生。
【治疗】1.非手术治疗（1）观察：5岁以下患者，病变累及股骨头50%以下，仅需限制其剧烈活动。
（2）休息及牵引：如关节活动受限，卧床牵引以缓解滑膜炎及肌痉挛。
如有肌肉挛缩，应行松解。
可给予非留体消炎镇痛药物止痛。
（3）支架：用支架将股骨头控制在髋臼内，髋关节处于45°外展及内旋位，至重新骨化，最少需要18个月，每3个月拍一次X线片复查。
2.手术治疗（1）滑膜切除术：可以改善股骨头血供。
（2）骨骺钻孔减压术：可以增加骨骺的血运。
（3）骨瓣、血管植人术：改善股骨头的血供，效果尚不肯定。
（4）内翻内旋股骨转子下截骨术，适用于股骨头向心性差，CE角小于20°者，可以增加髋臼对股骨头的包容和改变股骨头受力点。
（5）骨盆截骨术（Salter或Chiari）适用于股骨头骨骺全变形或有半脱位者。
第二节股骨头骨骺滑脱【诊断】1.外伤史。
2.髋部疼痛，局部压痛，髋关节功能障碍，患肢呈屈曲、内收、外旋和短缩畸形。
3.X线片示股骨头向上、外方移位，股骨头与股骨上端关系异常。
【治疗】1.外伤性股骨头骨骺分离类似成人股骨颈头下塑骨折，处理方法可行骨牵引闭合复位，多枚骨圆针固定。
2.陈旧股骨头骨骺滑脱者宜行切开复位内固定或粗隆间楔形截骨术。
第三节弹响髋分为关节外弹响和关节内弹响。
主要指髋关节运动时出现的能听到或感觉到的弹响声。
一、关节外弹响【诊断】较为常见，又称为弹响髋或阔筋膜紧张征。
主要是由于髂胫束的后缘或臀大肌肌腱部的前缘增厚，髋关节屈曲、内收或内旋活动时上述增厚的组织滑过大粗隆的突起而产生弹响，同时可摸到和见到一条粗而紧的纤维带在大粗隆上滑过。
一般不痛或只有轻度的疼痛。
后期由于增厚组织的刺激，可发生粗隆部的滑囊炎。
查体时发现大粗隆部振动最明显，出现滑囊炎时局部可触及一处轻压痛的肿块。
诊断时宜行X线片检査，排除骨关节的病变。
【治疗】轻者可以理疗、局部封闭，症状严重、条索状增厚明显者，保守治疗多无效，应行手术治疗。
二、关节内弹响【诊断要点】较少见。
一种类型发生于儿童，由于股骨头在髋臼的后上方边缘轻度自发性移位，造成大腿的屈曲和内收而发生弹响，最后可变为习惯性。
另一种类型见于成人，由于髂股韧带呈条索状增厚，在髋关节过伸尤其是外旋时与股骨头摩擦而产生弹响，程度不定。
【治疗】第一种类型可用绷带制动，防止屈髋活动4〜6周。
第二种类型可予理疗及局部封闭。
疼痛较重时，可手术松解。
第四节股骨头坏死【诊断】因髋部骨折/脱位、减压病、放射治疗或并发于多种内外科疾病而导致股骨头主要血循环障碍所致，有时坏死病因不明。
可能与血管侧支循环差、导致微细损伤、劳损或不明原因的梗死、骨髓内压升髙有关。
病理表现主要为骨坏死与坏死后的修复。
1.临床表现本病多见于30〜50岁，男性多见，约50%病例为双侧发病。
主要症状为髋关节疼痛、功能受限和跛行。
疼痛可为急性剧痛或慢性钝痛。
有的局限于髋部，有的还放射到膝关节。
功能受限最初较轻，以后则逐渐加重。
功能受限最初因肌肉保护性痉挛所致，后期则由于关节退行性变。
跛行则与疼痛和畸形有关。
后期有骨关节炎表现。
查体表现为髋关节功能受限，尤以外展、内旋受限明显。
“4”字征阳性。
2.检查（1）X线片必须采用前后位及蛙式位，蛙式位才可判断股骨头是否全部坏死，因其可补充前后位因髋臼重叠而显示不清的不足。
X线片改变一般迟于组织学改变约两年，而且不易区分骨坏死和骨修复。
坏死常发生在股骨头的前、上节段，相当于在站立时股骨头的负重部分。
在早期，关节下方可见1〜2mm宽的透明带即所谓新月征。
坏死骨多呈圆锥形，其基底向关节面，其尖端指向股骨头中心。
坏死骨呈不规则疏松及致密。
锥形并不经常出现，梭形或半月形也能见到。
在死骨的下方为一层新骨大量生成的致密区。
死骨受压后，关节面塌陷，死骨被压挤向股骨头中心。
此种股骨头虽经修复和重建，但已不呈球形。
软骨裂缝虽经纤维软骨修复，关节面已不光滑。
后期，严重的关节退行性改变已不可避免。
（2）同位素扫描：多表现为患髋出现热区，如发现热区中有冷区即可确诊。
（3）MRI可早期显示骨坏死改变，可以分为五期：0期：患者无自觉症状，X线无表现，在MRI的T 2加权像上出现“双线征”，即负重区出现外围低信号环绕内圈高信号，外围的低信号为反应性增生的骨小梁，高信号为间质反应区肉芽组织充血水肿。
Ⅰ期：股骨头不变形，关节间隙正常。
在T1加权像上负重区显示线样低信号，而在T2加权像上表现为局限性高信号或“双线征”。
Ⅱ期：股骨头不变形，关节间隙正常。
在T1加权像上股骨头区有硬化缘围绕较低的新月形不均匀信号的坏死区。
Ⅲ期：股骨头开始变形，软骨塌陷，新月体形成，关节间隙正常。
在T1加权像上为带状低信号区；T2加权像上，由于关节液充填骨折线呈高信号。
Ⅳ期：关节软骨彻底被破坏，关节间隙狭窄，伴退行性改变。
3.股骨头缺血性坏死的临床分期（1）Ficat将股骨头缺血性坏死分为四期：Ⅰ期：骨小梁正常或轻度疏松，股骨头光滑，关节间隙无改变；Ⅱ期：骨小梁疏松与致密相间，关节间隙及股骨头的轮廓尚属正常；Ⅲ期：股骨头塌陷，死骨可游离，关节间隙尚正常；Ⅳ期：股骨头塌陷，关节间隙变窄，髋臼呈退行性改变。
（2）ARCO分期：将股骨头缺血性坏死分为0期至终末期：0期：骨的活检结果与缺血性坏死一致，其他所有检查均正常。
Ⅰ期：骨扫描阳性或检查阳性，或两者均呈阳性。
根据股骨头受累的位置，病变再分为内侧、中央及外侧。
如股骨头受累<15%；股骨头受累15%〜30%；股骨头受累>30%。
Ⅱ期：X线片呈现异常（股骨头斑点状表现、骨硬化、囊性变及骨质疏松）、X线片及C T片上见股骨头塌陷，骨扫描及MRI检查呈阳性，髋臼无改变。
根据股骨头受累的位置，病变细分为内侧、中央及外侧。
如股骨头受累<15%；股骨头受累15%〜30%；股骨头受累>30%。
Ⅲ期：新月征，根据股骨头受累位置，病变可细分为内侧、中央及外侧。
新月征5%或股骨头塌陷<2mm；新月征15%〜30%，股骨头塌陷2〜4mm；新月征>30%，股骨头塌陷>4mm。
Ⅳ期：X线片显示股骨头变扁，关节间隙变窄和髋臼出现硬化、囊性变及边缘骨赘。
Ⅴ期：关节完全毁损。
【治疗】1.非手术疗法病变早期，可采用非手术疗法。
停用激素、戒烟酒，4〜6个月内避免负重，以后亦应避免激烈活动和持重。
理疗、中药治疗等有助于缓解症状。
2.手术疗法在股骨头塌陷前的早期患者可考虑股骨头钻孔减压和血管蒂或肌蒂骨瓣移植，但效果均待肯定。
对于有部分关节面坏死塌陷的病例，可选择截骨术；对整个股骨头坏死塌陷者可采用髋关节融合术或髋关节置换术。
疼痛明显，不能耐受较大手术者，可以选择闭孔神经切断术，以解除症状。
症状明显的年轻患者可以行髋关节融合术。
