第二部分 事故致因理论

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的世故机理和事故模型，利用它可以找出事故发生的原因，以及分析出事故可能造成的后果，为我们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。

现如今，最先进的事故致因理论是二十世纪五十年代出现的系统安全理论。按照系统安全的观点，世界上不存在绝对安全的事物，任何人类活动中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在的危险因素称作危险源，他们是一些物的故障、人失误、不良的环境因素等。某种危险源造成人们伤害或物质损失的可能性称作危险性，它可以用危险度来度量。

在事故致因理论方面，系统安全强调通过改善物的系统的可靠性来提高系统的安全性，从而改变了以按人们只重视操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误，人失误不仅包括了工人的不安全行为，而且涉及设计人员、管理人员的各类人员的行为失误，因而对人的因素的研究也较之前更深入了。

按照事故致因理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因-间接原因-直接原因-事故-伤害。从事物发展运动的角度，这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。

如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑，则人的因素的运动轨迹是：

1）遗传、社会环境或管理缺陷。

2）由于1）造成的心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等特点。

3）人的不安全行为。

而物的因素的运动轨迹是：

1）设计、制造缺陷。

2）使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。

3）物的不安全状态。

人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，即人的不安全行为与物的不安全状态，同时、同地出现，则将发生事故。

值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如：有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展，或者导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论作为一种事故致因理论，强调人的因素、物的因素在在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态的同时、同地出现，来预防事故的发生。

第二节 事故致因理论

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。

随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。

一、事故致因理论的发展

在20世纪50年 代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求 和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。

1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年 分别对其进行了补充。该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增 多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后 来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。

1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所 提出的事故因果连锁理论。海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即 第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一 重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。

伤亡事故致因理论

一､伤亡事故致因理论

为了有效地预防事故,必须弄清楚伤亡事故发生机理,查明事故原因,也就是事故致因因素,通过消除､控制事故致因因素,防止事故发生｡

在科学技术落后的古代,人们往往把伤亡事故的发生看作是人类无法违抗的"天意",或是"命中注定",而祈求神灵保佑｡随着社会的发展,科学技术的进步,人们在长期与各种事故作斗争的过程中不断总结经验,加深对事故发生规律的认识,逐渐形成了许多事故致因理论｡在科学技术发展及生产力发展的不同阶段,产生了与之相适应的事故致因理论｡它是指导事故预防工作的基本理论｡

早在1919年,英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.H.Woods)对许多工厂伤亡事故发生次数的数据按不同分布进行了统计检验｡结果发现,工人中的某些人较其他人更容易发生事故｡之后,另外一些研究者也得到了类似的结论｡从这种结果出发,他们把容易发生事故的个人的内在倾向称作事故频发倾向｡根据他们的观点,少数工人具有事故频发倾向,是事故频发倾向者｡频发倾向者的存在是绝大多数工业事故发生的原因,如果能减少频发倾向者,就可减少事故｡当时,就业率很低,有浩大的就业预备队伍供工业企业挑选,企业安全工作的一项重要内容就是人员选择,通过严格的生理､心理检验,从众多的待业人员中选择智力､学历､性格特征及动作特征等综合素质优秀的人员就业｡由优秀人啊员运转的工厂,显然比较安全｡

几乎在同一时期,美国的海因里希(W.H.Heinrich)根据当时工业安全的实践,曾统计了55万件机械事故,其中死亡､重伤事故1666件,轻伤事故48334件,其余则为无伤害事故｡从而得出一个重要结论,即在机械事故中,死亡､重伤､轻伤和无伤害事故的比例为1:29:300,国际上把这个法则叫做事故法则｡这个法则说明,在机械生产过程中,每发生330起意外事件,有300件未产生人员伤害,有29件造成人员轻伤,有1件导致重伤或死亡｡这一法则论及了工业事故发生的因果论,操作者与机械的交接面问题,事故发生频度与伤害严重度之间的关系,不安全行为的背后原因,安全工作与其他的生产管理机能之间的关系,进行安全工作的基本责任及安全与生产之间的关系等工业安全中最重要､最基本的问题｡自该法则问世以来,得到了世界各国广大安全工作者的承认,并成为他们从事安全工作的理论基础｡ 随着生产力的发展,安全生产状况的变化,人们的安全观念也发生了变化｡到第二次世界大战时期,已经出现了高速飞机､雷达及各种自动化机械｡为防止和减少飞行事故而兴起的人机工程学及事故判定技术等,对安全工程的发展产生了深刻的影响｡

事故致因理论

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。

一、事故因果连锁理论

（一）海因里希事故因果连锁理论

事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素，如下图所示。

海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生），如下图所示。

该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生，如下图所示。

海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。

（二）现代因果连锁理论

1．博德事故因果连锁理论

在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。