事故致因理论和研究方法分析研究
从安全生产事故致因理论的发展轨迹入手，运用安全学理论和知识，论证了在“人-机-环”安全系统中，“人”是遏制事故的关键，“环”是分析事故的切入点，安全文化是遏制事故的根本。同时对在安全学领域尝试性引进多智能体建模的计算实验方法进行了论证。
标签：事故致因理论；多智能体建模；人-机-环境；安全系统
0引言
安全学是从研究安全生产事故层面发展起来的，安全工作者围绕事故致因开展了一系列研究，发现所有的安全生产事故都是可以防止的，所有安全操作隐患是可以控制的，安全研究的根本目的是降低安全生产事故。
当前，随着实际安全生产管理问题的复杂性不断提高和企业所处的社会经济大环境复杂性不断被人们所认识，关于科学的研究方法论体系也在不断拓展。在不同学科交叉和融合的推动下，基于计算实验方法应运而生，它不仅与传统研究方法耦合，同时针对复杂系统动态演化、自组织、宏观层面与微观层面间的相互影响和作用等问题的提供了研究新手段。计算实验是基于综合集成方法论，融合复杂系统理论、演化理论和计算技术，通过数值模拟，对管理活动的基本情景、微观主体之行为特征及相互关联进行仿真研究管理复杂性与演化规律。安全系统中的问题，不能仅仅依靠定性或定量方法来解决，有效的方法是定性与定量相结合，采用人机结合以人为主的技术路线，实现对系统从定性到精确定量的分析和认识。从20世纪开始，人们对事物的认识开始从简单性、简单系统向复杂性、复杂系统转变，单就还原论方法或整体论方法都无法满足要求，因而更需要方法论的突破和超越。
1安全生产事故致因理论发展轨迹
一直以来，安全工作者围绕事故致因开展了一系列研究，该项研究伴随着工业发展从研究设备到操作人员再发展到用系统观点研究人-机-环境，其中对操作者的研究趋势已经从个体人的外部安全技术包装深入到了个体人的内部安全自觉性的调动上来。二次世界大战推动了工业化大生产飞速发展，以大规模生产流水线方式得到了广泛应用。这种生产方式一切以机器为中心，机械的高自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，人成为机器的附属和奴隶。生产事故居高不下，1919年格林伍德和伍兹提出了“事故倾向性格”论，该理论认为人的天性是事故致因。1936年海因里希提出了事故因果连锁理论，通过对75000件工伤事故的调查得出98%的事故是可以预防的。在这些可预防的事故中，89.8%的因为人的不安全行为为，而设备的、设施及物质的不安全状态只占10.2%。通过对物的不安全状态引起的事故的分析发现，物的不安全状态的产生有些源于工人的错误所致。因此事故链中的原因更多归功于操作者的错误。
第二章 事故致因理论
2.1 事故致因理论的由来和发展（略）
2.2 事故因果论
2.2.1 事故因果类型
发生事故的原因与结果之间，关系错综复杂，因与果的关系类型分为集中型、连锁型、复合型。
集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果。
连锁型：某一原因要素促成下一要素发生，下一原因要素再造成更下一要素发生，因果相继连锁发生。
复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡事故后果。
事故的因果关系多为复合型。
接近事故后果时间最近的直接原因叫一次原因；造成一次原因的原因，叫二次原因，依次向下类推为三次、四次、五次等间接原因。
2.2.2 多米诺骨牌原理
海因里希提出，并经一些专家多年的改进认同，构成事故因果顺序的五因素是：1、社会环境和管理；2、人为失误（或过失）；3、不安全行为和不安全状态；4、意外事件；5、伤亡（后果）。
解释：社会环境和管理欠缺促成了人为失误；人为失误又造成了不安全行为或机械、物质危害；后者导致意外事件（包括无伤亡的未遂事故）和由此产生的人员伤亡的事件。这五因素连锁反应构成了事故。
核心：安全管理工作的中心是防止人的不安全行为，消除机械或物质的危害，这就必须加强探测技术的控制技术的研究。
2.3 管理失误论
这一事故致因模型侧重研究管理上的责任，强调管理失误是构成事故的主要原因。
事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这一直接原因却常常是管理上的缺陷。后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而常又是发生事故的本质原因。
人的不安全行为可以促成物的不安全状态；而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件（如图2-7所示间断线）。
图2-7 管理失误为主因的事故模型
“隐患”来自物的不安全状态即危险源，而且和管理上的缺陷或管理人失误共同偶合才能形成；如果管理得当，及时控制，变不安全状态为安全状态，则不会形成隐患。
伤亡事故致因理论
一､伤亡事故致因理论
为了有效地预防事故,必须弄清楚伤亡事故发生机理,查明事故原因,也就是事故致因因素,通过消除､控制事故致因因素,防止事故发生｡
在科学技术落后的古代,人们往往把伤亡事故的发生看作是人类无法违抗的"天意",或是"命中注定",而祈求神灵保佑｡随着社会的发展,科学技术的进步,人们在长期与各种事故作斗争的过程中不断总结经验,加深对事故发生规律的认识,逐渐形成了许多事故致因理论｡在科学技术发展及生产力发展的不同阶段,产生了与之相适应的事故致因理论｡它是指导事故预防工作的基本理论｡
早在1919年,英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.H.Woods)对许多工厂伤亡事故发生次数的数据按不同分布进行了统计检验｡结果发现,工人中的某些人较其他人更容易发生事故｡之后,另外一些研究者也得到了类似的结论｡从这种结果出发,他们把容易发生事故的个人的内在倾向称作事故频发倾向｡根据他们的观点,少数工人具有事故频发倾向,是事故频发倾向者｡频发倾向者的存在是绝大多数工业事故发生的原因,如果能减少频发倾向者,就可减少事故｡当时,就业率很低,有浩大的就业预备队伍供工业企业挑选,企业安全工作的一项重要内容就是人员选择,通过严格的生理､心理检验,从众多的待业人员中选择智力､学历､性格特征及动作特征等综合素质优秀的人员就业｡由优秀人啊员运转的工厂,显然比较安全｡
几乎在同一时期,美国的海因里希(W.H.Heinrich)根据当时工业安全的实践,曾统计了55万件机械事故,其中死亡､重伤事故1666件,轻伤事故48334件,其余则为无伤害事故｡从而得出一个重要结论,即在机械事故中,死亡､重伤､轻伤和无伤害事故的比例为1:29:300,国际上把这个法则叫做事故法则｡这个法则说明,在机械生产过程中,每发生330起意外事件,有300件未产生人员伤害,有29件造成人员轻伤,有1件导致重伤或死亡｡这一法则论及了工业事故发生的因果论,操作者与机械的交接面问题,事故发生频度与伤害严重度之间的关系,不安全行为的背后原因,安全工作与其他的生产管理机能之间的关系,进行安全工作的基本责任及安全与生产之间的关系等工业安全中最重要､最基本的问题｡自该法则问世以来,得到了世界各国广大安全工作者的承认,并成为他们从事安全工作的理论基础｡ 随着生产力的发展,安全生产状况的变化,人们的安全观念也发生了变化｡到第二次世界大战时期,已经出现了高速飞机､雷达及各种自动化机械｡为防止和减少飞行事故而兴起的人机工程学及事故判定技术等,对安全工程的发展产生了深刻的影响｡
第二章事故致因理论
本章主要内容
第一节事故概论第二节各种事故致因理论
第三节事故致因理论研究的发展趋势第二章事故致因理论
第一节事故概论
一、事故的定义与基本特征
1.事故(accident)
对于事故，人们从不同的角度会有不同的理解。目前关于事故的定义有：
①事故是可能涉及伤害的、非预谋性的事件。
②事故是造成伤亡、职业病、设备或财产损坏或损失或环境危害的一个或一系列事件。
③事故是违背人的意志而发生的意外事件。
④事故是人(个人或集体)在为实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。结合上述诸定义，可以总结出事故具有如下特点：
1)事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程都可能发生事故。
2)事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。
3)事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或永久停止的事件。
4)事故还可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等其他形式的后果。
作为安全科学研究对象的事故，主要是那些可能带来人员伤亡、财产损失或环境污染的事故。于是，可以对事故做如下总结性的定义：
事故是在人们生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止，可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的意外事件。2.未遂事故、二次事故、非工作事故与海因里希法则
1)未遂事故
指有可能造成严重后果，但由于其偶然因素，实际上没有造成严重后果的事件。也就是说，未遂事故的发生原因及其发生、发展过程与某个特定的会造成严重后果的事故是完全相同的，只是由于某个偶然因素，没有造成该类严重后果。美国人海因里希(W.H.Heinrich)对未遂事故进行过较为深入的研究，他在调查了75000多起伤害事故后发现,在330起类似的事故中,300起事故没有造成伤害，29起引起轻微伤害，1起造成了严重伤害。即严重伤害、轻微伤害和没有伤害的事故件数之比为1:29:300，这就是著名的海因里希法则(如下页图)。
