事故致因理论

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第二节 事故致因理论

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。 这些机理和模型反映了事故发生的规律性， 能够为事故原因的定性、 定量分析， 为事故的预 测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。

随着科学技术和生产方式的发展， 事故发生的本质规律在不断变化， 人们对事故原因的

认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。

一、事故致因理论的发展

在 20 世纪 50 年代以前， 资本主义工业化大生产飞速发展， 美国福特公司的大规模流水 线生产方式得到广泛应用。 这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器， 包括操作要 求和工作节奏， 一切以机器为中心， 人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往 往将生产中的事故原因推到操作者的头上。

1919年，由格林伍德 (M ． Greenwood)和伍兹 (H ．Woods)提出了“事故倾向性格”论， 后来又由纽伯尔德 (Newboid)在 1926年以及法默 (Farmer)在 1939 年分别对其进行了补充。 该 理论认为， 从事同样的工作和在同样的工作环境下， 某些人比其他人更易发生事故， 这些人 是事故倾向者， 他们的存在会使生产中的事故增多； 如果通过人的性格特点区分出这部分人 而不予雇佣， 则可以减少工业生产的事故。 这种理论把事故致因归咎于人的天性， 至今仍有 某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。

1936 年由美国人海因里希 (W ． H． Heinrich) 所提出的事故因果连锁理论。海因里希认 为，伤害事故的发生是一连串的事件， 按一定因果关系依次发生的结果。 他用五块多米诺骨 牌来形象地说明这种因果关系， 即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下， 最后一 块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的世故机理和事故模型，利用它可以找出事故发生的原因，以及分析出事故可能造成的后果，为我们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。

现如今，最先进的事故致因理论是二十世纪五十年代出现的系统安全理论。按照系统安全的观点，世界上不存在绝对安全的事物，任何人类活动中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在的危险因素称作危险源，他们是一些物的故障、人失误、不良的环境因素等。某种危险源造成人们伤害或物质损失的可能性称作危险性，它可以用危险度来度量。

在事故致因理论方面，系统安全强调通过改善物的系统的可靠性来提高系统的安全性，从而改变了以按人们只重视操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误，人失误不仅包括了工人的不安全行为，而且涉及设计人员、管理人员的各类人员的行为失误，因而对人的因素的研究也较之前更深入了。

按照事故致因理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因-间接原因-直接原因-事故-伤害。从事物发展运动的角度，这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。

如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑，则人的因素的运动轨迹是：

1）遗传、社会环境或管理缺陷。

2）由于1）造成的心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等特点。

3）人的不安全行为。

而物的因素的运动轨迹是：

1）设计、制造缺陷。

2）使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。

3）物的不安全状态。

人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，即人的不安全行为与物的不安全状态，同时、同地出现，则将发生事故。

值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如：有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展，或者导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论作为一种事故致因理论，强调人的因素、物的因素在在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态的同时、同地出现，来预防事故的发生。

事故致因理论论文

【摘要】江苏昆山8.2特别重大爆炸事故刚刚过去，事故造成的严重生命财产损失让人心惊，了解学习事故致因理论，在生产生活实践中避免类似事故发生，维护好我们自身的安全，需要我们共同努力。

事故致因理论是生产力发展到一定水平的产物。在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的安全问题有所不同，特别是随着生产发誓的变化，人在生产过程中所处的地位变化，引起人们安全观念的变化，产生了反映安全观念变化的不同的事故致因理论。

1.海因里希因果连锁理论

海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他的思想为后世新的理论的提出起了很好的借鉴作用，在事故致因理论的发展史上就有开创性作用。该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。

海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下五种因素：

第一，遗传及社会环境（M）。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等对于安全来说属于不良的性格；社会环境可能妨碍人的安全素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基本的因素。

第二，人的缺点（P）。即由于遗传和社会环境因素所造成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、易过激、神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生产知识和技能等的后天不足。

第三，人的不安全行为或物的不安全状态（H）。这二者是造成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于人的缺点而产生的，是造成事故的主要原因。

第四，事故（D）。事故是一种由于物体、物质或放射线等对人体发生作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

第五，伤害（A）。即直接由事故产生的人身伤害。

上述事故因果连锁关系，可以用5块多米诺骨牌来形象地加以描述。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发生）。

理论提出者主 要 观 点缺点

事故频发倾

向理论格林伍德和伍兹

（英国）1、泊松分布（事故的发生原因是由于工厂里的生产条

件、机械设备以及一些其它偶然因素引起的）。2、偏

倚分布（事故发生的原因是少数有精神或心理缺陷的工

人。有第一次就会有第二次）。3、非均等分布（每个

人发生事故的概率不相同，这种情况下事帮发生主要是

由于人的因素引起的）把多数工业事故责任

归于人的不安全行为

。不符合现代事故致

因理论的理念

海因里希因果连锁

理论（美国）阐述导致伤亡事故各种原因因素间及与伤害间的关系，

认为伤亡事故的发生不是一个孤立的事件。将事故因果

连锁过程概括为五个因素：1、遗传及社会环境。2、人

的缺点。3、人的不安全行为或物的不安全状态。4、事

故。5、伤害。（用多米诺骨牌来形象描述这种事故因

果连锁关系）（该理论曾被称做“工业安全公理”）

（人的不安全行为占88%，物的不安全状态占10%，2%不

可预防）把多数工业事故责任

归于人的不安全行

为，表现出时代的局

限性

现代因果连锁理论

（博德）人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原

因，但它们只不过是其背后的深层原因的征兆和管理缺

陷的反映。博德的观点有五个方面：1、控制不足--管

理。2、基本原因--起源论。3、直接原因--征兆。4、

事故--接触。5、受伤--损坏--损失。亚当斯把事故的

直接原因、人的不安全行为及物的不安全状态称作现场

失误。现代因果连锁理论把

考察的范围局限在企

业内部。

能量意外释

放理论吉布森事故是一种不正常的或不希望的能量释放，意外释放的

各种形式的能量是构成伤害的直接原因。应该通过控制

能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防

伤害事。故哈登认为“人受伤害的原因只能是某种能量

的转移”。伤亡事故取决于能量大小、接触能量时间长

短和频率以及力的集中程度。利用各种屏蔽来防止意外

的能量转移来防止事故的发生。伤害事故原因：1、接

触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量

的能量。2、有机体与周围环境的正常能量交换受到了