事故致因理论

事故致因理论和研究方法分析研究

从安全生产事故致因理论的发展轨迹入手，运用安全学理论和知识，论证了在“人-机-环”安全系统中，“人”是遏制事故的关键，“环”是分析事故的切入点，安全文化是遏制事故的根本。同时对在安全学领域尝试性引进多智能体建模的计算实验方法进行了论证。

标签：事故致因理论；多智能体建模；人-机-环境；安全系统

0引言

安全学是从研究安全生产事故层面发展起来的，安全工作者围绕事故致因开展了一系列研究，发现所有的安全生产事故都是可以防止的，所有安全操作隐患是可以控制的，安全研究的根本目的是降低安全生产事故。

当前，随着实际安全生产管理问题的复杂性不断提高和企业所处的社会经济大环境复杂性不断被人们所认识，关于科学的研究方法论体系也在不断拓展。在不同学科交叉和融合的推动下，基于计算实验方法应运而生，它不仅与传统研究方法耦合，同时针对复杂系统动态演化、自组织、宏观层面与微观层面间的相互影响和作用等问题的提供了研究新手段。计算实验是基于综合集成方法论，融合复杂系统理论、演化理论和计算技术，通过数值模拟，对管理活动的基本情景、微观主体之行为特征及相互关联进行仿真研究管理复杂性与演化规律。安全系统中的问题，不能仅仅依靠定性或定量方法来解决，有效的方法是定性与定量相结合，采用人机结合以人为主的技术路线，实现对系统从定性到精确定量的分析和认识。从20世纪开始，人们对事物的认识开始从简单性、简单系统向复杂性、复杂系统转变，单就还原论方法或整体论方法都无法满足要求，因而更需要方法论的突破和超越。

1安全生产事故致因理论发展轨迹

一直以来，安全工作者围绕事故致因开展了一系列研究，该项研究伴随着工业发展从研究设备到操作人员再发展到用系统观点研究人-机-环境，其中对操作者的研究趋势已经从个体人的外部安全技术包装深入到了个体人的内部安全自觉性的调动上来。二次世界大战推动了工业化大生产飞速发展，以大规模生产流水线方式得到了广泛应用。这种生产方式一切以机器为中心，机械的高自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，人成为机器的附属和奴隶。生产事故居高不下，1919年格林伍德和伍兹提出了“事故倾向性格”论，该理论认为人的天性是事故致因。1936年海因里希提出了事故因果连锁理论，通过对75000件工伤事故的调查得出98%的事故是可以预防的。在这些可预防的事故中，89.8%的因为人的不安全行为为，而设备的、设施及物质的不安全状态只占10.2%。通过对物的不安全状态引起的事故的分析发现，物的不安全状态的产生有些源于工人的错误所致。因此事故链中的原因更多归功于操作者的错误。

事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分析中所提炼出的世故机理和事故模型，利用它可以找出事故发生的原因，以及分析出事故可能造成的后果，为我们认清安全事故产生的本质根源和指导事故调查提供了理论依据。

现如今，最先进的事故致因理论是二十世纪五十年代出现的系统安全理论。按照系统安全的观点，世界上不存在绝对安全的事物，任何人类活动中都潜伏着危险因素。能够造成事故的潜在的危险因素称作危险源，他们是一些物的故障、人失误、不良的环境因素等。某种危险源造成人们伤害或物质损失的可能性称作危险性，它可以用危险度来度量。

在事故致因理论方面，系统安全强调通过改善物的系统的可靠性来提高系统的安全性，从而改变了以按人们只重视操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。作为系统元素的人在发挥其功能时会发生失误，人失误不仅包括了工人的不安全行为，而且涉及设计人员、管理人员的各类人员的行为失误，因而对人的因素的研究也较之前更深入了。

按照事故致因理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因-间接原因-直接原因-事故-伤害。从事物发展运动的角度，这样的过程可以被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹。

如果分别从人的因素和物的因素两个方面考虑，则人的因素的运动轨迹是：

1）遗传、社会环境或管理缺陷。

2）由于1）造成的心理、生理上的弱点，安全意识低下，缺乏安全知识及技能等特点。

3）人的不安全行为。

而物的因素的运动轨迹是：

1）设计、制造缺陷。

2）使用、维修保养过程中潜在的或显现的故障、毛病。机械设备等随着使用时间的延长，由于磨损、老化、腐蚀等原因容易发生故障；超负荷运转、维修保养不良等都会导致物的不安全状态。

3）物的不安全状态。

人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，即人的不安全行为与物的不安全状态，同时、同地出现，则将发生事故。

值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如：有时物的不安全状态诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展，或者导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。轨迹交叉论作为一种事故致因理论，强调人的因素、物的因素在在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态的同时、同地出现，来预防事故的发生。

伤亡事故致因理论

一､伤亡事故致因理论

为了有效地预防事故,必须弄清楚伤亡事故发生机理,查明事故原因,也就是事故致因因素,通过消除､控制事故致因因素,防止事故发生｡

在科学技术落后的古代,人们往往把伤亡事故的发生看作是人类无法违抗的"天意",或是"命中注定",而祈求神灵保佑｡随着社会的发展,科学技术的进步,人们在长期与各种事故作斗争的过程中不断总结经验,加深对事故发生规律的认识,逐渐形成了许多事故致因理论｡在科学技术发展及生产力发展的不同阶段,产生了与之相适应的事故致因理论｡它是指导事故预防工作的基本理论｡

早在1919年,英国的格林伍德(M.Greenwood)和伍兹(H.H.Woods)对许多工厂伤亡事故发生次数的数据按不同分布进行了统计检验｡结果发现,工人中的某些人较其他人更容易发生事故｡之后,另外一些研究者也得到了类似的结论｡从这种结果出发,他们把容易发生事故的个人的内在倾向称作事故频发倾向｡根据他们的观点,少数工人具有事故频发倾向,是事故频发倾向者｡频发倾向者的存在是绝大多数工业事故发生的原因,如果能减少频发倾向者,就可减少事故｡当时,就业率很低,有浩大的就业预备队伍供工业企业挑选,企业安全工作的一项重要内容就是人员选择,通过严格的生理､心理检验,从众多的待业人员中选择智力､学历､性格特征及动作特征等综合素质优秀的人员就业｡由优秀人啊员运转的工厂,显然比较安全｡

几乎在同一时期,美国的海因里希(W.H.Heinrich)根据当时工业安全的实践,曾统计了55万件机械事故,其中死亡､重伤事故1666件,轻伤事故48334件,其余则为无伤害事故｡从而得出一个重要结论,即在机械事故中,死亡､重伤､轻伤和无伤害事故的比例为1:29:300,国际上把这个法则叫做事故法则｡这个法则说明,在机械生产过程中,每发生330起意外事件,有300件未产生人员伤害,有29件造成人员轻伤,有1件导致重伤或死亡｡这一法则论及了工业事故发生的因果论,操作者与机械的交接面问题,事故发生频度与伤害严重度之间的关系,不安全行为的背后原因,安全工作与其他的生产管理机能之间的关系,进行安全工作的基本责任及安全与生产之间的关系等工业安全中最重要､最基本的问题｡自该法则问世以来,得到了世界各国广大安全工作者的承认,并成为他们从事安全工作的理论基础｡ 随着生产力的发展,安全生产状况的变化,人们的安全观念也发生了变化｡到第二次世界大战时期,已经出现了高速飞机､雷达及各种自动化机械｡为防止和减少飞行事故而兴起的人机工程学及事故判定技术等,对安全工程的发展产生了深刻的影响｡

事故致因理论

事故致因理论（Accident Causation Theory）是一个在安全管理和风险评估领域被广泛应用的概念。事故往往不是偶然发生的，而是有其内在的原因和逻辑。理解事故致因理论可以帮助我们更好地预防和应对潜在的危险情况。

1. 事故的本质

事故是人类社会发展过程中难以避免的现象。事故不仅会给个体和组织带来损失，还可能影响整个社会系统的稳定性和发展。因此，深入理解事故的本质和致因机制显得尤为重要。

2. 事故的分类

事故可以根据其性质和影响程度进行分类。常见的事故包括机械事故、交通事故、化学事故等。而事故的分类也有助于我们更有效地进行风险评估和控制。

3. 事故的致因

事故的发生往往不是单一因素造成的，而是多种因素共同作用的结果。常见的事故致因包括人为因素、技术因素、管理因素等。只有综合考虑这些因素，才能更全面地理解事故的本质。

4. 事故防范措施

为了降低事故的发生概率和减少事故带来的损失，我们需要采取一系列的预防措施。这包括事前的风险评估、事中的应急处置和事后的事故调查与总结。只有通过全方位的措施，才能有效地避免事故的发生。

5. 事故的管理与监控

事故管理是一个涉及社会各个领域的复杂系统工程。建立健全的事故管理体系和监控机制对于保障人民生命财产安全至关重要。只有通过持续不断的努力，才能实现事故防范的根本目标。

综上所述，事故致因理论是一个涉及安全管理和风险评估领域的重要概念。理解事故的致因机制、完善事故管理体系以及采取有效的预防措施，对于提高社会安全水平和保障人们生命财产安全具有重要意义。希望通过不懈努力，我们能够减少事故的发生，创造一个更加安全和稳定的社会环境。

以上是关于事故致因理论的一些简要介绍，希望能够对您有所帮助。