2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南建议丁香园中文版
(丁香园心版翻译谁是我的传说版主校对)
1.引言
1.4.1.UA/NSTEMI风险病人的识别
ClassI
1.初级预防保健者应该定期（约每3到5年）对
所有病人进行冠心病主要风险因素存在和控制状
态的评估。（证据级别：C）
2.对所有有2个或者以上的主要危险因素的病人
应该评估其十年内发展为有症状冠心病的风险
（十年风险）（全美胆固醇教育计划[NCEP]总体
风险），评价其是否需要一级预防策略。（证据
级别：B）
3.应识别已有冠心病的患者并对其进行二级预防
工作，对有冠心病同等风险的病人（比如其他血
管床的动脉粥样硬化，糖尿病，慢性肾脏疾病或
根据Framingham方程计算出十年风险大于20%
的）应该和哪些有临床症状的冠心病人接受同等
强度的危险因素的干预。（证据级别:A）
2.初步评估策略
2.1临床评估建议
ClassI
1.具有ACS症状（表2）的患者应送达专业机构
（如急诊或其他急救机构）由医师通过体格检
查，12导联心电图和心肌标志物评估，不应仅仅电话询问。（证据级别：C）
2.有ACS症状（伴或不伴放射至手臂、背部、颈
部、下颌或上腹的胸部不适感，气促，乏力，恶
心，呕吐，眩晕）的患者应当立即拨打911由救
护车转送至医院，而不是亲友自行护送。（证据
级别：B）
3.基层保健人员应就ACS对患有（冠心病）CHD
或存在CHD风险的患者及其家人或陪护着强调下
列问题：
a.患者有突发心脏病的风险。（证据级别：C）
b.如何识别ACS症状（证据级别：C）
c.若症状不改善或持续超过5分钟拨打911是明
智的，不能因为症状不确定或感觉难堪而不拨
打。（证据级别：C）
d.制定计划，以正确识别可能的急性心脏事件并作
出反应，包括记住急救医学系统（EMS）电话号
码，如911。（证据级别：C）
4.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救
人员应当给疑诊ACS的患者162~325mg阿司匹
２００７年３月第３５卷第３期Ｃｈｉｎ Ｊ 丛 ： ：
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
引 言
心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特
征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔
直径狭窄在５０％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动
脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心
绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质
及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生
在瓣膜病（尤其主动脉瓣病变）、肥厚型心肌病和未控制的
高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉 “正常”者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发
生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可
引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。
为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于
循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血
管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制
订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医
学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学
院（ＡＣＣ）／美国心脏协会（ＡＨＡ）２００２年修订的指南、美国内
科医师学院（ＡＣＰ）２００４年指南和２００６年欧洲心脏病学会
（ＥＳＣ）指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医 师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而
规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。
为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南
对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下：
Ｉ类：已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和
有效。 Ⅱ类：某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或
存在不同观点。
ＩＩ ａ类：有关证据和（或）观点倾向于有用和有效。
·对策研究·
不稳定性心绞痛诊断和治疗建议
中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括:明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗;哪些治疗是有限定条件,非常规使用,需经临床医师研判后才能采用的治疗;哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。一、不稳定性心绞痛(UA)的定义和分型UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合征,其中包括如下亚型:(1)初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。(2)恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSCI-IV)加重1级以上并至少达到III级(表1),硝酸甘油缓解症状的作用减弱,病程在2个月之内。(3)静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含硝酸甘油效果欠佳,病程在1个月内。(4)梗死后心绞痛:指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。(5)变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示ST段暂时性抬高。表1 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)分级特 点I级 一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛,心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时II级 日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动III级 日常活动明显受限,心绞痛发生在平路一般速度行走时IV级 轻微活动即可诱发心绞痛,患者不能作任何体力活动,但休息时无心绞痛发作
二、不稳定性心绞痛的诊断在作出UA诊断之前需注意以下几点:(1)UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等,结合临床综合判断,以提高诊断的准确性。(2)心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值,应及时记录发作时和症状缓解后的心电图,动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1mm,胸导联≥2mm)有诊断意义。若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化),发作后T波恢复原倒置状态;或以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。当发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但<1mm时,仍需高度怀疑患本病。(3)UA急性期应避免作任何形式的负荷试验,这些检查宜放在病情稳定后进行。三、不稳定性心绞痛危险度分层目前国际上无统一的UA危险度分层,本建议参考1989年BraunwaldUA分类结合我国情况作出以下分层。患者病情严重性的判断主要依据心脏病病史、体征和心电图,特别是发作时的心电图。病史中的关键点是1个月来的心绞痛发作频次,尤其是近1周的发作情况。其内容应包括:(1)活动耐量降低的程度。(2)发作持续时间和严重性加重情况。(3)是否在原劳力型心绞痛基础上近期出现静息心绞痛。根据心绞痛发作状况,发作时ST段压低程度以及发作时患者的一些特殊体征变化可将UA患者分为高、中、低危险组(表2)。四、不稳定性心绞痛的非创伤性检查非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。1.对于低危险组的UA患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查,若诱发心肌缺血的运动量超过BruceⅢ级或6代谢当量(METs),可采用内科保守治疗,若低于上述的活动量即诱发心绞痛,则需·409·中华心血管病杂志2000年12月第28卷第6期 ChinJCardiol,December2000,Vol.28No.6作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外力型心绞痛。(6)严重心律失常、LVEF<40%或充
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南
一、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)
ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。NSTEMI大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死(图1)。
二、心绞痛分级
表1 加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级
级别 心绞痛临床表现
I级
II级
III级
IV级 一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作
日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登一层以上楼梯受限
日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOM或登一层楼梯时可发作心绞痛
轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状
四、UA/NSTEMI的治疗
(一)一般治疗
UA急性期卧床休息1--3d，吸氧、持续心电监护。
UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。有些患者经过强化的内科治疗，病情即趋于稳定。另一些患者经保守治疗无效，可能需要早期介入治疗。
(二)抗缺血治疗
硝酸酯类药物 钙离子阻滞剂β受体阻滞剂等。
(三)抗血小板与抗凝治疗
双联抗血小板治疗、三联抗血小板治疗（阿司匹林、氯比格雷、替罗非班）；抗凝治疗 低分子肝素
表5 各种抗血小板和抗凝药物用法
药 物 用 法
阿司匹林
氯吡格雷
普通肝素
依诺肝素 开始剂量150--30Omg，然后75--15Omg/d
