慢性阻塞性肺病高危风险筛查流程

2023年度XX区慢阻肺高危人群早期筛直与综合干预项实施方案根据《慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目技术方案（2023年第2版）》、《慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目工作手册（第2版）》、《慢阻肺高危人群筛查和综合干预项目质控方案（第1版）》、《慢阻肺高危人群筛查和综合干预项目质控手册（第1版）》、《关于印发2023年中央补助重大传染病防控项目实施方案的通知》要求，为完成我区慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目任务，制订本实施方案。

一、项目目标（一）总体目标和年度目标1.为慢阻肺高危人群提供筛查、干预和长期随访服务,提高慢阻肺高危人群的早期发现率，提高慢阻肺患者的早诊早治率；2.提升基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病筛查和干预的能力；3.探索慢阻肺高危人群早期筛查和综合干预的适宜技术和管理模式。

（二）绩效指标项目实施预期完成绩效指标。

1XX区设立5个监测点，由XX街道社区卫生服务中心、XX街道社区卫生服务中心、XX街道社区卫生服务中心、湖东街道社区卫生服务中心、桃源街道社区卫生服务中心承担;2.慢阻肺高危人群筛查任务完成率达到95%以上(4000X0.95=3800人),并完成慢阻肺高危人群筛查与信息的收集和分析。

3.对筛查出的慢阻肺高危人群开展防治知识的宣传教育。

4.对筛查出的高危个体和慢阻肺患者进行分级综合干预与规范化综合随访管理开展肺功能检查，根据检查结果进行针对性的综合干预管理。

同时完成慢阻肺高危人群筛查与信息的收集和分析。

5.对筛查出的慢阻肺高危人群和患者进行分级综合干预和随访管理。

二、项目任务和资金安排(一)项目任务1.确定筛查对象。

由XX区卫健委会同XX区疾控中心协调街道、乡镇共同对所在辖区人群进行慢阻肺高危人群筛查项目的宣传动员和健康教育，在辖区内35-75岁常住居民中，确定符合条件的筛查对象名单，共完成4000人的慢阻肺高危人群筛查。

2.详细问卷调查：线上筛查COPD-SQ216分的人群，需在筛查现场签署知情同意书，填写详细调查问卷，包括基本信息、吸烟状况、体力活动、病史等。

慢阻肺高危人群判定标准慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种逐渐进展、不可逆转的呼吸系统疾病。

根据最新的全球COPD倡议组织（GOLD）制定的标准，高危人群的判定主要是基于个体的症状、肺功能损害以及急性加重的风险。

1.症状：高危人群表现出较严重的气流受限症状，包括呼吸急促、咳嗽、咳痰等。

这些症状可能对日常生活产生较大的影响，甚至需要频繁的医疗干预。

另外，高危人群还可能伴随着胸闷、胸痛等不适感。

2.肺功能损害：肺功能检查是诊断COPD的关键指标之一，主要包括肺活量（VC）和一秒钟最大呼气容量（FEV1）的测定。

根据GOLD标准，高危人群的肺功能表现为轻度至中度的气流受限。

FEV1值在预计正常值的70%-80%之间，并且FEV1/FVC比值小于0.70。

这表明气流在呼气过程中受到明显限制。

3.急性加重的风险：急性加重是COPD患者最常见的并发症之一，也是造成呼吸困难和生活质量下降的重要原因。

高危人群需要注意的是，他们可能更易于出现急性加重的情况。

这种风险可以通过评估日常生活中症状的变化情况来判断，包括呼吸困难程度的变化、咳嗽咳痰症状的加重等。

此外，高危人群还可能存在其他潜在的并发症，如心血管疾病和骨质疏松症等。

根据以上的标准，慢阻肺高危人群可以得出以下结论：1.年龄因素：老年人更容易患有COPD，因此65岁以上的人群更容易被判定为高危。

2.吸烟史：吸烟是COPD发病的重要危险因素之一，长期吸烟者尤其是吸烟量大的人群更容易被判定为高危。

3.随访数据：通过对患者的症状、肺功能和急性加重情况的随访，可以更准确地评估其高危程度。

随访数据应涵盖症状的变化、肺功能的变化以及急性加重情况等指标。

4.其他危险因素：有一些其他的危险因素也与COPD的高危相关，包括家族史、职业暴露、空气污染等。

需要强调的是，高危人群的判定是一个相对的概念，需要综合考虑个体的病情、病史、生活环境等因素。

此外，高危人群的筛查和管理应由专业医生进行，早期干预和治疗可以有效减缓疾病的进展，提高生活质量。

慢阻肺报告制度及流程Reporting System and Process for COPD慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的慢性疾病，其报告制度及流程在我国得到了高度重视。

以下是关于慢阻肺报告制度及流程的中英结合文档。

The reporting system and process for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a topic of high importance in our country.Here is an English-Chinese bilingual document on the reporting system and process for COPD.报告制度Reporting System在我国，慢阻肺的报告制度主要包括以下几个环节：病例发现、病例报告、数据分析与利用、干预措施的实施和效果评估。

The reporting system for COPD in our country mainly includes the following links: case discovery, case reporting, data analysis and utilization, implementation of intervention measures, and effect evaluation.病例发现Case Discovery病例发现是慢阻肺报告制度的第一步。

医疗机构和基层卫生服务机构应定期开展慢阻肺筛查，及时发现病例。

Case discovery is the first step in the reporting system for COPD.Medical institutions and primary health care services should regularly carry out screening for COPD to discover cases in a timelymanner.病例报告Case Reporting一旦发现慢阻肺病例，医疗机构应按照相关规定及时向当地卫生行政部门报告。

肺功能风险评估的流程(中英文实用版)Title: Procedure of Pulmonary Function Risk AssessmentIntroduction:Pulmonary function risk assessment is a crucial step in identifying potential respiratory issues.This document outlines the procedure for conducting a comprehensive pulmonary function risk assessment, providing guidance on each step.Step 1: Patient History CollectionThe first step in the pulmonary function risk assessment is to collect a detailed patient history.This includes information about the patient"s medical background, respiratory symptoms, and any history of lung disease.Gathering this information helps to identify individuals at higher risk for pulmonary function abnormalities.步骤1：收集患者病史肺功能风险评估的第一步是收集详细的病史。

这包括患者的一般医疗信息、呼吸系统症状以及肺部疾病的历史。

收集这些信息有助于确定存在肺功能异常风险较高的个体。

Step 2: Physical ExaminationA thorough physical examination is essential to assess respiratory function.The examiner should listen for any abnormal breath sounds, assess chest expansion, and evaluate the patient"s overall respiratoryeffort.Abnormal findings may indicate the need for further pulmonary function testing.步骤2：体格检查全面体检对于评估呼吸功能至关重要。

目录一、基础服务包（健康风险测评服务包） (2)1、健康档案管理 (2)1.1基本信息（注册时填写） (2)1.2病史采集 (2)1.3生活方式 (3)2、健康风险评估（依病史及生活方式推送） (4)2.1慢病高危人群筛查表 (4)2.2疾病风险评估 (4)2.2.1高血压危险性评估表 (4)2.2.2糖尿病危险性评估表 (5)2.2.3动脉粥样硬化心血管病危险性评估表 (5)2.2.4骨质疏松风险评估 (6)2.2.5国人缺血性心血管病（ICVD）10年发病危险评估表 (7)2.3营养状况评估 (9)2.3.1体重风险评估 (9)2.3.2营养风险评估量 (9)2.3.3营养状况评估 (10)2.4心理状况评估 (11)2.5运动能力评估 (15)2.6中医九大体质测评 (16)2.7生活习惯风险评估 (21)2.7.1睡眠质量评估 (21)2.7.2吸烟习惯（尼古丁依赖）评估 (23)2.7.3饮酒习惯评估 (23)2.7.4身体活动评估 (23)2.8健康风险管理报告模板 (24)一、基础服务包（健康风险测评服务包）1、健康档案管理1.1基本信息（注册时填写）姓名性别①男②女年龄岁出生日期年月日身高米体重Kg如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否家庭地址（城市）联系电话（固定电话、手机）紧急联系人（固定电话、手机）1.3生活方式1、饮食情况1）饮食结构□荤素均匀□荤食为主□素食为主□纯素食□其他饮食结构2）口味（可多选）□咸□甜□酸□辣□油腻□清淡□其他□无固定口味3）烹饪习惯（可多选）□蒸煮为主□煎、快炒为主□油炸、烧烤为主□煲炖为主□卤制、腌制为主□其他：4）每日食盐量（适合高血压病患者）□用2g盐勺计算：□<6g □6~12g □>12g□用整袋盐除以人口除以使用天数计算：□<6g □6~12g □>12g□未计算个人食盐量5）肉食、动物内脏、海鲜和油腻食物喜好程度□一般□喜欢□特别喜欢（相对其他食物而言）（适合冠心病、动脉硬化、肥胖症等代谢疾病）6）甜食喜好程度□一般□喜欢□特别喜欢（相对其他食物而言）（适合糖尿病、肥胖症等代谢疾病）2、体力活动1）工作状态：□办公室工作（或退休前）□非办公室工作（或退休前）2）体育锻炼（有计划的）□从不□有□偶尔□经常3）锻炼方式：□散步□慢跑或快步走□器械锻炼□体操或太极□自行车□其他（可多选）4）每日锻炼时间：□<30min □30~60min □60~90min □90~120min □>120min5）每周锻炼频次：□0次□1~2次□3~4次□5~6次□7次3、吸烟史□不吸烟□不吸烟，但暴露于二手烟环境□家庭二手烟□办公室二手烟（可多选）□现已戒烟开始吸烟：岁；戒烟前平均每天吸：支；戒烟时年龄：岁□吸烟开始吸烟：岁；现在平均每天吸：支4、饮酒史□不饮酒□饮酒饮酒频率：偶尔经常每天开始饮酒：岁；日平均饮酒量：两；饮酒种类：□现已戒酒开始饮酒：岁；戒酒前平均每天喝：两；戒酒年龄：岁5、情绪□情绪正常□易紧张□易焦虑□易抑郁□易生气□易激动□易情绪低落□压力大□压抑感强□其他情绪（可多选）2、健康风险评估（依病史及生活方式推送）2.1慢病高危人群筛查表慢病高危人群筛查表慢病情况知晓治疗情况1、在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？1、患有高血压；2、血压正常；3、测过但不清楚；4、从未测过1.1您近两周内是否服用降压药？1、是2、否2、在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？1、患有糖尿病；2、患空腹血糖受损或糖耐量受损；3、血糖正常；4、测过但不清楚；5、从未测过2.1您近两周内是否使用治疗糖尿病的药物？1、是2、否3、在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？1、血脂异常；2、血脂正常；3、测过但不清楚；4、从未测过4、您是否曾被告知患有以下其他慢病？4.1冠心病1、是2、否4.2脑卒中1、是2、否4.3慢性阻塞性肺部疾病1、是2、否4.4肿瘤1、是2、否2.2疾病风险评估2.2.1高血压危险性评估表高血压危险性评估表高血压危险因素高血压的分级高血压的分层1、父母患有高血压者2、年龄＞40岁3、超重、肥胖4、长期吸烟、饮酒5、高钠盐饮食6、缺少体力劳动或体育锻炼7、精神紧张、工作紧张8、高脂饮食1级:收缩压:140-150mmHg舒张压:90-99mHg2级:收缩压:160-179mmHg舒张压:100-109mmHg3级:收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg低危层:高血压1级，无其他因素等。

慢病高危人群筛查实施方案慢性疾病是指发病缓慢、进展缓慢、病程较长的一类疾病，包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺病等。

这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响，同时也给社会和家庭带来了巨大的负担。

为了及时发现慢病高危人群，采取有效的筛查措施，可以帮助他们尽早进行干预和治疗，减少疾病的发生和发展，提高生活质量。

一、慢病高危人群的定义及特点慢病高危人群是指那些具有慢性疾病发病危险因素，但尚未发病或处于早期阶段的人群。

他们往往存在着高血压、高血糖、高血脂等慢性疾病的危险因素，但尚未出现明显的临床症状。

这类人群需要及时的筛查和干预，以避免疾病的发生和发展。

二、慢病高危人群筛查的重要性慢病高危人群筛查的重要性不言而喻。

通过筛查，可以及时发现那些存在慢性疾病危险因素的人群，采取相应的干预措施，延缓疾病的发展，提高生活质量。

同时，对于尚未发病的人群，通过筛查可以及时发现潜在的健康风险，采取预防措施，降低患病的可能性。

三、慢病高危人群筛查实施方案1. 筛查对象确定：首先需要确定筛查的对象范围，一般包括中老年人群、家族中存在慢性疾病史的人群、有不良生活方式习惯的人群等。

2. 筛查方法选择：常用的筛查方法包括体格检查、生化指标检测、问卷调查等。

可以根据不同的人群特点和筛查目的选择合适的筛查方法。

3. 筛查频率确定：根据筛查对象的特点和筛查方法的选择，确定筛查的频率，一般可以选择每年进行一次筛查。

4. 筛查结果分析：对筛查结果进行统计和分析，及时发现高危人群，为下一步的干预提供依据。

5. 干预措施实施：对于筛查出的高危人群，需要及时采取相应的干预措施，包括生活方式干预、药物治疗等。

6. 随访和评估：对于接受干预的高危人群，需要进行定期的随访和评估，及时调整干预措施，监测疾病的发展情况。

四、慢病高危人群筛查实施中的注意事项1. 筛查过程中需要尊重个体隐私，保护个人信息安全。

2. 筛查结果需及时告知被筛查者，对于高危人群要进行进一步的诊断和干预。

慢性阻塞性肺疾病（ＣOPＤ）社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)、慢阻肺合并支气管哮喘得病人.二、服务内容（一)筛查1、对辖区内1８岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查).（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；（2）有吸烟史;（3)有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。

2、对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇)后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FＥV1／ＦＶC)＜７０％,可初步诊断慢阻肺。

建议转诊到上级医院进一步确诊,由专科医师制定治疗与干预方案。

２周内随访转诊结果，对已确诊得慢阻肺患者纳入社区慢病管理。

3、建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内得生活方式指导.高危人群包括:（1）具有反复发生得呼吸道感染或5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。

（2）连续或累积吸烟6个月或以上者。

（3）长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。

（4）出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。

（5）儿童时期重度下呼吸道感染者。

（6）有COＰD 家族史者.(二）随访评估对确诊得慢阻肺患者,应立即按以下内容与流程建立健康档案,并进行慢阻肺综合评估,并在每次随访中重新进行评估。

具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。

１、病史采集。

(1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等得出现时间、程度。

１年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。

（2)个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。

(3）既往史:了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。

(4)家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。

（5）社会心理因素:了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素.2、体格检查。

慢性阻塞性肺疾病 (C O P D ) 社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)、慢阻肺合并支气管哮喘的病人。

二、服务内容(一)筛查1. 对辖区内18岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时，需为其进行肺通气功能检测(以下简称肺功能检查)。

(1) 有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；(2) 有吸烟史；(3) 有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。

2. 对第一次发现吸入支气管扩张剂(如沙丁胺醇)后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC <70%可初步诊断慢阻肺。

建议转诊到上级医院进一步确诊，由专科医帅制定治疗和十预方案。

2周内随访转诊结果，对已确诊的慢阻肺患者纳入社区慢病管理。

3. 建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内的生活方式指导。

高危人群包括：(1) 具有反复发生的呼吸道感染或5年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。

(2) 连续或累积吸烟6个月或以上者。

(3) 长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。

(4) 出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。

(5) 儿童时期重度下呼吸道感染者。

(6) 有COPDSC族史者。

(二)随访评估对确诊的慢阻肺患者，应立即按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢阻肺综合评估，并在每次随访中重新进行评估。

具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。

1. 病史米集。

(1) 现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。

1 年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。

(2) 个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。

(3) 既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。

(4) 家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。

慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（完整版）一. 概述（一）定义慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。

急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。

慢性气流受限由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，两者在不同患者所占比重不同[1]。

通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知病因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。

肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。

当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检査出现持续气流受限时，则可诊断为慢阻肺；如患者仅有"慢性支气管炎"和/或"肺气肿"，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺[1]。

虽然支气管哮喘（哮喘）与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差别。

大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。

但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。

慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者，且由于两者都是常见病、多发病，这种概率并不低[1]。

一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。

（二）流行病学慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。

2007年对我国7个地区20 245名成年人的调査结果显示，40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%[2]。

肺功能风险评估流程肺功能检查包括:①肺通气功能;②肺容量;③气道阻力;④弥散功能;⑤气道反应性;⑥气道阻塞的可逆性评价;⑦通气功能动态监测(如最大峰流速PEF监测等);⑧运动心肺功能检查;⑨其他:如肺顺应性检查、床边肺功能监测、血气分析等。

下面是一般的肺功能检查流程：1. 病史询问：医生会询问患者的病史，包括过去的疾病、家族病史、吸烟史、药物使用等。

2. 肺功能测试预备：在进行肺功能测试之前，患者通常需要停止吸烟、避免饱食和饮酒，并且避免使用某些药物，特别是可能会影响呼吸系统的药物。

3.呼吸功能测试（Spirometry）：这是一种常见的肺功能测试方法，用于测量肺部的气流速度和容量。

患者需要深呼吸并尽力将空气吹出，然后通过呼吸管测量肺部的容量和流速。

4. 气体扩散测试（DLCO）：这个测试用于评估肺部的气体交换能力。

患者需要吸入一种特定气体，然后呼出，医生通过测量气体浓度的变化来评估肺部的气体扩散能力。

5. 体积-时间曲线（V-T curve）：这个测试通过测量患者在吸气和呼气时的肺容量变化来评估肺部的弹性和顺应性。

6. 进一步检查：根据需要，医生可能会进行其他更详细的肺功能检查，如肺活量测试、最大呼气流量测定、动脉血气分析等。

7. 结果解读：医生会根据患者的测试结果来评估肺部的功能和容量，并根据需要制定治疗计划。

需要注意的是，肺功能检查需要在专业医生的指导下进行，以确保测试的准确性和安全性。

常见的注意事项1.呼气起始不猛无爆发力，F-V曲线无PEF尖峰，导致FEV1不准确。

2.呼气时间不足6秒，导致FVC减低。

最基本要呼气平台1秒以上。

3.呼气起始未达到肺总量位，导致FVC和FEV1减低。

4.检测中口鼻漏气导致FVC和FEV1减低。

5.数据重复性差，合格测试不足3次。

6.若检测时使用呼吸过滤器，仪器定标时需带呼吸过滤器定标。

7.检测时应随时注意受试者状态，防止受试者晕厥摔倒。

附件 1：慢性堵塞性肺疾病分级诊断要点任务及服务流程图一、成立慢阻肺患者分级诊断健康档案依据慢阻肺生病率、发病率、就诊率和分级诊断技术方案，确立合适分级诊断服务模式的患者数目，评估病情和基本状况。

增强信息系统建设，为合适分级诊断患者成立联通二级及以上医院和基层医疗卫活力构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。

二、明确不一样级别医疗机构的功能定位基层医疗卫活力构负责慢阻肺的初期筛查和临床初步诊断；依据上司医院已拟订的疾病诊断方案进行规范诊治，监察患者治疗允从性；成立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实行患者年度惯例体检，有条件的能够展开并发症筛查；展开患者随访、基本治疗及痊愈治疗；展开健康教育，指导患者自我健康管理；实行双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，依据疾病诊断指南与规范，拟订个体化、规范化的治疗方案；实行患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实行双向转诊；按期对基层医疗卫活力构医疗质量和医疗成效进行评估。

此中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫活力构进行技术指导和业务培训。

三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫活力构进行技术指导和业务培训。

三、成立团队签约服务模式签约团队起码包含二级及以上医院专科医师（含有关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫活力构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。

签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫活力构、专科与全科、健康管理与疾病诊断服务密切联合 , 充散发挥中医药在慢性病预防、诊断、健康管理等方面的作用。

有条件的试点地域，能够在签约团队中增添心理咨询师等人员。

联合全科医生制度建设，推行以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。

全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与平时医疗服务相联合，以患者为中心，依据签约服务内容，与专科医师、其余有关人员共同供给综合、连续、动向的健康管理、疾病诊断等服务。

慢性阻塞性肺病高危风险筛查流程背景慢性阻塞性肺病（COPD）是一种慢性进行性肺部疾病，其特征为气流受限和通气障碍。

COPD的早期发现和干预可以有效减轻症状并改善患者的生活质量。

因此，进行定期的高危风险筛查对于筛查潜在COPD患者至关重要。

目标本筛查流程的目标是提供一种简单而有效的方法，用于确定潜在COPD患者的高危风险，并帮助医务人员进行进一步的临床评估和干预。

流程步骤步骤1: 高危风险评估首先，对患者进行高危风险评估。

常用的高危因素包括吸烟史、职业暴露史、家族遗传史和气道感染史等。

通过询问患者相关问题，收集必要的信息以评估患者是否存在高危因素。

步骤2: 症状评估在高危风险评估完成后，对患者症状进行评估。

常见症状包括咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难等。

通过询问患者相关问题，了解症状的程度和持续时间。

步骤3: 肺功能检查对于高危风险评估和症状评估结果提示存在COPD风险的患者，进行肺功能检查是必要的。

通过肺功能测试，可以评估肺功能的丧失程度，判断是否存在气流受限和通气障碍。

步骤4: 诊断和干预最后，根据高危风险评估、症状评估和肺功能检查的结果，进行患者的诊断和干预。

如果患者被确诊为COPD高危风险，应考虑制定个性化的治疗计划，并提供必要的宣教和支持。

总结慢性阻塞性肺病高危风险筛查流程是对潜在COPD患者进行筛查的重要工具。

通过对高危风险评估、症状评估和肺功能检查的综合分析，可以及早发现患者的COPD风险，以便进行进一步的治疗和支持。

这一流程的简单性和有效性将有助于提高COPD的早期诊断率，从而减轻患者的症状和改善生活质量。

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慢阻肺监测工作流程英文回答：COPD Monitoring Process.Step 1: Assessment.Conduct a comprehensive physical exam.Review the patient's medical history and current symptoms.Perform lung function tests, including spirometry and plethysmography.Order chest X-rays and CT scans as needed.Step 2: Diagnosis.Diagnose COPD based on the patient's symptoms, lungfunction tests, and imaging findings.Determine the severity of COPD using the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) staging system.Step 3: Treatment Plan.Develop an individualized treatment plan based on the patient's symptoms, severity of COPD, and comorbidities.Prescribe medications, such as bronchodilators, inhaled corticosteroids, and antibiotics.Recommend lifestyle modifications, such as smoking cessation, exercise, and pulmonary rehabilitation.Step 4: Monitoring.Schedule regular follow-up appointments to assess the patient's response to treatment.Monitor the patient's symptoms, lung function, and overall health status.Adjust the treatment plan as needed based on the patient's progress.Step 5: Education.Educate the patient about COPD, its management, and the importance of adherence to treatment.Provide resources for support groups and other community resources.Step 6: Evaluation.Evaluate the effectiveness of the treatment plan over time.Adjust the plan as needed based on the patient's progress and response to treatment.Step 7: Collaboration.Collaborate with other healthcare providers, such as pulmonologists, respiratory therapists, and nurses, to provide comprehensive care for the patient.Involve the patient's family and caregivers in the monitoring and management process.中文回答：慢阻肺监测工作流程。

2021年慢性阻塞性肺疾病的筛查与早期诊断（全文）对慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）高风险人群进行筛查有助于早诊断、早干预及预防疾病进展。

目前，公众对慢阻肺知晓率低下、基层医生对慢阻肺相关知识掌握不足、肺功能检查的普及率低等问题，均增加了早期诊断的困难。

采用调查问卷和肺功能检查等方法进行主动病例发现（active case-finding），是目前国内外常见的筛查技术手段。

而更适合中国国情的、准确、便捷和经济的筛查模式仍在积极探索中。

本文简要介绍慢阻肺筛查诊断的现状和研究进展，以期为促进慢阻肺的早干预和减缓疾病进展提供参考。

根据世界卫生组织数据，每年约有300万人患慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺），该病预计将在2030年成为全球第三大主要死因［1］。

中国有近1亿慢阻肺患者，其在40岁及以上人群中的患病率为13.7%［2］。

慢阻肺已位于我国单病种死因排序的第三位。

而目前国内外对慢阻肺的认识和诊疗仍有不足，因此，对高风险人群进行筛查、诊断和评估，可减少漏诊和误诊，并有利于尽早干预和预防以延缓疾病恶化、改善预后［3］。

基层医疗机构面临着最广大的患者群体，承担绝大部分患者的首诊首治任务，是居民健康的“守门人”，也是慢阻肺的“守门人”。

加强基层医疗机构在高危人群中发现和早期诊断慢阻肺具有重要意义。

一、慢阻肺的早期筛查的重要性多种因素可导致慢阻肺的发生，其中吸烟是重要诱因之一。

在生命早期，各种原因所致的肺发育不良或肺功能下降与成年时慢阻肺的发生相关［4, 5］。

此外，环境因素（如二手烟、PM2.5）和遗传因素等也与慢阻肺发病密切相关。

具有慢性呼吸道症状、慢性呼吸系统疾病史、危险因素暴露（如吸烟、职业有害因素、室内使用污染燃料等）、儿童期严重呼吸系统感染或慢性呼吸系统疾病家族史等的任一项者均可被列为慢阻肺高危人群［6］。

研究数据显示中国≥40岁的居民中慢阻肺高危人群比例为89.5%，在这类人群中，有必要采取综合的防控策略以减少其危险因素流行水平［6］。

慢性阻塞性肺疾病免费筛查项目实施方案为贯彻落实《健康中国行动（2019-2030年）》《高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021-2025年）》《城乡居民“三免三惠”健康行动实施方案》，完善居民慢性呼吸系统疾病防治体系，推动慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）早诊早治，特制定本实施方案。

一、项目目标完善慢性呼吸系统疾病防治体系，形成慢阻肺高危人群早期筛查和综合干预的适宜技术和管理模式；提高基层医疗卫生机构慢阻肺筛查和干预能力及居民慢阻肺防治知识知晓水平；提升慢阻肺患者早诊早治率和规范治疗率，降低死亡率和疾病负担。

到2025年和2030年，我区40岁及以上居民慢阻肺知晓率分别达到20%及以上和30%及以上；肺功能检测率分别达到25%及以上和35%及以上；70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率持续下降，低于全国平均水平。

二、目标人群和任务安排（一）目标人群。

65-74岁本区户籍人口。

（二）任务安排。

为目标人群提供5年一轮免费肺功能筛查（包括调查评估和肺功能检查），早期发现慢阻肺高危人群，诊断慢阻肺患者。

以村（社区）为单位建立年度筛查目标人员清单，按照年度肺功能检查任务数为目标数，以筛查参与率50%、高危人群比例37%、肺功能检查参与率70%、65-74岁目标人群约占8.6%,计算确定筛查人口数。

2022年我区肺功能检查任务数5000例。

2022年度各地筛查任务见附件1。

（三）实施时间。

自2022年开始，每年3月前启动，至12月底完成当年筛查任务。

其中当年10月底前完成现场筛查工作，12月底前完成数据统计工作。

三、工作流程慢阻肺筛查主要流程包括：宣传动员、目标人群确定、线上筛查、现场筛查、筛查结果告知、后续诊疗及随访管理等，工作流程见附件2。

四、工作内容和方法（一）宣传动员。

通过区疾控中心的组织协调，建立区慢性呼吸系统疾病防治临床指导中心技术指导小组（附件3）,组织编制慢阻肺防治核心信息，采用各级各类媒体发布和社区宣传动员等方式开展慢阻肺健康教育，广泛宣传慢阻肺筛查的重要意义和项目内容，提高居民对慢阻肺筛查的知晓度和参与度。

慢阻肺早期筛查与治疗指导方案慢阻肺简介慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，简称COPD）是一种以慢性支气管炎和肺气肿为主要特征的气道慢性炎症疾病。

它是全球范围内致残和死亡率排名居前的慢性疾病之一，给社会和个人带来了沉重的负担。

早期筛查与治疗指导是减轻慢阻肺病人负担的关键。

慢阻肺早期筛查方案慢阻肺的早期筛查对于及早发现患者、提供有效的治疗和管理方案至关重要。

以下是一些常见的慢阻肺早期筛查方案：1. 问诊调查通过面对面的问诊调查患者的症状，特别是呼吸系统相关的症状，如咳嗽、咳痰、气喘等。

同时询问患者是否有吸烟史或暴露于空气污染等有害环境中的情况。

2. 肺功能检查肺功能检查是确诊慢阻肺的金标准，也是早期筛查的重要手段。

常见的肺功能检查包括肺活量、用力呼气函数、肺通气功能和弥散功能等指标。

通过测量这些指标，可以评估气道阻塞的程度以及肺功能的损害程度。

3. 胸部X线检查胸部X线检查可以用于排除其他肺部疾病的可能性，以及评估肺气肿的程度。

但需要说明的是，胸部X线检查并不能直接用于早期筛查，而是作为辅助手段。

4. 一氧化碳弥散功能检测一氧化碳弥散功能检测可以评估肺部的弥散功能，筛查出慢阻肺早期的肺功能损害。

这个检测项目尤其适用于早期筛查和评估疾病进展的风险。

慢阻肺治疗指导方案早期的慢阻肺治疗可以帮助患者减轻症状、延缓疾病进展，并提高生活质量。

以下是一些常见的慢阻肺治疗指导方案：1. 停止吸烟吸烟是慢阻肺最主要的危险因素。

患者在筛查被确诊为慢阻肺后，应立即戒烟。

戒烟可以改善肺功能、减缓疾病进展，并降低心血管并发症的风险。

2. 药物治疗药物治疗是慢阻肺管理的重要组成部分。

常见的药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素和抗炎药物。

具体的药物治疗方案需要根据患者的具体情况和病情严重程度制定。

3. 运动训练适度的运动训练可以提高身体的代谢能力和心肺功能，减轻疾病症状，改善生活质量。