慢性阻塞性肺疾病分级诊疗SOP

ⅩⅩ区慢阻肺分级诊疗暨一体化管理实施方案一、目标探索慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）病例分级诊疗及集“预防、治疗、康复”一体化管理模式，提高慢阻肺患者治疗、康复效果及生活质量，预防和减少慢阻肺病例复发，促进ⅩⅩ区“加强循证决策、实现人人享有基本医疗卫生服务——中国一体化医疗路径与支付方式改革实践与传播项目”顺利实施。

二、服务对象一级服务对象：患有呼吸系统疾病，尤其是确诊为COPD的患者及其亲属。

二级服务对象：COPD高危人群——辖区内40岁以上吸烟者、长期慢性咳嗽咳痰者、有COPD家族史以及长期接触污染空气的人。

三级服务对象：社区居民。

三、服务内容（一）COPD的预防1、目的避免和减少COPD的发生，减轻COPD发作时的症状，提高COPD 患者的健康水平和生活质量。

2、措施（1）健康教育干预和行为干预根据不同人群、对象的需求，进行分层次、有针对性地实施健康教育干预和行为干预（见附件1）。

（2）疫苗干预循证医学表明，注射肺炎疫苗可有效降低COPD的严重性和重症患者的风险,使病死率降低。

为此，ⅩⅩ区分级诊疗暨一体化试点工作将向部分人群注射肺炎疫苗作为预防COPD的一项重要的干预措施。

试点初期，首先对过往一年中因COPD曾住院治疗的60岁以上的人群注射，后续争取政策支持，力争将向60岁以上人群免费注射肺炎疫苗纳入ⅩⅩ区公共卫生服务项目或新农合补偿范围。

（二）COPD的初诊、社区处理与转诊对无论因何原因前来社区卫生服务机构就诊的40岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下进行COPD的简单的问诊和查体。

主要了解：1、既往患病史；2、有无呼吸系统症状及持续时间和程度；3、全身一般情况及有无其他慢性病。

对40岁以上患者，如出现以下表现，应考虑患COPD可能，社区卫生服务中心（卫生院）应开具《双向转诊单》（附表1、转出单）将患者转上级医院进一步做肺功能检测等相关检查。

1、呼吸困难：持续存在并呈逐渐加重趋势，患者常常感到胸闷、气促、呼吸不畅、喘息。

慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。

加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。

二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。

其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。

签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。

有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。

结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。

全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。

四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。

附件2慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。

实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。

对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。

一、我国慢阻肺的现状（一）患病率。

根据国家卫生计生委2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国40岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9%。

（二）疾病负担。

根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居前列。

（三）慢阻肺诊治情况。

慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。

由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。

对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。

目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。

二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。

充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。

发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。

（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。

1.基层医疗卫生机构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。

主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。

为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。

2.二级及以上医院二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。

主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。

慢性阻塞性肺部疾病分级诊疗重点任务及服务流程图(总13页)本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March附件1：慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。

加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。

二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。

其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。

签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。

有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。

结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。

慢性阻塞性肺疾病（ＣOPＤ）社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病(以下简称慢阻肺)、慢阻肺合并支气管哮喘得病人.二、服务内容（一)筛查1、对辖区内1８岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站)就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查).（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；（2）有吸烟史;（3)有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。

2、对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇)后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量(FＥV1／ＦＶC)＜７０％,可初步诊断慢阻肺。

建议转诊到上级医院进一步确诊,由专科医师制定治疗与干预方案。

２周内随访转诊结果，对已确诊得慢阻肺患者纳入社区慢病管理。

3、建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内得生活方式指导.高危人群包括:（1）具有反复发生得呼吸道感染或5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。

（2）连续或累积吸烟6个月或以上者。

（3）长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。

（4）出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。

（5）儿童时期重度下呼吸道感染者。

（6）有COＰD 家族史者.(二）随访评估对确诊得慢阻肺患者,应立即按以下内容与流程建立健康档案,并进行慢阻肺综合评估,并在每次随访中重新进行评估。

具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。

１、病史采集。

(1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等得出现时间、程度。

１年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。

（2)个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。

(3）既往史:了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。

(4)家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。

（5）社会心理因素:了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素.2、体格检查。

慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（完整版）一. 概述（一）定义慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。

急性加重和合并症对个体患者整体疾病的严重程度产生影响。

慢性气流受限由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，两者在不同患者所占比重不同[1]。

通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知病因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年以上者。

肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。

当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检査出现持续气流受限时，则可诊断为慢阻肺；如患者仅有"慢性支气管炎"和/或"肺气肿"，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺[1]。

虽然支气管哮喘（哮喘）与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差别。

大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。

但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。

慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者，且由于两者都是常见病、多发病，这种概率并不低[1]。

一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。

（二）流行病学慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。

2007年对我国7个地区20 245名成年人的调査结果显示，40岁以上人群中慢阻肺的患病率高达8.2%[2]。

可编辑修改精选全文完整版XX省慢性阻塞性肺疾病分级诊疗指南（2020年版）目录一、我国慢性阻塞性肺疾病的现状 (2)二、慢性阻塞性肺疾病的定义及分型 (2)（一）慢性阻塞性肺疾病的定义 (2)（二）慢性阻塞性肺疾病的分型 (2)三、慢性阻塞性肺疾病的筛查、诊断与评估 (3)（一）筛查 (3)（二）高危人群筛查 (3)（三）诊断 (4)（四）慢性阻塞性肺疾病的评估 (5)（基于使用吸入支气管扩张剂后的FEV1值） (6)四、慢性阻塞性肺疾病的治疗 (7)1）如何评估急性加重的严重程度 (12)2）其他实验室检查 (13)五、各级医疗机构的服务目标、工作流程、双向转诊指征与服务对象 (14)（一）服务目标 (14)（二）分级诊疗服务流程 (15)（三）双向转诊指征 (15)（四）各级医疗机构服务对象 (17)六、慢阻肺患者的教育管理服务规范 (19)（一）慢阻肺患者的分类管理标准 (19)（二）慢阻肺的分类管理方式与内容 (19)（三）慢阻肺患者并发症及合并疾病的筛查 (20)七、慢阻肺康复分级诊疗流程 (20)八、慢阻肺康复分级诊疗服务技术方案 (20)1.适应症 (20)2.禁忌症 (21)3.康复评定方法 (21)4.康复治疗 (21)5.康复治疗方案调整 (21)6.注意事项 (22)九、COPD的三级预防管理 (22)（一）一级预防管理 (22)（二）二级预防管理 (22)（三）三级预防管理 (22)慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一组以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

急性加重和合并症影响患者疾病的整体严重程度。

COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外多器官的损害。

一、我国慢性阻塞性肺疾病的现状COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率呈逐年上升趋势，1992年对我国北部和中部地区102230名农村成人进行了调查，COPD的患病率为3％。

慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见的慢性疾病，以进行性气流受限和呼吸困难为特征。

根据《2024中国慢性阻塞性肺疾病防治指南》的建议，COPD的分级诊疗技术方案如下：一、分级根据患者的症状和肺功能评估结果，将COPD分为四个级别，分别为I级轻度，II级中度，III级重度和IV级极重度。

1.I级轻度：患者通常没有或只有轻微的症状，肺功能FEV1/FVC比例明显降低（＜70%），FEV1值占预计值百分比≥80%。

2.II级中度：患者出现呼吸困难，活动能力下降，FEV1/FVC比例明显降低（＜70%），FEV1值占预计值百分比为50%-80%。

3.III级重度：患者出现明显的呼吸困难，甚至在平静状态下也会感到疲劳和气促，FEV1/FVC比例明显降低（＜70%），FEV1值占预计值百分比为30%-50%。

4.IV级极重度：患者的呼吸困难非常严重，常常影响到日常生活，FEV1/FVC比例明显降低（＜70%），FEV1值占预计值百分比＜30%或FEV1值＜50%并伴有慢性呼吸衰竭。

二、诊断1.临床症状评估：通过询问患者的症状，如咳嗽、痰液、活动耐力下降等，来初步判断是否存在COPD。

2.肺功能测试：包括肺活量（VC）、用力呼气一秒容积/用力肺活量比率（FEV1/FVC）等指标，用以评估肺功能的损害。

3.慢阻肺胸部X线检查：用于排除其他肺疾病并评估肺部结构情况。

4.临床缓解试验：通过给予支气管舒张剂，检测呼吸道阻力的改变，以评估是否存在可逆性阻塞性气流受限。

5.高分辨率CT扫描：对COPD相关的肺部病变进行评估，提供更准确的影像学信息。

三、治疗1.非药物治疗：包括吸烟戒断、避免接触空气污染物和有害气体、进行定期的锻炼训练等。

这些措施有助于改善症状、减少急性加重以及提高生活质量。

2.药物治疗：根据病情的严重程度以及患者的症状进行个体化的药物治疗。

慢性阻塞性肺疾病诊疗规范(一)ＣOPD严重程度分级。

根据FEV1／FVC、FＥV１％预计值与临床表现,可对CＯＰD得严重程度作出临床严重度分级(表1)。

表1 COＰD得临床严重程度分级(二)ＣOＰＤ病程分期。

1.稳定期:患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。

２。

急性加重期:在疾病过程中,病情出现超越日常状况得持续恶化,并需改变CＯPD得日常基础用药。

通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短与(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重得表现、慢性阻塞性肺疾病规范化治疗(一)稳定期治疗。

１、教育与管理。

ﻩﻫ教育与督导吸烟得ＣOＰD患者戒烟,并避免暴露于二手烟。

戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能得进行性下降。

嘱患者尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入;帮助患者掌握CＯPＤ得基础知识,学会自我控制疾病得要点与方法;使患者知晓何时应往医院就诊。

２、药物治疗。

(1)支气管舒张剂。

支气管舒张剂就是控制COPD症状得重要治疗药物,主要包括β2受体激动剂与抗胆碱能药。

首选吸入治疗。

短效制剂适用于各级ＣOＰＤ患者,按需使用,以缓解症状;长效制剂适用于中度以上患者,可预防与减轻症状,增加运动耐力、甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作用。

不同作用机制与作用时间得药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。

１)β2受体激动剂:短效β2受体激动剂(SABＡ)主要有沙丁胺醇(Sａｌbutaｍol)、特布她林(Tｅrbutａline)等定量雾化吸入剂,数分钟内起效,疗效持续４－５小时,每次100－2００μg(1-２喷),2４小时内不超过8—12喷;长效β2受体激动剂(LABA)主要有沙美特罗(Saｌmeterol)、福莫特罗(Arformotｅｒol)等,作用持续１２小时以上,每日吸入２次、2)抗胆碱药:短效抗胆碱药(SAMA)主要有异丙托溴铵(Iｐraｔrｏｐium bromide)定量雾化吸入剂,起效较沙丁胺醇慢,疗效持续6—８小时,每次４0－80μｇ,每日3－４次;长效抗胆碱药(ＬAMA)主要有噻托溴铵(Tiotropｉｕm brｏmide),作用时间长达２４小时以上,每次吸入剂量1８μg,每日1次。

附件1慢性阻塞性肺疾病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案根据慢阻肺患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。

加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻肺专病信息）。

二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责慢阻肺的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病诊疗方案进行规范诊治，监督患者治疗依从性；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。

二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。

其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。

三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。

签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合, 充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。

有条件的试点地区，可以在签约团队中增加心理咨询师等人员。

结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。

全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。

四、明确慢阻肺分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。

实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。

对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。

一、我国慢阻肺的现状（一）患病率。

根据国家卫生计生委 2019 年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国 40 岁及以上人群慢阻肺的患病率约为 9.9%。

（二）疾病负担。

根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居前列。

（三）慢阻肺诊治情况。

慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。

由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。

对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。

目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。

1/ 20二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。

充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。

发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。

（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。

1.基层医疗卫生机构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。

主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）社区管理规范一、服务对象辖区内慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）、慢阻肺合并支气管哮喘的病人。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内18岁及以上常住居民，如果具有以下任何一项疑似症状或危险因素，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时，需为其进行肺通气功能检测（以下简称肺功能检查）。

（1）有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状；（2）有吸烟史；（3）有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史。

2.对第一次发现吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜70%，可初步诊断慢阻肺。

建议转诊到上级医院进一步确诊，由专科医师制定治疗和干预方案。

2周内随访转诊结果，对已确诊的慢阻肺患者纳入社区慢病管理。

3.建议高危人群每年至少进行1次肺功能检查，医务人员对其进行包括戒烟在内的生活方式指导。

高危人群包括：（1）具有反复发生的呼吸道感染或5 年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎者。

（2）连续或累积吸烟6 个月或以上者。

（3）长期职业性暴露于烟雾、拥挤、潮湿及通风不良环境中者。

（4）出生时为低体质量儿、早产儿、营养不良儿。

（5）儿童时期重度下呼吸道感染者。

（6）有COPD 家族史者。

（二）随访评估对确诊的慢阻肺患者，应立即按以下内容和流程建立健康档案，并进行慢阻肺综合评估，并在每次随访中重新进行评估。

具体内容参考附件《慢阻肺患者随访记录表》。

1.病史采集。

（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。

1年内慢阻肺急性加重史、1年内因急性加重住院史。

（2）个人史：吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。

（3）既往史：了解有无冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。

（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。

（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。

各级医疗机构医院慢性阻塞性肺疾病分级诊疗流程（2019年版）1.疾病相关情况慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。

急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。

慢性炎性反应可以导致肺实质破坏（导致肺气肿），破坏正常的修复和防御机制（导致小气道纤维化）。

附:慢性阻塞性肺疾病的诊断标准慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。

任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。

诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC<70%即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。

因此，持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。

肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。

2.门诊双向转诊指南（1）三级医疗机构下转标准：①已明确诊断的慢阻肺缓解期患者的治疗及观察；②慢阻肺患者的健康指导、随访观察。

（2）二级医疗机构上转标准：①慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）诊断、治疗方案的制定及随访方案的制定；②慢阻肺患者治疗效果欠佳的，需进一步诊治的患者；③需要行肺移植的患者的诊断、治疗。

（3）一级医疗机构上转标准:疑诊为慢阻肺患者，转上级医疗机构诊治。

3.住院双向转诊指南（1）三级医疗机构下转标准：慢阻肺急性加重期经处理病情好转但需继续住院观察、治疗。

（2）二级及二级以下医疗机构上转标准：①慢阻肺急性加重期；②慢阻肺合并呼吸衰竭、气胸、胸腔积液。

③伴有各种内科疾病如肺心病、心力衰竭、肺栓塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、高血压病、心脏病、糖尿病、脑血管病、帕金森病、抑郁症、骨质疏松、肿瘤、营养不良、严重心律失常等；④慢阻肺合并重要脏器功能损害及各种感染性疾病、急性疾病等。

慢性阻塞性肺疾病诊疗规范（一）COPD严重程度分级。

根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和临床表现，可对COPD的严重程度作出临床严重度分级（表1）。

表1 COPD的临床严重程度分级（二）COPD病程分期。

1.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。

2.急性加重期：在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。

通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。

慢性阻塞性肺疾病规范化治疗（一）稳定期治疗。

1.教育与管理。

教育与督导吸烟的COPD患者戒烟，并避免暴露于二手烟。

戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进行性下降。

嘱患者尽量避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入；帮助患者掌握COPD的基础知识，学会自我控制疾病的要点和方法；使患者知晓何时应往医院就诊。

2.药物治疗。

（1）支气管舒张剂。

支气管舒张剂是控制COPD症状的重要治疗药物，主要包括β2受体激动剂和抗胆碱能药。

首选吸入治疗。

短效制剂适用于各级COPD患者，按需使用，以缓解症状；长效制剂适用于中度以上患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。

甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作用。

不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。

1）β2受体激动剂：短效β2受体激动剂（SABA）主要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林（Terbutaline）等定量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效持续4-5小时，每次100-200μg（1-2喷），24小时内不超过8-12喷；长效β2受体激动剂（LABA）主要有沙美特罗（Salmeterol）、福莫特罗（Arformoterol）等，作用持续12小时以上，每日吸入2次。

2）抗胆碱药：短效抗胆碱药（SAMA）主要有异丙托溴铵（Ipratropium bromide）定量雾化吸入剂，起效较沙丁胺醇慢，疗效持续6-8小时，每次40-80μg，每日3-4次；长效抗胆碱药（LAMA）主要有噻托溴铵（Tiotropium bromide），作用时间长达24小时以上，每次吸入剂量18μg，每日1次。

附件5县域慢性阻塞性肺疾病分级诊疗技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是最常见地慢性呼吸系统疾病,患病率高,疾病负担重,对我国居民健康构成严重威胁。

实践证明,慢阻肺是可以预防与治疗地疾病。

对慢阻肺患者早期发现,早期诊断,定期监测与长期管理,可以减缓肺功能下降,减轻呼吸道症状,减少急性加重发生率。

本方案地制定,有助于各县域医疗机构落实自身功能定位,对改善患者地生存质量,提高一体化医疗服务质量有着积极地作用。

一,县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室。

负责慢阻肺高危人群地早期筛查,患者定期随访;向上转诊可疑慢阻肺患者;接收上级医院向下转诊地慢阻肺患者,开展患者随访,基本治疗及康复治疗;监督患者治疗依从性;早期识别与初步评估慢阻肺急性加重,有条件地可以对轻度急性加重患者开展雾化吸入治疗;开展健康教育,指导与监督患者戒烟与正确使用吸入装置;有条件地村卫生室开展中医药健康教育与中医药早期干预工作。

（二）乡镇卫生院。

负责慢阻肺高危人群地早期筛查,患者定期随访;开展便携肺功能检测（有条件地可开展支气管舒张试验）与胸部影像学检查,筛查或初步诊断慢阻肺;按照上级医院已制定地疾病诊疗方案进行规范诊治;识别,诊断与评估慢阻肺急性加重;处理轻中度急性加重患者,开展雾化治疗,氧疗等;向上转诊急危重症患者;实施患者年度常规体检,有条件地可以开展合并症筛查。

向下转诊治疗方案明确地稳定期慢阻肺患者;负责中医诊断治疗,随访评估与村级医疗机构中医药健康教育培训。

（三）县级医院。

开展肺通气功能,支气管舒张试验,弥散功能等检查与胸部影像学检查,负责确诊慢阻肺;按照疾病诊疗指南与规范制定个体化,规范化地治疗方案;有中医药服务能力地医院应结合患者实际情况制定规范化地中西医治疗方案;实施患者年度专科体检,合并症筛查;指导,实施双向转诊;急危重症患者地救治;定期对基层医疗卫生机构医疗质量与医疗效果进行评估,对基层医务人员进行技术指导与业务培训。

慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD ）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。

实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。

对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。

一、我国慢阻肺的现状（一）患病率。

根据国家卫生计生委国居民营养与慢性病状况报告》，我国2015 年发布的《中40 岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9% 。

（二）疾病负担。

根据近期中国疾病预防控制中心疾病负担研究结果显示，慢阻肺的疾病负担居第四位（仅次于脑血管疾病、后背部和颈部疼痛、缺血性心脏病）。

（三）慢阻肺诊治情况。

慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和管理。

由于慢阻肺症状隐匿，患者常于呼吸道症状逐渐加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。

对于出现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费巨大，而治疗效果不佳。

目前，我国还存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。

二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。

充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，减少疾病急性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能的下降，改善生活质量。

发挥中医药在慢阻肺防治与康复方面的作用。

（二）各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务。

1.基层医疗卫生机构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。

主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。

为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。

2.二级及以上医院二级医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。

呼吸内科慢性阻塞性肺疾病诊疗作业指导书
【概述】
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmoriary disease,COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。

【临床表现】
1．慢性咳嗽随病程发展可终身不愈。

常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

2．咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。

急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

3．气短或呼吸困难早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。