下载文档原格式
安装位置：演播厅单位名称肇庆市建筑工程有限公司工程名称河源市第一小学教学楼新建工程设备编号1# 出厂年月2006-10-18 搭设高度m序号检查项目检查内容检查结果1基础1、高架物料提升机应进行设计，埋深与做法符合设计和提升机出厂使用要求。
2 2、低架提升机无设计要求时应符合：（1）土层压实后的承载力不小于80kp a；（2）浇注C25砼，厚度300㎜；（3）基础表面水平度偏差不大于10㎜。
符合要求3 3、基础应有排水设施，必须有保证架体稳定的措施。
符合要求。
验收意见经验收，基础符合安全使用要求，同意验收。
验收人员搭设负责人安全员监理员验收日期：2010年月日安装位置：琴房单位名称广东省第一建筑工程有限公司工程名称河源职业技术学院艺术楼设备编号2# 出厂年月2006-03-10 搭设高度15m序号检查项目检查内容检查结果1基础1、高架物料提升机应进行设计，埋深与做法符合设计和提升机出厂使用要求。
2 2、低架提升机无设计要求时应符合：（1）土层压实后的承载力不小于80kp a；（2）浇注C25砼，厚度300㎜；（3）基础表面水平度偏差不大于10㎜。
符合要求3 3、基础应有排水设施，必须有保证架体稳定的措施。
符合要求。
验收意见经验收，基础符合安全使用要求，同意验收。
验收人员搭设负责人安全员监理员验收日期：2010年月日安装位置：教学楼单位名称广东省第一建筑工程有限公司工程名称河源职业技术学院艺术楼设备编号3# 出厂年月2006-03-16 搭设高度18m序号检查项目检查内容检查结果1基础1、高架物料提升机应进行设计，埋深与做法符合设计和提升机出厂使用要求。
2 2、低架提升机无设计要求时应符合：（1）土层压实后的承载力不小于80kp a；（2）浇注C25砼，厚度300㎜；（3）基础表面水平度偏差不大于10㎜。
符合要求3 3、基础应有排水设施，必须有保证架体稳定的措施。
符合要求。
验收意见经验收，基础符合安全使用要求，同意验收。
建筑施工起重机械（物料提升机）基础验收表
工程名称工程地址
使用单位安装单位
设备型号备案登记号
序号检查项目检查结论（合格√、不合格×）备注
1 地基承载力
2 基础尺寸偏差（长×宽×厚）（mm）
3 基础混凝土强度报告
4 基础表面平整度
5 基础顶部标高偏差（mm）
6 预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm）
7 基础周边排水措施
8 基础周边与架空输电线安全距离
其他需说明的内容：
使用单位验收意见：
项目负责人（签字）：
（盖章）
年月日安装单位验收意见：
项目负责人（签字）：
（盖章）
年月日
施工总包单位验收意见：
项目负责人（签字）：
（盖章）
年月日监理单位验收意见：
总监理工程师（签字）：
（盖章）
年月日
XXX记录
公司名称：
记录人：
记录时间：年月日～年月日
2。
物料提升机联合验收表
注：此表一式四份，监理、使用单位、产权单位、监督员各存一份。
物料提升机月检验收表
注：1、此表每月5日前验收完毕，并报监督员备案。
2、此表一式四份，监理、使用单位、产权单位、监督员各存一份。
附件三
物料提升机安装过程自检报告
工程名称：_________________________________________提升机型号：_______________________________________使用单位：_________________________________________自检日期：_________________________________________安装单位：（章）____________________________________
注意事项及填写说明
1、本检验记录适用于施工电梯安装单位组织的企业内部自检。
2、本检验记录应用钢笔或签字笔等填写，字迹应工整，填写数据准确，内容齐全。
3、按照“检查内容和检查要求”的项目进行检查并记录：在“检查结果”栏与该条款相对应的方框内简述记录；对于项目内部分条款为无此项的，在“检查结果”栏与该条款相对应的方框内划“/”，项目内全部条款为无此项的在整栏内划“/”。
4、对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。
5、检验记录中注有“*”的项目为关键项目，其它为一般项目。
安装单位自检合格证明表
物料提升机安装过程自检记录表
注：标*的为关键项目，其它为一般项目
判定规则：关键项目必须合格，一般项目不合格不超过2项且不影响安全使用，可判定整机为合格，但一般不合格项应立即修复。
