相关医疗文书武汉大学人民医院医疗部 成于珈-课件(PPT·精·选)

开放气道时要尽量减 少对患者颈部的扭曲 和按压。
人工呼吸的操作流程与注意事项
• 总结词：人工呼吸是心肺复苏的重要环节，正确 的操作流程和注意事项对于挽救患者生命至关重 要。
人工呼吸的操作流程与注意事项
操作流程 开放患者气道 将患者的头部后仰，托住下巴
人工呼吸的操作流程与注意事项
01
捏住患者的鼻子，用自己的嘴完 全覆盖患者的嘴，吹气两次
。
优先处理威胁生命的紧急情况
02
在抢救过程中，应优先处理可能导致患者死亡的紧急情况，如
心跳骤停、气道梗阻等。
持续评估与调整
03
在抢救过程中，应持续评估患者的状况，并根据需要及时调整
抢救措施。
成人基础生命支持的历史与发展
历史
成人基础生命支持起源于20世纪中叶，随着医学技术的不断进步，其内容和操作 方法也在不断更新和完善。
• 总结词：心肺复苏术是紧急情况下挽救生命的必要手段， 需要正确掌握操作流程和注意事项。
心肺复苏术（CPR）的操作流程与注意事项
操作流程 评估现场环境安全
判断患者意识、呼吸和脉搏情况
心肺复苏术（CPR）的操作流程与注意事项
拨打急救电话 开始胸外按压
开放气道
心肺复苏术（CPR）的操作流程与注意事项
创伤急救技术的操作流程与注意事项
01
操作流程
02
检查患者伤势和伤口情况
03
对伤口进行清洁和消毒，避免感染
创伤急救技术的操作流程与注意事项
对伤口进行包扎和固定，控制出血和 缓解疼痛
对于严重创伤或骨折等情况，需要采 取相应的急救措施，如固定、搬运等 。
创伤急救技术的操作流程与注意事项
注意事项

；.
17
病历书写基本要求
10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由 患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署 同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
；.
18
打印病历内容及要求
1、打印病历是应指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如word 文档、 WPS文档等）。 2、打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手
八、取消了一般患者护理记录，只对病情（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”
；.
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知情同意书与以往不同之处
1、规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输 血（血液制品）前、特殊检查（特殊治疗）前及患者病危（病重）时，医务人员应当 及时向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。
三、明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急） 诊病历上，也可建立留观病历。
；.
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病历格式和内容方面的不同
四、扩大了病程记录的范围。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房 记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创 诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、 手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术首次病程记录、麻醉术后访视记 录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。
五、所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有 记录者和主持人双方签名。
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工作程序。在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，
并取得了很好的效果，因此有人称PDCA循环是质量管理的基本方法。
在质量管理中，PDCA循环得到了广泛的应用，并取得了很好的效果，因此有人称PDCA循环是质量管理
的基本方法。之所以将其称之为PDCA循环，是因为这四个过程不是运行一次就完结，而是要周而复始地进行。一个 循环完了，解决了一部分的问题，可能还有其它问题尚未解决，或者又出现了新的问题，再进行下一次循环。
出各种方案并确定最佳方案
区分主因和次因是最有效解决问题 的关键
制定对策、制定计划
有了好的方案，其中的细节 也不能忽视，计划的内容如 何完成好，需要将方案步骤 具体化
PDCA的循环过程
D阶段
即按照预定的计划、标准，根据已知 的内外部信息，设计出具体的行动方 法、方案，进行布局。再根据设计方 案和布局，进行具体操作，努力实现 预期目标的过程。
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什么是PDCA？
1 PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通 用模型，最早由休哈特于1930年构想，后来 被美国质量管理专家戴明博士在1950年再度 挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改 善产品质量的过程。
PDCA的缺点
缺点：
随着更多项目管理中应用PDCA，在运用的过程中发现了很多问题，因为PDCA中不含有人的创造性的内容。 他只是让人如何完善现有工作，所以这导致惯性思维的产生，习惯了PDCA的人很容易按流程工管理体系管 理体系 (2张) 作，因为没有什么压力让他来实现创造性。所以，PDCA在实际的项目中有一些局限。
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病例书写要求
03
特殊情况规定
PART ONE
01
病例相关概念
窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。 窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。
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心情， 到明朗
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。
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的 监 控 和 管 理 窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越来越缓慢。我其实是不太喜欢下雨的，因为我觉得雨会影响我心情，而阳光会让我的心感到明朗。 窗外的雨渐渐的放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我窗的外心的感雨到渐明渐朗的。放慢了脚步，节奏越 来越缓 慢。我 其实是 不太喜 欢下雨 的，因 为我觉 得雨会 影响我 心情， 而阳光 会让我 的心感 到明朗 。

书房的角落，挺立着一株虎尾兰。它 没有牡 丹的高 贵，没 有百合 花的幽 香，更 没有玫 瑰花那 样高傲 ，它除 了平凡 ，还是 平凡。 以至于 客人来 访，也 无一夸 赞过它 ，更没 有谁欣 赏它。
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久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。 久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生久畏而惧久心之理，，他这们些不学但生会与失去其对他汉学语生学之习间的的兴差趣距，也甚就至越还来会越产大生。畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。 久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
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目录
01
病例相关概念
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。 久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。
久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。 久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生久畏而惧久心之理，，他这们些不学但生会与失去其对他汉学语生学之习间的的兴差趣距，也甚就至越还来会越产大生。畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。 久而久之，他们不但会失去对汉语学 习的兴 趣，甚 至还会 产生畏 惧心理 ，这些 学生与 其他学 生之间 的差距 也就越 来越大 。

绿得出 漾着春
奇。漫 意的绿
山遍野 ，悄悄
都是荡 地用这
漾着春 般蓬勃
意的绿 的绿染
，悄悄 到了我
地用这 的心间
般蓬勃 。
的绿染
到了我
的心间
。
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。
涟漪。 绿的、
草木是 棋格般
绿的、 划分的
田山野水一更是望是绿无绿的际了、的，棋田绿格野得般上干划泛净分起，的一片绿田片得野绿出更一色奇是望的。绿无涟漫了际漪山，的。遍绿田草野得野木都干上是是净泛绿荡，起的漾绿一、着得片山春出片水意奇绿是的。色绿绿漫的的，山涟、悄遍漪棋悄野。格地都草般用是木划这荡是分般漾绿的蓬着的田勃春、野的意山更绿的水是染绿是绿到，绿了了悄的，我悄、绿的地棋得心用格干间这般净。般划，蓬分绿勃的得的田出绿野奇染更。到是漫了绿山我了遍的，野心绿都间得是。干荡净漾，着绿春得意出的奇绿。，漫悄山悄遍地野用都这是般荡蓬漾勃着的春绿意染的到绿了，我悄的悄心地间用。这
02一望无际的田野上泛起一片片绿色的涟漪。草木是绿的、山水是绿的、棋格般划分的田野更是绿了，绿得干净，绿得出奇。漫山遍野都是荡漾着春意的绿，悄悄地用这般蓬勃的绿染到了我的心间。
一望无际的田野上泛起一片片绿色的 涟漪。 草木是 绿的、 山水是 绿的、 棋格般 划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出一奇望。无漫际山的遍田野野都上是泛荡起漾一着片春片意绿的色绿的，涟悄漪悄。地草用木这是般绿蓬的勃、的山绿水染是到绿了的我、的棋心格间般。划分的 田野更 是绿了 ，绿得 干净， 绿得出 奇。漫 山遍野 都是荡 漾着春 意的绿 ，悄悄 地用这 般蓬勃 的绿染 到了我 的心间 。

Cap small lymphocytes
Germinal center
middle sized lymphocytes large lymphoblasts
3． 淋巴索（lymphoid cord)
淋巴组织呈条索状,以B细胞为主,含浆细胞, 巨噬细胞等.
三、淋巴器官（lymphoid organs)
每一深层皮质单位通常与一条输入淋巴管相对应， 呈半球形，较平的面朝向淋巴小结，球面朝向髓质。 深层皮质单位可分为中央区和周围区。
中央区: T细胞密集
周围区: 淋巴细胞稀疏,高内皮的毛细血管后微 静脉主要分布于此区，可见淋巴细胞穿越毛细血管后 微静脉的管壁。因此，此区是血液内淋巴细胞进入淋 巴组织的重要通道。
（二）巨噬细胞和单核-吞噬细胞系统
1．巨噬细胞（macrophage) 2 .单核-吞噬细胞系统（mononuclear- phagocytic system) 概念 由单核细胞转化而来的具有很强的吞噬功能的细胞系统 组成 血液内的单核细胞 、结缔组织和淋巴组织内的巨噬细
胞、肝内的枯否氏细胞、 肺内的尘细胞、中枢神经系 统内的小胶质细胞、骨组织中的破骨细胞等。 功能 吞噬作用、分泌作用和抗原提呈作用。
● 免疫系统执行免疫功能的分子基础
① 自身细胞的标志 主要组织相容性复合分子（major histocompatibility complex molecules, MHC分子） ★ MHC-Ⅰ类分子 分布于机体的所有细胞
★ MHC-Ⅱ类分子 仅分布于免疫系统的某些细胞。
② T、B淋巴细胞表面有特异性的抗原受体(receptor)。
3. 免疫反应或称免疫应答（immune response) 细胞免疫(cellular immune response)

弹性丧失 炎症细胞增多：巨噬 细胞，CD8+淋巴细胞 肺毛细血管床破坏
Hogg JC. The Lancet 2004;364:709
气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展 慢阻肺气流受限发病机制1：
FEV1（占25岁时数值的百分 比）
气流受限 （通过肺功能检测评估）
气流受限进行性下降2：
残障 死亡
慢阻肺经济负担与疾病严重程度成正相关
早期诊断 早期治疗 非常重要
慢阻肺在中国的流行病学特点
我国
➢ 40岁以上人群患病率达 8.2%
➢ 诊断率低，只有35.1%的 COPD患者被诊断
➢ 病情较重，超过60%的患者 肺功能属于GOLD Ⅲ、 Ⅳ 级
25% 7% 29%
39%
Nanshan Zhong.Respiratory and critical care medicine，2007，17(6) 陈亚红等, 中国结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-753
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
慢阻肺诊断不足的原因:
医疗工作者相关因素：在慢阻肺确诊前5年，85%的病人由于下呼吸道症状前 去初级医疗机构就诊；医疗工作者对慢阻肺指南缺乏了解；存在很多早期发现 慢阻肺的机会，错失慢阻肺早期诊断的良机。我国肺功能检查在现状：普及率 仍相当低；开展极不平衡。 患者相关因素：慢性阻塞性疾病患者认知率；吸烟者；老龄化；生物燃料进行 烹饪和取暖；低社会经济状况会。 疾病异质性：COPD是异质性疾病，表现为不同的气流受限程度、症状、运动 耐量以及健康状态。
Buist AS. Lancet. 2007, 370(9589):74150.
慢阻肺已成为主要的致死性疾病之一
WHO-GBD：1990和2010年全球主要 死因比较

病历直接决定医疗质量和安全
5
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（三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值 病历体现思维逻辑
病历为教学科研服务
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对病历书写价值的再认识
7
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对病历书写价值的再认识
病历是反映医疗制度、规范及指南的直接体 现 卫生部几项重点工作的着力点 因此是评审专家下精力必查内容（归档、运行 病例）
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第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记 录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 （特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报 告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
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一、“健康卡号码”不填， ，“第N次住院、疾病编码、手术及操作编码、编码员”由病
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1、医患沟通记录依据《医院医患沟通制度 》、《知情同意告知制度》：病人在 医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。主管医生和责任护士必须对病人所 患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引 起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等 内容进行经常性的沟通，并将沟通内容及患者意见记载在病程记录、护理记 录上，必要时进行书面沟通。 2、一般住院病人住院48小时内至少有一次医患沟通记录。要告知患者目前诊断、 主要诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案以及治疗须配合事宜等。 3、住院期间特殊情况、病情变化、主要诊疗措施更改须随时有医患沟通记录。 4、病危病重患者须有病危病重通知书和至少一次医患沟通记录。 5、有抢救医嘱和病程记录应该有医患沟通记录。 6、未达出院条件出院、转院应该有医患沟通记录。 7、拒绝、放弃主要医学诊疗建议或行为的应该有医患沟通记录。 8、各种特殊（检查）治疗、输血、手术、麻醉、大额/自费项目使用及产科相关 的知情同意书等同于医患沟通记录。 9、医患沟通记录表可以用电脑模板打印，但须有患方亲笔签署意见及医患双方 手写签名。