手术室目标性监测SOP

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洁净手术室细菌监测标准操作程序（SOP）洁净手术室细菌监测是指根据国家空气净化与消毒规范等相关法律法规和要求，规范地实行监测，使空气菌落数和尘埃粒子数等指标达到标准，从而保证手术和患者的安全。

细菌监测内容包括手术间空气监测、物体表面监测、使用中皮肤消毒液监测及外科手消毒的监测。

一、洁净手术室细菌监测目的1.保证洁净手术室的空气质量、物体表面、使用中消毒液以及参加手术人员手消毒情况达标，保证手术和患者的安全。

2.通过动态监测洁净手术室各项指标，及时发现存在的问题，采取防控措施，降低手术感染风险。

3.为院内感染控制提供依据。

二、洁净手术室细菌监测管理制度1.手术室应设立消毒隔离质量管理小组，由护士长兼任组长，主要负责手术室感染控制工作的落实。

定期组织对手术医生、手术护士、麻醉医生及手术辅助人员等全体人员进行有关消毒隔离的法律法规和标准等知识的普及和培训。

2.依据《医院空气净化管理规范》《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》的规范要求和标准，定期对手术室空气、物体表面、医护人员手以及消毒液进行细菌监测。

3.结合监测结果进行总结分析，提出有效改进措施，并向医院感染管理科作出报告和反馈。

4.积极配合各疾病控制中心对手术室各种指标进行抽样检查。

三、洁净手术室细菌监测规程(一）手术间空气监测操作规程1.手术间采样前准备。

采样前常规清洁手术间，禁止人员出人，根据不同的洁净级别，手术间洁净系统应运行到指定自净时间（百级手术室≤15min、千级手术室在≤30 min、万级手术室在≤40 min )。

2.人员采样前准备。

采样人员2人：穿干净工作服按手术室规范着装，戴口罩帽子。

3.领取培养皿。

提前20min派工作人员带无菌盘到细菌室领取用于测定的9cm直径普通营养琼脂培养皿，根据手术间布点数决定培养皿数量。

（1）百级手术间：中央区5点（双对角线布点），周边区8点（每边内各2点），准备间3点（单对角线布点)。

（2）千级手术间：中央区3点，周边区6点（每边内各2点）。

ICU医院感染目标性监测SOP程序一、检测对象被监测对象为人住ICU满48 h的患者；与ICU 感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者进住ICU是，该感染不存在也不处于潜伏期，患者抓出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属于ICU 感染，感染日期为转出ICU日期。

二、检测方法（一）前期准备工作：监测开始前向微生物、ICU 主任及护士长说明监测的意义和方法，取得支持与配合；对ICU义务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法。

（二）医院感染监测的方法1.医院感染专职人员每周2-3次到ICU跟踪对象，具体观察；工作人员操作情况，同时，观察使用某些高危器械的情况、医院感染发生的情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况。

2.医院感染病例发现的方法：ICU医生观察每位ICU监测患者（患者转出后由医院感染专职人员继续跟踪调查48小时），重点关注留置中心静脉管导、导尿管和使用呼吸机的患者，对发生医院感染的患者做出诊断。

并在此基础上做好以下表格的登记工作。

（1）ICU患者发生感染时填写“医院感染病例登记表”（2）每周一次根据“ICU患者临床病情分类标准及分值”对正住在ICU患者进行临床病情等级评定，并记录于“月度ICU患者各危险等级人数表”3.ICU是每日统一时间登记“ICU患者日志”；密切观察患者病情变化。

4.ICU医生掌握正确使用导管指征、方法；在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本，并选择合理的治疗方案。

5.医院感染专职人员每天或每周检查“ICU患者日志”登记情况，避免遗漏。

6.医院感染专职人员负责监测资料的整理、汇总及分析。

（三）数据的整理、汇总及分析应有专职人员负责，每日核实数据资料，如发现数据缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法；每3个月对监测指标进行汇总小结，一边发现问题，不断提高数据收集的准确性。

汇总分析应包括如下监测数据指示：1.器械使用率尿道插管应用率‰=尿道插管患者日数*1000%累计患者住院日数动静脉插管应用率‰=累计患者住院日数动静脉插管日数*1000% 呼吸机应用率‰=累计患者住院日数使用呼吸机日数*1000%总器械应用率‰=累计患者住院日数总器械应用日数*1000% 2.床日感染率与器械相关感染率患者日感染率‰=累计患者住院日数者例次数）感染患者日数（感染患*1000% 尿道插管相关泌尿道发病率‰=累计患者尿道插管日数感染人数尿道插管患者中泌尿道*1000% 动静脉插管相关血流发病率‰=数累计患者动静脉插管日感染人数动静脉插管患者中血流*1000% 呼吸机相关肺炎发病率‰=数累计患者使用呼吸机日数使用呼吸机患者肺炎人*1000% 3.以处于危险因素中患者数计算感染率：病例感染率（%）=处在危险中患者数例次数）感染患者日数（或感染*1000% 4.感染率的调正：根据ICU 患者病情进行感染率调整后，方能进行不同ICU 间感染率的比较。

手术部位感染目标性检测SOP一、监测目的l．监测外科手术部位感染率及外科手术医生感染专率；2．建立外科手术部位感染监测数据的比较体系；3．评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。

二、监测对象及手术类型的选择外科各类择期和急诊手术。

各医院可根据本单位情况选择，实际床位数小于500、500～999、大于999的医院，每月监测的手术台数建议分别达到50台、100台、200台以上，如医院所做手术的台数未达到以上数目时，可对以上手术操作全部进行监测。

三、监测指标手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率，外科手术医生感染专率和外科手术医生调整感染专率。

四、监测方法(一)监测开始前对手术室及相关科室的负责人说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。

对参与项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法。

(二)调查与登记1．医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况，每个手术患者均需填写“手术切口调查表”。

2．监测表格信息来源手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录和体温单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱单获得的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。

3．巡视手术患者，与医生约定换药时间，或参与科室查房了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。

4．医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患妻术后发热是否>38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。

5．填写手术部位感染监测表。

手术部位感染监测表见附表l；手术操作名称及代码见附表2；根据ASA(美国麻醉医生协会)病情分级可将病情分为I、II、III、Iv、V级，ASA评分见附表3。

(备注：各医院可根据实际使用的统计软件决定监测登记表内容) 6．每个手术患者需建立出院后追踪档案。

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院医院感染目标性监测操作规程编制科室：知丁日期：年月日医院感染目标性监测操作规程1．目的调查手术部位感染、ICU（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）医院感染，以掌握医院感染发病率及高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防与控制提供科学依据。

2．范围适用于手术科室、NICU、PICU、CICU、院感科。

3．定义目标性监测：指针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测等。

4．内容4.1手术部位感染监测：4.1.1监测对象：被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。

4.1.2监测内容：4.1.2.1基本资料：监测月份、科室、ID号、姓名、年龄、调查日期、随访日期、疾病诊断、切口类型。

4.1.2.2手术资料（手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分（美国麻醉协会ASA评分表）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。

4.1.2.3手术部位感染资料：感染日期与诊断、病原体。

4.1.3监测方法：4.1.3.1临床医生主动上报。

4.1.3.2专职人员监测与临床医务人员报告相结合。

4.1.3.3科室出院回访监测。

4.1.3.4每例监测对象及时向院感科上报。

4.1.4资料分析：4.1.4.1手术部位感染发病率：4.1.4.2不同危险指数手术部位感染发病率：4.1.4.3外科医师感染发病专率：4.1.4.3.14.1.4.3.24.1.4.3.3%100⨯=者数指定时间内某种手术患者的手术部位感染数指定时间内某种手术患手术部位感染发病率%100⨯=者手术数指定手术某危险指数患者的手术部位感染数指定手术该危险指数患病率某危险指数手术感染发%100⨯=手术病例数某医师在某时期进行的部位感染病例数该医师在该时期的手术某外科医师感染发病率感染发病率级患者手术例数某医师不同危险指数等例数级患者蝗手术部位感染该医师不同危险指数等某医师不同危险指数%100⨯=4.1.4.3.44.1.5总结和反馈：结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。

第十一篇医院感染病例监测101．全院综合性监测标准操作规程一、监测要求1．应开展医院感染全院综合性监测，及目标性监测。

2．医院感染各项监测结果通过医院感染简报等形式进行通报。

3．医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。

4．医院应按每250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员；专职人员接受监测知识培训并熟练掌握。

5．医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施，并确保设施运转正常。

二、监测对象住院患者（监测手术部位感染发病率时可包括出院后一定时间内的患者）和医务人员。

三、监测内容1．基本情况：监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切开类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）等。

2．医院感染情况：感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）及相关性、医院感染培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。

3．监测月份患者出院情况：按科室记录出院人数，按疾病分类记录出院人数，按高危疾病记录出院人数，按科室和手术切口类型记录出院人数；或者同期住院患者住院日总数。

四、监测方法1．临床科室医师和医院感染管理监控小组人员应及时报告医院感染病例。

2．专职人员应以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例。

3．专职人员应通过医院信息系统，以及以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息，及时发现医院感染信息。

五、资料统计医院感染发病率=同期新发医院感染病例（例次）数/观察期间危险人群人数×100%式中：观察期间危险人群人数以同期出院人数替代。

日医院感染发病率=观察期间内医院感染新发病例（例次）数/同期住院患者住院日数×1000‰六、分析应用结合历史同期和上月医院感染发病率资料，对资料进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告医院感染管理委员会并向临床科室反馈监测结果和分析建议。

医院感染监测的SOP（一）手术切口感染目标性监测SOP一、目的了解手术病人的切口感染率、危险因素，及时发现问题，以便及时采取措施，达到有效控制感染的目的。

二、监测方法和内容术后第一天开始按照调查表进行登记，月末进行汇总分析。

主要登记调查科室手术病人的一般情况（如姓名、性别、年龄等）危险因素(手术种类、手术时间、麻醉方式、切口类型、手术医生等)，并详细记录手术切口的变化情况（如分泌物的性状、颜色和量等）。

病人出院后电话随访观察一个月。

监测周期为十二个月，调查结束后将调查原始资料上报河北省医院感染质控中心。

三、资料分析（一）感染率：即指定时间内每100例某种手术病人切口感染（SSI）例数。

感染率（%）= 指定时间内某种手术病人的SSI数指定时间内某种手术病人数×100%（二）计算感染危险因素指数：对于外科术后病人，选择具有普遍意义的危险因素即手术时间、切口污染程度、麻醉方式和是否为急症手术来计算感染危险指数，见下表危险因素（ASA评分）的评分标准手术时间（H）切口清洁程度麻醉方式急诊手术危险因素≤2 ＞2 清洁非清洁全麻非全麻是否评分标准 0 1 0 1 1 0 1 0 （三）计算不同危险指数手术部位感染率：感染率﹙%﹚= 指定手术一定危险指数病人的SSI数指定手术一定危险指数病人的手术术×100%﹙四﹚计算平均危险因素指数等级（ARIC0危险因素指数等级不同，则不能直接比较感染率的高低，需对手术病人的危险因素指数等级进行调整。

平均危险因素指数=∑(危险指数等级×手术例数)手术例数总和（四）外科手术医师感染专率=某医师在该时期手术后病历的感染病例数某医师在某时期进行的手术病例数×100%(六)不同危险指数等级的外科医生感染专率某医师不同危险指数感染专率=某医师不同危险指数等级病人手术的感染例数某医师对不同危险指数等级病人手术例数×100%（七）医师调查感染专率医师调查感染专率= 某医生的感染专率某医生的平均危险指数等级四、资料反馈各医院每月对监测资料进行汇总，分析感染发生的可能因素以及感染率的变动趋势，同时监测结果反馈给临床科室，但外科手术医生感染专率或手术部位感染专率不宜公布，可通知有关人员，如科主任再有科主任分别向各医生通报其本人的感染专率。

市第三人民医院多重耐药菌目标性监测SOP程序一、监测目的开展多重耐药菌监测，为了加强多重耐药菌的医院感染管理，达到有效预防和控制多重耐药在医院内的传播，保障患者安全。

二、监测项目主要监测常见的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素场球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）和多重耐药菌鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌等。

三、监测调查对象临床标本分离的病原菌四、监测内容细菌，抗菌药物，药物耐药结果五、监测方法（1）临床科室在接诊感染性疾病患者后应及时送检相应的病原学标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患；（2）微生物室检测到多重耐药菌患者时，应在检验报告单上备注“多重耐药菌、ESBLS、MRSA、VRE”并在阳性患者予以登记，立即上报医院感染管理科，再通知所在的临床科室；(3) 临床科室接到“多重耐药菌”的报告或感染监控专职人员监测反馈单后，立即报告科主任、护士长，采取相应的预防控制措施。

如确诊为医院感染的，必须在24 小时内填卡上报(4) 医院感染管理办公室进行有关流行病学调查，当发现有多重耐药菌医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告，进行有关相应处置；六、多重耐药菌医院感染的预防与控制（一）严格实施消毒隔离措施（二）加强抗菌药物合理使用管理七、监测资料的分析、反馈数据资料的整理、汇总及分析应专人负责，每日核实数据资料，如发现缺失，及时查找原因，并采取措施，逐步完善监测方法：每季度对监测资料进行汇总分析，每半年再进行总结分析，以便发现问题，不断提高数据收集的准确性。

（1）将监测的资料与相同等级医院、省内或全国监测资料进行比较，多重耐药菌显著增高，应查找引起原因，避免多重耐药菌的爆发或流行；如显著降低，应进一步完善调查方法；（2）及时反馈监测资料：每季度将汇总分析的监测资料反馈到临床科室或发布在每季度的院感通讯，使临床科室医务人员及时了解多重耐药菌监测和抗菌药物耐药率的情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法。

手术室sop标准作业流程模板Operating room standard operating procedures (SOP) are essential protocols that ensure the safety and efficiency of surgical procedures. 手术室标准作业流程（SOP）是确保手术程序安全和高效的重要协议。

They outline the steps to be followed before, during, and after surgery, providing a standardized framework for healthcare professionals. 它们概述了手术前、手术期间和手术后要遵循的步骤，为医护人员提供了标准化的框架。

These SOPs cover a wide range of areas, such as patient preparation, surgical equipment sterilization, and post-operative care. 这些SOP覆盖了广泛的领域，如患者准备、手术设备消毒和术后护理。

By following these standardized procedures, healthcare providers can minimize the risk of errors and ensure the best possible outcomes for patients. 通过遵循这些标准化流程，医护人员可以将错误风险降到最低，并确保患者获得最佳的治疗效果。

One of the key elements of an SOP for the operating room is patient safety. 手术室SOP的一个关键元素是患者安全。

This includes detailed protocols for patient identification, verification of surgical site, and prevention of surgical site infections. 这包括患者身份识别、手术部位验证和预防手术部位感染的详细协议。