心理咨询知情同意书(简约版)

心理咨询知情同意书(2024版)甲方(咨询机构):________________乙方(咨询对象):________________鉴于甲乙双方在自愿、平等、公平的基础上，就乙方接受甲方提供的心理咨询服务事宜达成如下协议：一、合同目的本合同旨在明确甲乙双方在心理咨询服务过程中的权利和义务，保障双方的合法权益，规范双方的行为，提高服务质量。

二、合同内容1. 甲方承诺为乙方提供专业、保密、合法的心理咨询服务，遵循国家法律法规和行业道德规范。

2. 乙方承诺如实向甲方提供相关信息，配合甲方进行心理咨询服务，尊重甲方的专业意见。

3. 甲方有权根据乙方的实际情况调整咨询服务内容和方式，乙方应予以配合。

4. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效，有效期为__________个月。

服务期满后，如有继续需求，可签订新的合同。

5. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

具有同等法律效力。

三、保密条款1. 甲乙双方应对在本合同履行过程中获知的对方商业秘密、技术秘密等保密信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。

2. 本合同终止或解除后，甲乙双方仍应履行保密义务，但无需承担违约责任。

四、争议解决如甲乙双方在本合同履行过程中发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，可以向合同签订地人民法院提起诉讼。

五、其他条款1. 本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。

补充协议与本合同具有同等法律效力。

2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

具有同等法律效力。

3. 本合同自双方签字(或盖章)之日起生效，有效期为__________个月。

服务期满后，如有继续需求，可签订新的合同。

甲方(盖章):________________ 乙方(盖章):________________签订日期：________________ 签订日期：________________。

(完整版)最新版心理治疗知情同意书欢迎您选择我们提供的心理治疗服务。

在进行治疗之前，我们需要您了解并同意以下内容：1. 目的和形式心理治疗的目的是帮助个体调整心理状态、解决心理困扰，提高个人心理健康水平。

治疗的形式包括但不限于个体心理治疗、家庭心理治疗、群体心理治疗等。

2. 保密性我们将严格保护您的个人隐私和治疗信息，除非得到您的明确授权或法律要求，否则不会将相关资料透露给第三方。

3. 专业权利和责任作为心理治疗师，我们将遵循职业道德规范和法律法规的要求，提供专业的治疗服务。

在治疗过程中，我们将尽力保障您的利益和安全，但不承担您个人的行为和决策所带来的后果。

4. 知情权为了您能够全面了解治疗过程和可能的风险，我们向您提供以下信息：- 治疗过程中可能会触发您的一些敏感话题或情绪，带来一定的心理压力。

- 治疗效果因个体差异而异，可能存在滞后或治疗效果不明显的情况。

- 在治疗过程中，您可能需要主动配合、参与一些练或作业，以加强治疗效果。

- 治疗过程中的对话和行为记录可能会用于讨论、分析和评估治疗进展。

5. 知情同意当您签署本知情同意书时，代表您已经明确了解并同意以下内容：- 我愿意参与心理治疗，并配合治疗进程和要求。

- 我了解心理治疗的目的和形式，并愿意接受治疗师的指导和辅导。

- 我理解治疗过程中可能产生的风险，并愿意承担相应责任。

- 我同意个体心理治疗、家庭心理治疗、群体心理治疗等形式的治疗。

- 我同意将治疗过程中的一些对话和行为记录用于讨论、分析和评估治疗。

6. 后续跟进根据您的治疗进展和需求，我们将与您沟通并制定相应的治疗计划。

在治疗结束后，我们可能会与您进行跟进，以了解您的治疗效果和后续需求。

请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时与我们沟通。

谢谢！____________________________个体姓名：日期：____年__月__日治疗师姓名：。

心理咨询机构知情同意书我们非常重视您的隐私和知情权。

在您参与我们心理咨询机构的活动之前，我们需要您明确同意以下事项：1. 目的: 心理咨询旨在提供专业支持和指导，帮助您解决心理困扰和改善个人心理健康。

在参与心理咨询之前，请确保您理解和接受该目的。

目的: 心理咨询旨在提供专业支持和指导，帮助您解决心理困扰和改善个人心理健康。

在参与心理咨询之前，请确保您理解和接受该目的。

2. 机构信息: 我们是一家注册的心理咨询机构，按照法律规定开展心理咨询服务。

我们的咨询师都具备相关资质和专业训练，确保为您提供安全和有效的咨询服务。

机构信息: 我们是一家注册的心理咨询机构，按照法律规定开展心理咨询服务。

我们的咨询师都具备相关资质和专业训练，确保为您提供安全和有效的咨询服务。

3. 保密性: 我们承诺对您的个人信息和隐私保持绝对的保密。

任何您在咨询过程中提供的个人信息，包括但不限于姓名、联系方式、家庭背景和职业等，将仅用于咨询目的，并不会泄露给任何第三方，除非获得您的明确授权或法律要求。

保密性: 我们承诺对您的个人信息和隐私保持绝对的保密。

任何您在咨询过程中提供的个人信息，包括但不限于姓名、联系方式、家庭背景和职业等，将仅用于咨询目的，并不会泄露给任何第三方，除非获得您的明确授权或法律要求。

4. 限制性信息: 由于心理咨询涉及个人敏感信息和隐私，您同意在咨询过程中不会提供任何可能导致您或他人身心健康受损的限制性信息，如自杀意念、自残行为、暴力倾向等。

如有此类情况出现，我们将采取适当的行动以保障您和他人的安全。

限制性信息:由于心理咨询涉及个人敏感信息和隐私，您同意在咨询过程中不会提供任何可能导致您或他人身心健康受损的限制性信息，如自杀意念、自残行为、暴力倾向等。

如有此类情况出现，我们将采取适当的行动以保障您和他人的安全。

5. 权利和责任: 您有权拒绝或终止咨询服务，无需提供任何解释。

我们将尊重您的决定，并尽力提供协助。

心理辅导知情同意书1.保持专业。

心理辅导老师有责任为来访学生提供专业的心理辅导服务，不会涉及个人感情和利益。

2.保持保密。

心理辅导老师必须严格遵守保密原则，不会透露来访学生的个人信息和咨询内容。

3.尊重来访学生。

心理辅导老师应该尊重来访学生的意愿和需求，不会强迫或施加压力。

4.提供支持。

心理辅导老师应该提供支持和鼓励，帮助来访学生解决问题和实现自我成长。

5.提供专业建议。

心理辅导老师有义务根据来访学生的情况提供专业的建议和指导，但不会代替来访学生做出决定。

6.遵守职业道德。

心理辅导老师应该遵守职业道德准则，不会从咨询中获取个人利益或利用咨询信息进行其他活动。

7.提供必要的信息。

心理辅导老师有责任向来访学生提供必要的信息，包括心理辅导的基本原则、咨询的流程和注意事项等。

8.接受督导和个案讨论。

心理辅导老师应该接受督导和个案讨论，以提高自身的专业水平和服务质量。

9.保证服务质量。

心理辅导老师应该保证心理辅导的服务质量，提供有效的心理辅导服务，帮助来访学生解决问题和实现自我成长。

为了保护来访学生和心理辅导老师的利益，我们制定了心理辅导知情同意书。

首先，我们强调了保密原则，来访学生的个人信息和咨询内容不会被随意透露。

但在特定情况下，___访学生出现自我伤害或伤害他人的倾向，或者问题涉及法律责任时，我们可能需要透露相关信息。

同时，我们会在咨询过程中记录来访学生的个人信息，但这些信息只用于心理辅导中的管理，不会透露给其他任何单位和个人。

来访学生也有自己的权利和义务，他们应该以积极的态度对待咨询，自主选择心理辅导老师，并尊重心理辅导老师的意愿和需求。

同时，来访学生也有义务按照心理辅导老师的要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理辅导进行辅助治疗。

最后，心理辅导老师也有自己的权利和义务，他们应该保持专业、保持保密、尊重来访学生，并提供支持和专业建议。

同时，心理辅导老师也应该遵守职业道德准则，接受督导和个案讨论，以提高自身的专业水平和服务质量。

绝密资料*********临床心理专科门]诊部来访者档案Client Archive档案编号:__________________咨询师:__________________建档日期:__________________心理咨询服务知情同意书尊敬的来访者:欢迎您(来访者)来到*********临床心理专科门诊部(下称本中心),我们将竭诚为您提供心理咨询服务。

为了更好地开展心理咨询服务,保护您的权益,请您仔细阅读下列全部内容。

心理咨询:是指受过专业训练的咨询者依据心理学理论和技术,通过与来访者建立良好的咨询关系,帮助其认识自己,克服心理困扰,充分发挥个人的潜能,促进其成长的过程。

1、关于保密和资料使用1.1保密性1)心理咨询工作中的有关信息,包括个案记录、测验资料、录音和录像(如果有)、信件及其他资料,均属专业信息,在严格保密的情况下进行保存,避免在任何公共场合公开。

2)咨询中所涉及来访者的个人隐私及相关资料},亦将受到严格保密。

1.2保密例外一般情况下,我们对您所提供的信息保密,但如有以下情况,我们不承诺履行保密义务,并会通知相关的个人和机构：1)①触犯相关法律(如:您可能对自己或他人构成严重危险,您有虐待儿童、老人或需要依靠您生活的人的嫌疑):②您的情况比较严重,并涉及到自身的安全(如:自杀、自残、严重抑郁、严重的精神疾病等不适合心理咨询工作),我们会在必要时,通知您的亲属或监护人,并同时征求您的意见,以确保您的安全:③法律规定的其他例外情况。

2)如需将案例用作不涉及具体人物的专业教学、研讨及论文撰写,应征得您的书面同意并会对您的个人隐私作严格技术处理。

3)如来访者患有精神分裂症、心境障碍等严重精神疾病,自知力不完整,需要住院治疗时,咨询师会通知来访者的监护人向其告知有关来访者的相关信息和严重程度信息,并会建议来访者到符合法律规定的医疗机构就诊。

1.3资料使用1)如需对案例进行专业督导和讨论,或采用案例进行教学、写作等工作时,应征得您的书面同意,并会隐去能辨认出您个人身份的信息。

学校--心理咨询知情同意书五篇第一篇：学校--心理咨询知情同意书心理咨询知情同意书以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，是自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。

1、心理咨询每次约为50分钟，通常需要持续而定期进行，通常是每周一次。

2、你在心理咨询中提供的信息将严格保密，未经你的书面同意不会泄露给第三者。

但是如果出现涉及你自己或他人的生命安全的情况（比如自杀倾向，伤害他人的倾向等）保密制度将不能保证。

3、学校咨询室对本校学生免费咨询。

长期接受咨询的来访者需在每次咨询完后预约下次的咨询时间。

来访者需在预约的时间准确到达。

在未提前通知的情况下迟到，咨询师将不相应延长咨询时间。

4、来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，请至少提前一天通知我们。

若没有通知而未到，我们将按放弃咨询处理。

下次你的咨询时间，我们将安排其他人的咨询。

你若仍需咨询，需重新预约。

5、咨询师若有事，需要改变咨询时间，会提前将有关信息贴在咨询室门口。

非人为事件除外，如疾病，车祸等。

6、你有权利在任何时候中止咨询；但是来访者如果要改变咨询时间设置，请尽早与咨询师协商。

7、在取得你的同意后，面谈或被录音、录像或被观察，作为督导咨询师的一部分。

所有录音或录像内容，除咨询师督导外，在未征得你同意之前，决不会向任何人披露。

在咨询一年后，我们会销毁有关的录音带或录像带。

我已阅读并理解了上述的信息，且知道我可以询问有关的问题。

我同意参加心理咨询。

来访者姓名：_________ 性别：_____ 年龄：_____ 班级：_____联系电话：_____________ 家庭住址：_____________________主要咨询问题：_______________________________________________________________________________________________________ 咨询师：__________日期：__________第二篇：心理咨询知情同意书心语堂心理网心理咨询知情同意书以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，并能为自己的行为负责。

心理咨询知情同意书
一、心理咨询知情同意书系咨询师和来访者（监护人）在咨询前必须阅读并一
致同意的文书
二、心理咨询师心理咨询师协助来访者解决各类心理问题的过程。

心理咨询一
般由三个阶段组成：
第一阶段是心理诊断阶段，咨询师通过谈话、阅读来访者的文字表述材料、观察、心理测验等方式对来访者的相关情况进行了解、整理和分析，形成初步诊断。

在此基础上，咨询师与来访者商定咨询目标并制定咨询方案。

第二阶段是心理咨询阶段，咨询师。

心理咨询知情同意书(简约版)心理咨询知情同意书（简约版）尊敬的来访者：您好！欢迎您来到XXX接受心理咨询服务。

心理咨询是心理咨询师与来访者之间建立的一种专业助人关系，其目的是使来访者从咨询师提供的专业服务中获益。

我们希望通过知情同意的过程，让您对心理咨询有更好的理解、更顺利地进入心理咨询的过程。

为保证心理咨询顺利进行，维护来访者和心理咨询师的权利与义务。

1.关于保密和保密例外情况1.1保密心理咨询工作中的有关信息，包括个案记录、测验资料、信件和其他资料，均属专业信息，在严格保密的情况下进行保存，避免在任何公众场合公开。

1.2保密例外1）经过来访者同意可以泄露的2）来访者的行为严重威胁到自己或他人健康或安全3）来访者自身正在遭受虐待4）来访者具有违反我国法律法规行为，咨询师作为公民不举报则可能被判定为违法犯罪时5）若来访者患有精神分裂症、精神障碍等严重精神疾病，导致自知力不完整需要住院治疗时，咨询师会告知监护人有关来访者的评估信息和严重程度信息。

2.收费2.1咨询收费是根据咨询师的资历有所不同，个人咨询的一般面谈时间是每次50分钟，每星期1-2次。

2.2咨询效果是咨询双方共同努力的结果，付费是来访者对本次咨询的重视以及咨询师专业工作投入的体现。

3.时间3.1咨询会准点开始，准点结束；弹性波动时间不会超过5分钟。

3.2如果来访者/咨询师因故取消预定的，至少在咨询前12个小时告诉对方。

4.咨询关系4.1咨询关系是促进咨询工作有效开展的主要条件，如果对咨询师产生对咨询进程有影响的情感，请主动告知公司工作人员介入处理。

4.2某些咨询过程中有可能会让来访者感受到种种痛苦，就如医生对伤口的治疗，需要把伤口消毒一样，自然会带来某些疼痛，这需要得到来访者的配合、谅解、支持和授权。

4.3咨询师将会在自己专业能力范围内，尽最大努力为来访者提供咨询服务。

若来访者或心理咨询师感觉咨询效果不佳，可协商转介给上级咨询师或者其他适合的心理咨询和治疗机构。

心语堂心理网
心理咨询知情同意书
以下是关于心理咨询的一些基本约定，请仔细阅读并在下面签字表明你了解相关规定，并能为自己的行为负责。

1．为了充分尊重和保护来访者以及咨询师的权益，特拟定本《知情同意书》。

2．来访者在进入咨询中心之前，有权向有关人员了解咨询中心设置、资源布局等情况，有权对安排给自己的咨询师提出要求（如性别、年龄、阅历、专长等）。

3．来访者进入咨询中心的求助属自愿行为，咨询过程中应自愿提供尽可能真实的求助信息，对于提供虚假或失真信息者，其咨询结果及其它相应后果由来访者本人负责。

4．心理咨询中心对来访者在咨询中提供的信息将严格保密。

但是如果出现涉及自己或他人生命安全的情况（比如自杀倾向，或者伤害他人的倾向），保密制度将不能保证。

5．咨询一次的时间为50分钟，通常需要持续而定期进行，一般为每周一次。

6．来访者如果要临时取消已经预约好的咨询时间，必须至少提前一个工作日打电话通知。

咨询师如果有事需要改变咨询时间，必须至少提前两个工作日打电话进行协商。

非人为事件除外（如疾病等）。

7．来访者有权利在任何时候中止咨询。

我已经阅读并理解了上述信息，而且知道我可以询问有关的问题。

我同意参加心理咨询。

来访者：咨询师：
日期：年月日日期：年月日
***心理咨询中心
Tel：********
心语堂心理网。

心理咨询知情同意书三篇篇一：心理咨询知情同意书为切实贯彻“以人为本，助人自助”的原则，维护来访者和咨询师的利益，保证心理咨询的顺利进行，就心理咨询基本原则、来访者和咨询师的责任和义务做如下说明：一、咨询说明1.咨询保密原则：保密是心理咨询的工作原则之一，也是职业道德的集中体现。

来访者的个人信息及咨询的相关问题不会被随意谈论，来访者的信息登记表不会被带出咨询室之外的任何地方。

一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给中心以外的非专业人员。

但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。

（2）来访者的问题涉及法律责任。

（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。

2.为了方便后续的跟踪咨询服务，需要把来访者的真实姓名联系方式及紧急联系人等信息登记在案，这些个人资料只用于心理咨询中的管理，不会透漏给其他任何单位和个人。

3.如果咨询中心或咨询师需要对会谈进行录音或录像时，需征得来访者同意。

4.每次会谈时间一般为50分钟。

会谈次数由来访者和咨询师协商，双方严格遵守。

5.心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱进行药物使用。

6.心理咨询机构及咨询师，只承担对自杀、精神分裂、抑郁症等危险症状对家属的告知义务，不承担其他责任。

对由于来访者及家人隐瞒诊断和症状造成的后果，不承担责任。

二、来访者的权利和义务1.以积极的态度对待咨询，坦诚地向咨询师表露自己，不掩饰或伪装。

2.自愿。

来访者有权决定中止或结束咨询，可以自主选择咨询师，与咨询师协商修正咨询的方向及方法。

3.自主。

努力实现自我成长，为咨询负责，不期待咨询师帮你做决定。

4.尊重咨询师。

5.坚持按设置接受咨询。

咨询是需要有一个过程的，不要希望一次咨询就“根治”。

6.遵守约定的咨询时间。

7.来访者有义务提供专业医疗机构作出的精神疾病相关诊断，不能隐瞒精神类相关病史。

8.有义务按照咨询师要求到专门医疗机构进行重症精神疾病鉴别诊断后，在精神科医生指导下通过心理咨询进行辅助治疗。