“数字证书与电子签章”个人申请表

附件4：个人数字证书申请表在填写申请表之前，请仔细阅读以下注意事项：●请用钢笔或圆珠笔如实、准确、清楚地一式三份填写，个人、新疆CA和证书受理点各执一份。

●证件名称/证件号码：证件名称（证件号码）为身份证（身份证号码）。

●用户在申请时，需携带身份证原件和复印件。

●用户必须保证所填内容属实；在正式申请证书前请仔细阅读“数字证书用户责任书”，一旦递交申请则视作承认并遵守责任书中的各项规定，如违反规定，将接受处罚至承担法律责任。

●用户在正式递交申请之前请仔细阅读并《数字证书申请责任书》，一旦递交则视作承认并遵守责任书中的各项规定。

●证书有效期从申请日起开始计算，为期计一年。

-------------------------------------------------------------------------------证书基本信息：证书类型:□个人身份证书用户基本信息:姓名：__________________身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□国家：____________省份：___________ 市：___________组织：_____________________ 机构：______________________________ 电子邮件：__________________________联系电话：__________________________联系地址：__________________________-------------------------------------------------------------------------------本人在此郑重声明: 表内所填内容完全属实，接受据此颁发的数字证书，保证遵守所附责任书中所明确的职责，并承担相关法律责任。

申请人签名盖章：________________ 日期:_______年____月_____日-------------------------------------------------------------------------------。

数字证书与电子签章申请表电子认证服务协议为了保障数字证书申请人的合法权利，维护电子认证机构的合法经营权益，双方本着平等、自愿的原则，达成本协议，双方共同遵守执行。

本协议内容依赖于《电子签名法》、《电子认证服务管理办法》和电子认证机构的《电子认证业务规则》，如有冲突，以《电子签名法》、《电子认证服务管理办法》和电子认证机构的《电子认证业务规则》为准。

一、证书订户的权利与责任1、证书订户必须按照电子认证机构的有关规定办理申请手续。

证书订户必须对所提供资料的真实性、完整性、合法性负责。

2、证书订户应当妥善保管电子认证机构所签发的数字证书和私钥及保护密码，不得泄漏或交付他人。

如因故意、过失导致他人知道或遭盗用、冒用、伪造或者篡改的风险、损失及一切法律责任由证书订户自行承担。

3、如遇证书遗失或被窃，证书订户应立即到电子认证机构或其受理点办理挂失/注销。

注销手续遵循电子认证机构的规定。

电子认证机构在收到书面注销申请后24小时内注销证书订户数字证书。

在数字证书注销之前所有使用数字证书造成的责任由证书订户承担。

4、若证书主体（个人证书所有人的身份信息、机构证书的机构名称及证件、设备证书的设备名称及设备所属机构）信息变更，应立即按照电子认证机构的证书流程，申请变更。

因证书订户信息发生变化且未及时通知电子认证机构变更证书信息而造成的不良后果由证书订户自行承担。

5、证书订户独立享有数字证书的使用权。

因使用数字证书而产生的义务、责任由证书订户自行承担。

6、证书应由订户本人或其授权代理人、机构授权经办人亲自领取。

如其要求采用邮寄的方式领取，在邮件接收后（以邮件签收时间为准），则表示证书已正常接受。

二、电子认证机构的权利与责任1、电子认证机构及其受理点在进行证书业务受理时，将充分遵守该电子认证机构发布的《电子认证业务规则》操作流程。

2、电子认证机构不介入证书依赖方之间的使用纠纷。

但应双方或一方的要求可提供调查及取证的支持。

个人数字证书申请表
I. 申请业务类型
□新申请，年限年（填大写数字）□更新，年限年（填大写数字）
□变更□注销□补办□解锁□密钥恢复
证书用于何种项目/系统：
请确认是否应用于粤港跨境电子交易：□是□否（若不勾选则默认为“否”）
II. 申请人资料
姓名：生日：年月日性别：
有效证件：□身份证□护照□户口簿□其他，证件名称：
证件号码：
住址：
收件地址：□同上□其他：
邮政编码：电子邮件：
手机：
传真号码(选填)：
III. 用户须知
1、本申请表一式二份。

以上所有项目均必须填写。

2、申请人须交验身份证明文件的原件及提交复印件一份，并由申请人签名确认。

3、在发现申请人违反上述签署的声明中的相关规定时，广东省电子商务认证有限公司有权拒绝提供服务，或者注销已
签发的证书，但无须退还已收取的各项费用，并保留追究申请人相关责任的权利。

IV. 申请人声明
本人在此郑重声明：本人保证所填写的内容和提交的证明材料真实、完整、有效。

本人已认真阅读并同意遵守广东省电子商务认证有限公司网站（）发布的《网证通电子认证业务规则》（CPS）、《网证通电子认证服务协议》中的各项内容，如有违反愿意承担由此引起的一切后果。

申请人签署：申请日期：年月日V. 受理审核（以下由证书受理员填写）
受理员：受理时间：年月日时
备注：
复查员签字：业务受理点（盖章）：。

第一联湖南CA留存申请人声明：1、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。

本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。

2、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。

申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日第二联受理点留存申请人声明：3、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。

本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。

4、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。

申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日第三联客户留存申请人声明：5、本人为申请数字证书及电子签章而提供的资料完全真实。

本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。

6、本人已认真阅读并同意遵守《湖南数字证书认证中心数字证书申请责任书》中的各项规定。

申请人签名（盖章）：备注：申请日期：年月日数字证书及电子签章申请责任书数字证书用于网上作业中的身份识别和信息加密，湖南数字认证服务中心有限公司（以下简称湖南CA）作为权威的、公正的第三方机构，为网络用户（以下简称用户）发放各类数字证书及电子签章。

为确保在网上作业中，数字证书及电子签章能正确标识用户身份，所有用户在申请和使用数字证书及电子签章时必须严格遵循以下规程。

一、湖南CA发放的数字证书只能用于在网络（Internet / Intranet/ Extranet）上标识用户身份，各应用系统可以根据该功能对其用途进行定义。

数字证书及电子签章不能作为其他任何用途，湖南CA不承担由此产生的任何责任。

二、湖南CA委托证书受理点进行用户的信息录入、身份审核和证书制作工作。

用户在申请数字证书时请遵照证书受理点的规程办理手续。

在通过证书受理点的录入、审核和制作后，用户即可获得所申请的数字证书。

三、证书受理点在进行用户身份审核或证书制作时，将充分遵守湖南CA安全操作流程，严格审核用户身份，确保证书信息与用户身份保持一致。

表A1.2-个人CA证书及电子印章（法人代表）申请表
表A1.2
个人CA证书及电子印章（法人代表）申请表请用签字笔如实、准确、清楚地填写，并本人签字或加盖人名章。

以下信息由申请人填写：
姓名：身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：
邮政编码：□□□□□□电子邮件：
电话：传真：
手机：
受托办理人姓名：联系电话：
身份证号（受托办理人）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
签名或人名章：日期：_______年____月____日
印签留存处：请仔细加盖，保证印签清晰、无虚影。

个人名章
以下信息由CA证书发放点填写
资料审核人签名：日期：_____年___月___日
发放E-Key编号：
本人（受托办理人）签名：日期：_____年___月___日
授权委托书
委托人姓名：
身份证号码：
受托人姓名：
身份证号码：
我委托上述受托人办理申请个人CA证书及电子印章事项，特此授权。

权限范围：递交申请资料，领取个人CA证书及电子印章。

授权日期：年月日至年月日。

（委托人签字）
年月日
受托人身份证复印件：（正面粘贴）（背面粘贴）。