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特发性脊柱侧凸矫正有术*导读：北京协和医院骨科邱贵兴教授等通过14年的特发性脊柱侧凸系列研究，提出了特发性脊柱侧凸新分型方法——PUMC(协和)分型系统，对临床诊治有很好的指导意义，另外还在该疾病的病因及临床治疗研究、相关器械研发等方面均有创新。
该系列研究成果日前荣获2005年度国家科学技术进步二等奖。
……特发性脊柱侧凸约80%见于青少年，严重危害他们的身心健康。
由于患者大多数处于生长发育期，手术矫形不当将影响脊柱的发育，甚至加重畸形。
特发性脊柱侧凸又是非常复杂的三维脊柱畸形，对其中不同类型的手术治疗方法和融合范围均不尽相同。
因此，其分型直接关系到治疗效果。
邱贵兴教授等在建立大型脊柱侧凸数据库(3000余例)的基础上，提出了特发性脊柱侧凸的PUMC分型系统。
该系统按照世界脊柱畸形研究协会(SRS)定义，根据顶点的数目将侧凸分为三个主型，每型中再根据冠状面、矢状面和轴状面三维畸形特点分为不同亚型，共计13个亚型。
与之相比，国际通用的King及Lenke分型方法均有不足。
King分型主要以胸弯分型为主，而且以冠状面为标准。
Lenke分型未考虑侧凸在横断面上的畸形，而且分型复杂，临床实际操作有难度。
PUMC分型系统则充分包容了侧凸的畸形特点，也比较符合临床疾病特点，而且便于记忆，是一种较为全面的分型方法。
该系统每一种分型均有相应的规范化治疗原则，临床应用后手术平均矫正率67%，失代偿率0.2%。
此外，该系列研究发现椎间盘和椎旁肌内Ⅸ型胶原、Bcl-2蛋白、神经元型一氧化氮合成酶(nNOS)等的基因表达异常可能与特发性脊柱侧凸发病相关;开发应用了Zebris无创检测系统和支点弯曲像对患者进行评估;探索了支具矫形、三维矫形手术和严重僵硬性脊柱侧凸的前后路一期矫形手术，支具治疗有效率为88%，手术矫形前路和后路矫正率达73.5%和64.4%，前后路一期严重侧凸矫正率达45.3%;研发出具有自主知识产权的通用型脊柱内固定系统(GSS)。
青少年特发性脊柱侧凸外科治疗进展【关键词】青少年特发性脊柱侧凸1 青少年特发性脊柱侧凸概念青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是青春前期或骨骼成熟前发生的脊柱侧凸，占整个脊柱侧凸的80%，形成带有弧度的脊柱畸形。
常伴有脊柱的旋转畸形和矢状面上生理弯度的变化，胸廓、肋骨、骨盆、下肢的长度、双侧肩胛高度也会随之变化，并常伴有骨质疏松，严重的病例（Cobbs角＞80°）会影响到呼吸功能、心脏变位，甚至发生截瘫。
在生理和心理上给患者造成很大的负担。
早期通过云纹背影实验普查脊柱侧凸的发生率，根据对脊柱侧凸概念认识的不同：Cobbs角＞10°侧凸发生率为15%~3%，Cobbs角＞20°侧凸发生率为03%~05%，Cobbs角＞30°侧凸发生率为02%~03%，并在随防过程中发现：Cobbs角＞30°的脊柱侧凸有明显的加重倾向〔1〕。
虽然应用外固定支具能够限制部分轻症侧凸的继续发展，但大多数患者应用后的效果并不理想，而且外固定支具不能起到很好的矫形作用〔2〕。
2 青少年特发性脊柱侧凸分型对特发性脊柱侧凸进行合理的分类是确定治疗方法的前提。
最初根据侧凸的外观形态将脊柱侧凸分为双胸弯型、胸弯型、胸腰型、腰弯型、双主弯型、三弯型。
1983年，King等在冠状面上测量了特发性脊柱侧凸的范围和Cobbs角，对侧凸的活动度进行进一步的分析，将侧凸划分为5个类型，并提出不同类型脊柱侧凸融合固定标准。
这一分型成为Harrington系统和Luque系统治疗青少年特发性脊柱侧凸的原则和术后效果评价的标准。
但以上方法主要在冠状面上对脊柱侧凸畸形进行评价，对矢状面和椎体旋转畸形的评价并不理想。
在脊柱三维矫正理念已经被确认，大量脊柱侧凸三维矫形器械和术式层出不穷的时期已经显得十分落后。
因此，对青少年特发性脊柱侧凸的病理改变、分型的重新认识对于手术治疗原则和方法的改进尤为重要。
作者单位：１００７３０中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院骨科（邱贵兴、于斌、仉建国、王以朋、翁习生）；西班牙巴塞罗那ＳａｎｔＪｏａｎＤｅＤéｕ医院矫形学和创伤学中心（ＮｏｒｂｅｒｔＶｅｎｔｕｒａ）；上海，第二军医大学附属长海医院骨科（石志才）青少年特发性脊柱侧凸（ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｓｃｏｌｉｏｓｉｓ，ＩＳ）是一种原因不明的发生于脊柱的三维畸形，具有多种不同的表现类型。
对不同类型的脊柱侧凸，手术治疗的方法和融合范围也不相同。
因此，一直有学者致力于ＩＳ的分型研究，目的是指导临床诊疗，也相应出现了多种分型方法。
其中应用较多的是Ｋｉｎｇ分型［１］，但此分型不够全面，未包括胸腰弯、腰弯、三弯等。
而且，对ＫｉｎｇⅡ型侧凸的治疗存在较大争议，按特发性脊柱侧凸King 、Lenke 和PUMC临床分型的应用比较・脊柱脊髓・邱贵兴于斌ＮｏｒｂｅｒｔＶｅｎｔｕｒａ仉建国王以朋翁习生石志才【摘要】目的比较特发性脊柱侧凸Ｋｉｎｇ、Ｌｅｎｋｅ和ＰＵＭＣ分型的全面性及其对手术的指导价值。
方法回顾性分析在巴塞罗那ＳａｎｔＪｏａｎＤｅＤéｕ医院接受手术治疗的特发性脊柱侧凸患者１４５例的临床及影像学资料。
所有病例均进行Ｋｉｎｇ、Ｌｅｎｋｅ和ＰＵＭＣ分型，比较手术原则与三种分型方法的符合率及术后失代偿的发生情况。
结果Ｋｉｎｇ分型能对全部病例中的１２２例进行分型，有２３例无法应用Ｋｉｎｇ分型；而Ｌｅｎｋｅ分型和ＰＵＭＣ分型均能对全部病例进行分型。
１４５例患者中，手术原则符合Ｋｉｎｇ分型者９９例（６８．３％），符合Ｌｅｎｋｅ分型者１２０例（８２．８％），符合ＰＵＭＣ分型者１０７例（７３．８％）。
９５例患者随访３～９６个月，平均２９．６个月。
其中手术原则符合Ｋｉｎｇ分型、Ｌｅｎｋｅ分型和ＰＵＭＣ分型融合范围而于术后与随访时发生冠状面躯干失平衡（失代偿）的发生率分别为２６．３％（２６／９９）和１３．２％（９／６８）、３０．８％（３７／１２０）和１２．５％（１０／８０）、１４．０％（１５／１０７）和２．７％（２／７４），符合ＰＵＭＣ分型而发生冠状面躯干失平衡的发生率与符合Ｋｉｎｇ分型、Ｌｅｎｋｅ分型者比较差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
青少年特发性脊柱侧凸Lenke分型详细讲解1）确认脊柱侧凸类型a、局部侧凸包括上胸弯，主胸弯和胸腰弯/胸腰弯。
根据何者Cobb最大确定主弯。
主弯是指Cobb角最大的侧凸。
若主胸弯和胸腰弯/ 腰弯度数相同。
则认为主胸弯是主弯。
主弯通常认为是结构性弯。
b、判断次弯（除主弯以外的侧弯）是结构性弯还是非结构性弯在站立位前后位X线片上Cobb角≥25°，且在Bending像上冠状位上Cobb 角≥25°，则认为此弯为结构弯。
若上胸弯在冠状位上不符合结构性弯的标准，但如果T2-T5局部后凸≥20°，则认为此弯也是结构性弯。
若主胸弯和胸腰弯/ 腰弯在冠状面上不符合结构性弯的标准，但是如果T10-L2局部后凸≥20°，那么此弯也是结构性弯。
2）腰椎修正型（A,B,C）根据脊柱前后位片上骶骨中垂线（Center Sacral Vertical Line，CSVL）与腰椎的位置关系，将腰椎侧凸进一步分为A，B，C三型。
①若CSVL在腰弯顶椎双侧椎弓根之间穿过，腰椎修正型为A；②若CSVL位于腰弯顶椎凹侧椎弓根内侧缘与椎体或椎间盘外缘之间，腰椎修正型为B；③若CSVL位于腰弯顶椎椎体或椎弓根外缘之外，腰椎修正型则为C。
当难以区分腰椎修正型是A还是B，或是B还是C时均认为腰椎修正型为B。
3）胸椎矢状面修正型（-，N，+）胸椎矢状面修正型通过测量T5-T12矢状面Cobb角确定。
①“-”型指T5-T12后凸角＜10°；②N型指T5-T12后凸角在10°-40°之间；③“+”型指T5-T12后凸角＞40°。
骨科精读手把手教程：青少年特发性脊柱侧凸的Lenke分型！
Lenke 教授于2001年将Lenke 分型发表于JBJS 杂志上。
近年来已成为青少年特发性脊柱侧凸的标准分型方法, 得到脊柱侧凸研究协会(scoliosis research society, SRS) 的大力推崇。
目前按照 King 分型法分析撰写的文章已不被国际核心脊柱外科杂志所接受。
Lenke分型是青少年特发性脊柱侧凸手术治疗的基本知识；但该分型较为复杂，初学者难以掌握；今日由作者总结的特殊小技巧，帮助大家熟练掌握该分型，供各位医师参考。
内容来源于虎虎脊柱文献！。
邱贵兴北京协和医院骨科100730青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是指10岁以上儿童至发育成熟前的一种脊柱侧凸畸形，是小儿骨骼肌肉系统中最常见的畸形之一，约占青少年人口的2%～3%，占整个脊柱侧凸发病率的80%，严重危害着青少年的健康。
特发性脊柱侧凸（IS）是非常复杂的三维脊柱畸形，它具有各种各样的表现类型。
不同类型的脊柱侧凸，手术治疗的方法和融合范围也不相同。
因此，IS的分型直接关系到手术治疗的效果，多年来一直是国内外脊柱外科研究的重点。
早在1905年就有学者对IS进行分型（Schulthess），但最著名及得到认可并广为应用的分类方法为King分型。
King（1983年）复习了特发性胸椎侧凸405例，并以主胸弯进行分型，共分Ⅴ型。
Ⅰ型：腰弯和胸弯，一般腰弯更大，腰弯柔韧性差；Ⅱ型：胸弯和腰弯，胸弯大、柔韧性差；Ⅲ型：单胸弯，腰弯不超过骶中线；Ⅳ型：长胸弯，L4常有倾斜并位于主弯内；Ⅴ型：结构性胸椎双侧凸，胸1向侧凸上端的凹侧倾斜，反向弯曲X线片上胸弯为结构性弯曲。
Beason等（1990年）用CD法治疗K ing Ⅱ型侧凸26例，提出应将其再分为两个亚型。
其中ⅡA型应符合下述四条标准的三条以上：腰弯＜35°，反向弯曲时腰弯改善＞70%，腰弯的顶椎居于骶中线，腰骶角（骶中线与双侧髂嵴的交点和腰弯顶椎中心的连线同骶中线的夹角）≤12°。
ⅡB型仅符合上述标准中的一条。
该分型更有利于临床上对侧凸融合范围的选择及预测侧凸的发展。
在临床上对King? Ⅱ型侧凸的治疗中发现，腰骶角＞15°，腰弯顶椎偏距＞2cm的Ⅱ型侧凸术后易发生失代偿。
因此，King Ⅱ型侧凸的再分类，对指导临床治疗King Ⅱ型侧凸，预防失代偿的发生具有积极的意义。
但由于King的分型主要以胸弯分型，并未将腰弯、胸腰段弯及三主弯包括在内，而且以冠状面为标准，观察者间及观察者内的可靠性和可重复性较差，临床应用中存在着一定的缺陷。
【按语按语】】青少年特发性脊柱侧凸症青少年特发性脊柱侧凸症（（adolescent idiopathic Scoliosis ，AIS ）的临床分型的临床分型，，目前有King 和MCO 于1983年提出的King 分型法分型法。
2001年LenKe 等提出6大类型大类型，，每一型又分1—9类型类型，，得到国际脊柱侧凸研究会得到国际脊柱侧凸研究会（（Scoliosis Rescarch Society ，SRS ）的大力推崇的大力推崇。
我国邱贵兴教授于2003年总结协和医院152例后例后，，
提出一种符合我国国情的分型系统分型系统（（附后附后）。
）。
这些分型都是用于指导手术矫形而设这些分型都是用于指导手术矫形而设这些分型都是用于指导手术矫形而设。
中国整脊治疗则是非手术疗法中国整脊治疗则是非手术疗法。
邱贵兴教授的分型法易于掌握贵兴教授的分型法易于掌握，，适用适用整脊疗法的临床研究整脊疗法的临床研究整脊疗法的临床研究，，特转引供会员参考特转引供会员参考。
青少年特发性脊柱青少年特发性脊柱侧凸症侧凸症PUMC(PUMC(协和协和协和))分型分型
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院骨科 邱贵兴
青少年特发性脊柱侧凸(AIS)是10岁以上儿童在发育成熟前常见的一种非先天性脊柱畸形,2%~3%的青少年有此畸形,其占全部脊柱侧凸病例的80%。
由于脊柱侧凸、扭曲和胸廓变形会直接影响患者的外观、心肺功能和生活质量,并严重危害他们的身心健康,因此,应重视AIS 的早期诊断和治疗,尽早矫正畸形。
图1 错误选择融合节段的手术前后X 线片对比
AIS 传统分型治疗
AIS 的治疗方案包括非手术治疗和手术治疗,一般将侧凸的冠状面Cobb 角是否超过40°作为是否选择手术治疗的决策依据。
AIS 的非手术疗法包括理疗、体疗、表面电刺激、石膏及支具治疗等。
其中,支具治疗应用最广泛,疗效也最可靠。
对侧凸<20°且骨骼发育尚未成熟的青少年,应密切观察,并每隔6个月复查X 线片;若侧凸于6个月内增加5°~10°或>30°则应行支具治疗;对20°~40°的脊柱侧凸可采用支具治疗;若侧凸>40°,由于病情仍会进展,不宜采用支具保守治疗。
骨骼发育成熟后, <30°的侧凸很少会加重,但>40°的侧凸会持续加重,不宜行非手术治疗。
尽管支具治疗AIS 是有效的,但其会对患者的心理和肺功能产生影响,且会导致疼痛,部分患者不能耐受。
临床上通常根据冠状面的Cobb角、骨骼发育情况、脊柱矢状面变化、椎体旋转程度及侧凸的自然病史判断是否需手术治疗。
一般认为,对处于生长期、Cobb角>40°、非手术治疗无效(6个月内侧凸进展超过5°)、伴有疼痛、胸椎前凸及伴明显外观畸形的患者应选择手术治疗。
手术治疗的目的是矫正脊柱畸形、稳定侧凸、重建或保持脊柱的平衡。
在手术中应尽量减少融合节段。
由于AIS是发生于冠状面侧凸、矢状面后凸(前凸)及轴状面椎体旋转的复杂三维畸形,因此要尽量从三维结构上同时矫正多种畸形。
矫形手术非常复杂,选择手术入路和确定融合范围也非常困难,如果医师确定的融合范围有误,会加重患者术后畸形甚至导致新畸形(图1)。
确定错误融合范围的主要原因在于AIS各种表现型的特点各不相同,对不同表现型的手术治疗方法和融合范围也完全不同。
因此,如何对AIS进行合理分型,从而选择正确的手术方法和融合范围是决定手术疗效的关键。
多年来,如何对AIS进行分型一直是国内外脊柱矫形外科的研究重点。
理想的分型系统应具有以下特点:①包括所有常见AIS类型,可反映脊柱侧凸的三维畸形特点;②有较高的可信度和可重复性,易于理解和记忆且便于临床操作;③每一型必须对应相应的手术方法和融合范围,便于指导临床实践。
图3 前路融合固定术前后X线片对比
PUMC(协和)分型
鉴于AIS分型对手术方案的选择有重大指导意义,笔者对北京协和医院1983年2月至2001年1月收治的1245例AIS患者进行了系统随访,收集资料后建立了脊柱侧凸数据库,其中包括427例接受了手术治疗并有详细随访资料的AIS患者。
笔者通过对这些患者影像学资料的分析,确定了他们侧凸Cobb角、柔韧性、旋转度、稳定椎以及有无胸腰段后凸等参数,并结合国际上现有的AIS分型系统,提出了SIA分型新方法
——PUMC(协和)分型。
根据国际脊柱侧凸研究学会(SRS)的定义,脊柱侧凸是指站立位时,X线片示脊柱偏离中线且Cobb角>10°;在侧凸弧内,偏离中线最远,且呈水平状态的椎间盘或椎体为侧凸顶点。
笔者根据此定义,按顶点的数量将AIS分为3型:1个顶点(单弯)为PUMCⅠ型,2个顶点(双弯)为PUMCⅡ型,3个顶点(三弯)为PUMCⅢ型。
笔者还根据3类侧凸各自不同的三维畸形特点及侧凸顶点位置,将此3型分为13种不同亚型(表1、图2),每一
亚型的侧凸均有其相应的形态特点。
图4 后路融合固定术前后X线片对比
PUMC分型的临床意义
PUMC分型规定了每一AIS亚型对应的脊柱手术入路和融合范围,便于临床医师确定治疗方法。
比如
对PUMCⅡb1型AIS患者应尽可能保留腰椎活动节段,改善腰椎功能。
有研究证实,与后路胸腰双弯融合术相比,选择性胸椎融合可使融合节段减少3.5个,胸弯的平均手术矫形率达62.7%,腰弯的自动矫形率达64.7%,且不会导致躯干失代偿。
对PUMCⅡd1型AIS患者可单纯行前路下弯融合术。
实施前路手术矫正此类侧凸的优势在于:①在侧凸的中心范围内,以最大力矩对侧方移位和旋转椎体施加矫正力,从而拥有力学优势;②前路矫正侧凸会使脊柱短缩而不是延长,从而减少了术中牵引性脊髓损伤的发生率,椎体间融合避免了术后晚期出现曲轴现象,减少了术后内置物突出的几率;③前路手术可保留更多运动节段,从而减少了融合节段远端脊椎退变的危险。
前路手术创伤小、出血量少,术后骨盆上保留的自由运动节段较多,使远期下腰痛的发生率明显降低。
笔者经研究发现,与标准后路融合术相比,前路融合固定术可使单腰弯或单胸腰弯脊柱侧凸病例的融合锥体数平均减少1.8个,使双弯脊柱侧凸病例的融合锥体数减少4.9个,且矫形效果不劣于后路手术,融合弯冠状面矫形率达73.4%,胸腰双弯脊柱侧凸患者腰弯融合后,胸弯也得到了很好的代偿(图3)。
而如果对类似患者行后路手术,则往往需要长节段融合,这不仅增加了手术创伤,手术矫形的效果也并不优于前路手术(图4)。
表1 PUMC分型
型别顶点数亚型特点
I单弯1 Ⅰa 胸弯,顶点位于T2~T11、12椎间盘
Ⅰb 胸腰弯,顶点位于T12~L1椎间盘
Ⅰc 腰弯,顶点位于L1、2~L4、5椎间盘
Ⅱ双弯2 Ⅱa 双胸弯
Ⅱb 胸弯+胸腰弯或腰弯,胸弯>胸腰弯或腰弯(Cobb角差值≥10°)
符合下列条件者为Ⅱb1:
①无胸腰段或腰段后凸
②胸腰段或腰段Cobb角≤45°
③胸腰段或腰段旋转度<Ⅱ度
④胸腰段或腰段柔韧性70%
胸腰段或腰段有后凸者为Ⅱb2
若无后凸,但有下列3条中1条者,亦为Ⅱb2:
①胸腰弯或腰弯额状面Cobb角> 45°
②胸腰弯或腰弯旋转度>Ⅱ度
③胸腰段或腰段柔韧性<70%
Ⅱc 胸弯≈胸腰弯或腰弯(Cobb角差值<10 )
Ⅱc1胸弯柔韧性>胸腰弯或腰弯柔韧性,胸弯凸侧Bending相≤25°
Ⅱc2胸弯柔韧性>胸腰弯或腰弯柔韧性,胸弯凸侧Bending相>25°
Ⅱc3 胸弯柔韧性<胸腰弯或腰弯柔韧性
Ⅱd 胸弯<胸腰弯或腰弯(Cobb角差值≥10°)
Ⅱd1 胸弯凸侧Bending相≤25°
Ⅱd2 胸弯凸侧Bending相>25°
Ⅲ三弯3 Ⅲa 远端弯符合Ⅱb1条件
Ⅲb 远端弯符合Ⅱb2条件
女,13岁,AIS,X线片(1a)显示冠状面胸弯50°,腰弯47°;手术选择前路腰弯矫形固定融合。
术后正位X线片(1b)示躯干明显失代偿。
PUMCⅡd1型AIS,X线片(3a)示胸弯24°,腰弯35°;胸弯Bending相0°(3b)。
行前路腰弯融合术,保留了
胸段的活动度。
术后正位X线片(3c)示腰弯矫正到5°,矫形率为85.7%,胸弯自动矫正到15° ,自动矫形率为37.5%,侧凸矫正良好。
PUMCⅡd1型AIS。
X线片示:胸弯32°,腰弯47°(4a);胸弯Bending相(4b)。
手术选择后路融合,术后正位X线片示腰弯矫正到11°,矫形率为76.6%,胸弯矫正到6°,矫形率为81.2%(4c)。
该患者腰弯矫形效果不如图3所示患者,胸弯矫正效果较好,但胸段活动度丧失较明显。
