多重耐药菌管理联席会议制度 一

医院多重耐药菌管理联席会议制度为进一步加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，加强各个职能部门和临床科室的有效沟通，促进多重耐药菌管理渠道的高效有序，保障患者医疗安全，依据《医院感染管理办法》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》等法律和规范要求，制定XX人民医院多重耐药菌管理联系会议制度如下。

（一）联席会议成员组成组长：XX XX XX组员：医务部、感染管理科、检验科（微生物实验室）、药学部、护理部、外ICU、呼吸内科、新生儿科、CCU、感染疾病科主任。

（二）联席会议的主要职责1、在医院感染管理委员会的统一领导下，贯彻执行多重耐药菌管理有关法律、法规、规章，组织开展多重耐药菌管理专项治理，指导全院的多重耐药菌防控工作。

2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防等环节，结合实际工作，审议和确定重点科室产生多重耐药的相关抗生素停用预警机制。

3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的其他重大问题，制定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施。

4、定期召开多重耐药菌防控会议，分析通报多重耐药菌形势和防控工作状况，对存在问题进行分析、反馈，研究持续改进措施。

（三）联席会议分工与工作日程1、各部门分工感染管理科：作为牵头部门具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防控工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。

负责对多重耐药菌的日常监测，建立监测体系，及时发现监测目标菌、不寻常的耐药现象、目标菌的耐药传播、目标菌定植或感染的聚集病例等；负责对临床科室多重耐药菌病人消毒隔离措施的落实指导；负责多重耐药菌防控工作的多层次人员培训；协调各部门参加多重耐药菌管理联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进；负责将相关信息向上级部门汇报。

检验科（微生物室）：负责针对多重耐药菌危急值报告和反馈，第一时间将结果报到临床科室和院感科；每季度统计全院和重点科室细菌耐药情况，并作相关分析，报院感科统一发布；配合院感科加强对临床科室标本采集工作的培训与指导；疑似院感暴发时配合院感办进行临床和分子流行病学调查工作。

多重耐药菌管理联席会议制度一、联席会议的主要职责（一）在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；（二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；（三）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；（四）组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；（五）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；（六）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定起通报多重耐药菌形势和防控工作状况。

联席会议的组成。

联席会议总召集人：常桂河组员：董青杨静霞王风娥宋桦高瑞臣毛继峰联席会议日常工作机构联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。

牵头部门为医院感染管科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。

联席会议的工作规则、原则上联席会议每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集联席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。

（一）联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况；（（三）联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。

（四）联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。

工作情况要及时报联席会议办公室；（五）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门人员代替参加会议。

多重耐药菌管理联席会议制度及多部门协作实施方案为了加强多重耐药菌医院感染预防与控制，落实多学科、多部门参与多重耐药菌管理的协作机制，发挥各专业特点，特制定联席会议制度及多部门协作实施方案：1. 联席会每年召开1-2 次，并根据医院实际情况随时召开。

2. 联席会议由医院感染管理科牵头，成员科室由医院感染管理科、检验科、医务部、护理部、药剂科及发生多重耐药菌感染多的临床科室组成。

参加会议人员资格为上述成员科室的主任或副主任。

每次召开联席会议时，除抢救病人、外出公差等特殊情况外，各相关人员不得无故缺席。

3. 联席会议的任务：针对我院多重耐药菌管理广泛交流信息，加强相互协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进多重耐药菌管理各项防控措施的有效落实，达到多部门对细菌耐药进行联合干预的目的。

4. 分工与职责：参与多重耐药菌管理的多部门及科室应积极认真实施有效监控，并通过多渠道通报和反馈相关资料及信息，持续改进多重耐药菌感染管理工作。

（1）医院感染管理科1）负责确定会议议题并主持会议，做好纪录，编写、印发会议纪要。

公布和反馈相关资料及信息。

对会议做出的相关决定及已采纳的建议组织实施落实。

2）负责多重耐药菌医院感染情况的监测和监督检查，根据监管情况采取相应改进措施，持续改进。

3 ）制定多重耐药菌培训及考核计划，并对培训效果追踪评价。

（2）护理部1）负责监督、指导护理人员严格执行手卫生规范、消毒、灭菌、隔离、职业防护、一次性医疗用品管理制度，协助医院感染管理科对全院护理人员进行预防和控制多重耐药菌感染相关知识的培训。

2 ）协助医院感染管理科落实多重耐药菌防控的各项措施。

3）协助后勤对全院的保洁员进行正确管理，并协助医院感染管理科加强对该人群多重耐药菌感染防控知识的培训，指导、监督其做好职业防护。

4）发生多重耐药菌感染流行或爆发趋势时，根据需要进行护士人力调配。

（3）医务科1）协助医院感染管理科组织医师和医技、药技人员参加多重耐药菌防控知识的培训。

多重耐药菌管理联席会议制度为了落实卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》，促进临床合理应用抗菌药物，加强部门间分工合作，建立耐药菌长期监测机制，提高多重耐药菌感染控制水平，保障患者安全,特建立本制度。

一、联席会议的组成组长：院感办组员：医务部、护理部、检验科、药剂科二、各部门职责1、院感办职责（1）负责牵头每季度组织召开多重耐药菌管理联席会议。

（2）负责根据检验科微生物室提供的相关病原学检测和耐药菌监测数据，每季度通过（感染管理通讯）进行细菌耐药分析并向全院报告。

（3）负责对临床科室控制多重耐药菌感染的各项工作措施的监督、指导。

2、检验科职责（1）负责对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超β内酰胺酶细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、多重耐药/耐药绿铜假单胞菌和多重耐药结核分枝杆菌等实施耐药性检测。

（2）每日将发现的多重耐药菌感染病人信息通报院感科和临床科室，并在检验报告单的右上角注明“耐药菌”的提示、便于各临床科室及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者的定植患者并做好隔离。

（3）每季度汇总医院病原菌、耐药菌检测数据，向感染管理科反馈。

3、药剂科职责（1）负责抗菌药物临床合理应用的监督，指导临床抗菌药物合理应用，减少/延缓多重耐药菌的产生。

（2）根据抗菌药物耐药情况发布预警信息，提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。

4、医务处职责加强对临床科室的监督、管理和指导，强化医务人员合理应用抗菌药物，重视多重耐药菌姻缘感染控制工作。

5、护理部职责监督、指导护理人员做好预防工作、落实多重耐药菌感染的各项措施，避免交叉感染，保障医疗安全。

6、感染科职责知道临床抗菌药物合理应用，减少、延缓多重耐药菌的产生。

（三）工作要求各部门按照职责分工，积极参加联席会议，共同、商讨、协调、落实耐药菌管理的有关问题，及时向主管领导汇报。

执行联席仪的决议和工作布置，在多重耐药菌预防与控制工作上相互配合、相互支持，为加强多重耐药菌的管理，保障患者安全而努力。

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多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度
一、联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；并定期、不定期地
向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况，指导全院的多重耐药菌防控工作；
二、联席会议原则上每半年召开一次全体会议，由医院感染管理委员会主任负责召集，联席会议成员参加，必要时可邀请相关科室负责人和专家参加。

三、联席会议召开的时间、地点和议题由院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理办公室拟定并请示召集人后通
知各成员。

各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料；
四、院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理办公室负
责日常联络工作，联席会议召开后，由院预防和控制多重耐药菌多部门联合管理办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。

联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。

工作情况要及时报联席会议办公室
五、各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门室主任以上人员代替参加会议。

再上传必究。

三甲医院多重耐药菌管理联席会议制度为加强我院多重耐药菌（MDRO）感染的预防与控制，促进我院MDRO医院感染管理的持续改进，维护患者利益，保障医疗安全，特制定本制度。

一、MDRO多科室合作联席会议成员科室由医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、ICU、新生儿科、内一科、骨科等科室组成。

二、联席会议的任务：针对我院MDRO的管理，广泛交流信息，加强相互协作，提供院级高端讨论平台，促进管理与控制水平，探讨有效解决方案，稳步推进持续改进。

三、联席会议由医院感染管理科负责召集、主持。

四、MDRO多科室合作联席会议每年至少召开2次，并根据医院实际情况可随时召开，参加会议人员资格为上述成员科室的主任或副主任。

五、分工与职责：1、医院感染管理科负责确定会议议题并主持会议，做好纪录；公示和反馈相关资料及信息，对会议做出的相关决定及已采纳的建议组织实施落实。

2、医务科职责：负责监督医务人员合理使用抗菌药物，协助医院感染管理科督促医务人员严格执行多重耐药菌相关管理制度和措施，强化科主任的管理意识。

3、护理部职责：协助医院感染管理科督促护理人员严格执行多重耐药菌相关管理制度和措施，强化护士长的管理意识。

4、药剂科职责：提供与MDRO治疗有关的抗菌药物使用资料及进展、我院临时请购药物资料以及需解决的问题等，并根据我院MDRO统计结果及耐药情况提出用药建议。

提供抗菌药物用药咨询，促进合理用药。

5、检验科职责：提供本院MDRO检验的统计结果及分析报告，特别是重点科室的MDRO统计结果及MDRO耐药性变迁特点。

6、临床科室职责：ICU、新生儿科、内一科、骨科等临床科室，负责提供本科室或其他临床科室MDRO感染预防和诊治方面存在的问题和建议，国内外临床学科MDRO方面的治疗进展，本科室MDRO感染的特点及MDRO耐药性变迁特点。

六、多科室合作联席会议的部门及科室应积极认真地参与MDRO的防控，促进我院《多重耐药菌医院感染防控制度》的落实到位，推动我院MDRO感染防控的持续改进。

多重耐药菌(MDRO)管理联席会议制度
多重耐药菌医院感染管理工作涉及多部门，为顺利开展多重耐药菌医院感染管理工作，结合医院实际特制订多重耐药菌医院感染管理联席会议制度如下：
L联席会议由医院感染管理科牵头组织召开(至少每半年召开一次)，分管院长主持，各部门负责人参加，协调解决MDRO管理多部门合作事宜。

2.参会部门包括医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、临床各科室。

3.会议内容：通报各部门工作开展落实情况，并提出存在问题持续改进的措施。

针对工作中存在的问题进行专题讨论，商议解决方案，并提出多重耐药菌医院感染管理的意见，加强管理督导及考核，有效控制耐药菌的院内传播及产生。

4.根据临床监测工作开展情况，共同制定多重耐药菌预防与控制相关知识培训内容。

5.相关部门按时参会，无故不参加者，严格按医院参会制度执行处罚。

多重耐药菌管理多科室联席会议制度（用心整理的精品word文档，可以编辑，欢迎下载）作者：------------------------------------------日期：------------------------------------------多重耐药菌管理多科室联席会议制度为贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章制度；指导医院的多重耐药菌防控工作；针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合医院实际工作，特制定宜良县第一人民医院多重耐药菌管理多科室联席会议制度：一、联席会议制度1、院感科、医务科、药剂科、检验科微生物室及临床科室定期召开联席会议，由医院感染管理主管院长主持，各科室主任及负责人参加；讨论研究多重耐药菌医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开。

2、会议由医院感染管理主管院长主持，主管院长不能出席时，由主管院长委托院感科主任主持。

3、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向分管院长及院感科主任请假。

4、联席会议实行表决制，表决通过的决议要求相关科室遵照执行，特殊情况经院务会通过后执行。

5、联席会议专人负责进行会议记录，会后由院感科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。

6、院感科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。

二、联席会议的主要职责1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导医院的多重耐药菌防控工作；2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。

多部门参与的多重耐药菌管理联席会议制度多重耐药菌管理联席会议制度：一、联席会议的主要职责1、在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；2、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；3、研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；4、组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；5、对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；6、加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。

二、联席会议的组成。

联席会议由分管副院长任总召集人。

组员：医院感染管理科、检验科（微生物实验室）、药学部、医教科、ICU、神经内科、神经外科、老年病科负责人。

三、联席会议日常工作机构联席会议办公室—医院感染管理科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。

牵头部门为医院感染管理科。

四、多重耐药菌管理——各部门分工1、微生物室负责检到多重耐药菌即报临床科室和院感科；2、院感科到临床科室指导多重耐药菌病人消毒隔离措施；3、临床科室逐条落实消毒隔离措施，科室质控小组和院感科检查落实情况。

4、微生物室每季度将耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；5、药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论要暂时停用的抗菌药物。

6、院感科牵头，每季度召开一次有检验科、药剂科、医政科、临床科室等多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。

附：联席会议小组成员名单组长：成员：感染管理科编制：文件编写小组审核：审批：。

多重耐药菌感染管理联席会议制度
目的：通过多部门的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，提高我院的医疗质量，保障患者安全。

参照卫办医政发〔2011〕5号《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》；WS/T 312-2009《医院感染监测规范》制定本制度。

细则:
1.多重耐药菌感染管理工作在分管院长领导下，由院感科组织、协调各部门实施。

2.各部门根据我院《多重耐药菌（MDRO）管控制度》落实本部门多重耐药菌管控职责。

3.院感科组织医务科、护理部、临床药学室、信息设备科、微生物实验室、相关临床科室召开有关多重耐药菌管理联席会议，主要包括以下内容：
3.1阶段性反馈本院多重耐药菌管控情况；医院病原学检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况等。

3.2分析多重耐药菌发生原因、控制方法，全面协调各科室的工作，解决控制多重耐药患者隔离、治疗以及环境消毒等过程中所遇到的其他部门不能解决的问题。

3.3对需修订的多重耐药菌管控相关制度、措施、流程等，由院感科初步拟定后，会议上讨论、修改通过。

4.每年至少召开2次多重耐药菌多部门联席会议，有特殊情况随时召开。

5.通过多部门的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。