卵巢囊肿临床路径表优选稿

河南省按病种付费治疗临床路径指南编码：O80.901 疾病名称：正常分娩适用对象：正常分娩拟行：正常分娩经腹卵巢囊肿住院日期：年月日/出院日期：年月日预期住院天数：15 天/实际住院天数：天预期治疗前住院天数： 2 天/实际术前住院天数：天患者门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：床号：住院日期第一天（住院日）产前第二天（产时）第三天（产后第一天）日期临床评估□病史询问及体格检查□评估基本生命体征□护理级别：一级□首程及入院记录□住院诊察□床位费□产时基本生命体征评估□护理级别：一级□住院诊查□床位费（母婴同室）□产后基本生命体征评估□护理级别：二级□住院诊查□床位费（母婴同室）处置与手术□静脉采血□产前检查□产前准备□骨盆内外测量□持续胎心监测□宫缩激惹试验□外阴擦洗□肛诊□鼻导管吸氧□胎动计数□持续宫缩监护□静脉输液□备皮□陪伴分娩□阴部神经阻滞麻醉□会阴侧切术□一次性导尿□顺产接生□会阴侧切缝合术□新生儿复苏抢救□宫颈内口探查□外阴擦洗□合谷封闭□产程观察□人工破膜□新生儿行为测定□新生儿特别护理（油浴、清理呼吸道、抚摸）□新生儿辐射抢救治疗□静脉输液□胎血采集□会阴冲洗□胎盘处理费□新生儿皮下注射□新生儿护理□外阴擦洗□肌肉注射□新生儿特别护理（油浴、抚摸）□新生儿皮下注射□静脉输液□产后治疗仪检查□血常规□尿常规□粪常规□肝功能□电解质□血糖□凝血四项□乙肝五项□丙肝抗体□艾滋病抗体□梅毒抗体□ABO血型鉴定□RH血型鉴定□盐水介质交叉配血□特殊介质交叉配血□全导心电图□盐水介□不规则抗体□产科床旁B超□新生儿经皮胆红素测定□新生儿体检□新生儿筛查□耳声发射检查□新生儿ABO血型鉴定+抗体效价□新生儿RH血型鉴定+抗体效价□新生儿脐血coomb试验□新生儿脐血肝功能□新生儿经皮胆红素测定会诊麻醉科、手术室会诊药剂□转化糖液□缩宫素□卡前列腺素针（进口）□转化糖液□三代头孢□乙肝疫苗□转化糖液□转化糖液□三代头孢□卡介苗□转化糖液手术室用药麻醉药□2%利多卡因□布比卡因卫生材料□弹力绷带营养□普食□普食□术后6h进食排泄活动不受限制不受限制□术后仰卧位、抬高患肢30度；术后6h指导病人做患肢屈伸运动医疗卫教护理及卫教□入院宣教，入院护理评价，患者检查指导，用药指导□术前准备与指导，术前病人用品准备，术前心理护理，术前访视□手术后护理及注意事项，用药指导，观察病情，术后心理护理，术后生活护理，术后卧位指导，指导病人床上运动变异□有□无□有□无□有□无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签字住院日期第四天（术后第一日）第五天（术后第二日）第六天（术后第三日）日期临床评估□护理级别：一级□住院诊察□床位费□护理级别：一级□住院诊察□床位费□护理级别：一级□住院诊察□床位费处置与手术□静脉输液□静脉输液□静脉输液□大换药检查药剂□生理盐水□5%葡萄糖□二代头孢□氨甲环素□生理盐水□5%葡萄糖□二代头孢□氨甲环素□生理盐水□5%葡萄糖□二代头孢卫生材料营养排泄活动下床活动适当活动适当活动医疗卫教指导病人下床活动护理及卫教□手术后护理及注意事项，用药指导，观察病情，术后心理护理，各种引流管护理术后，生活护理，术后卧位指导□病情观察；分级护理康复指导；用药指导□病情观察；分级护理康复指导；用药指导变异□有□无□有□无□有□无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签字住院日期第七天（术后第四日）第八天（术后第五日）第九天（术后第六日）日期临床评估□护理级别：一级□住院诊察□床位费□护理级别：一级□住院诊察□床位费□护理级别：一级□住院诊察□床位费处置与手术检查药剂卫生材料营养排泄活动护理及卫教□病情观察；分级护理康复指导；用药指导□病情观察；分级护理康复指导；用药指导□病情观察；分级护理康复指导；用药指导变异□有□无□有□无□有□无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签字住院日期第七天（术后第四日）第八天（术后第五日）第九天（术后第六日）日期临床评估□护理级别：一级□住院诊察□床位费□护理级别：一级□住院诊察□床位费□护理级别：一级□住院诊察□床位费处置与手术检查药剂卫生材料营养排泄活动护理及卫教□病情观察；分级护理康复指导；用药指导□病情观察；分级护理康复指导；用药指导□病情观察；分级护理康复指导；用药指导变异□有□无□有□无□有□无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签字住院日期第七天（术后第四日）第八天（术后第五日）第九天（术后第六日）日期临床评估□护理级别：一级□住院诊察□床位费□护理级别：一级□住院诊察□床位费□护理级别：一级□住院诊察□床位费处置与手术检查药剂卫生材料营养排泄活动护理及卫教□病情观察；分级护理康复指导；用药指导□病情观察；分级护理康复指导；用药指导□病情观察；分级护理康复指导；用药指导变异□有□无□有□无□有□无护士签名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜医生签字。

临床路径4卵巢囊肿（卵巢良性肿瘤/子宫内膜异位囊肿）入院首日值班医师接诊患者询问病史，了解门诊资料查体，妇科检查。

医嘱：完成医疗文书（首次入院记录）初步诊断/鉴别诊断——依据：1、病史：多无特殊症状（妇检/B超偶被发现）；月经异常；腹痛(痛经史)？压迫症状；腹胀；腹块。

2、妇科检查：子宫一侧或双侧肿块，囊性，光滑，多可活动（内异症多活动度差）3、辅助检查：B超（建议彩超）；盆腔CT;4、肿瘤标记检测：CA125;CA199;CEA;AFP;第二天阴道檫洗上级医师、主任医师查房确定手术指征：1、绝经后妇女发现盆腔肿块；2、附件肿块直径5cm以上；3、附件肿块直径5cm以下，观察3—6个月仍持续存在；4、出现急腹症症状（破裂or扭转）；拟定手术方式：（腹腔镜or剖腹探查术）1、年轻患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术；2、45岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫；3、50岁以上或绝经后患者行全子宫及双附件切除术；（切除的肿瘤标本行快速冰冻切片病理检查）完成医疗文书（大病历；病情沟通；上级医查房记录）医嘱第三天阴道檫洗术前准备完成医疗文书（手术方式选择、手术知情同意书、术前讨论、申报表）与患者及家属术前谈话医嘱第四天（手术当天）手术注意观察：生命体征；腹部体征（疼痛、切口外敷）；尿液色/量；阴道流血情况；医嘱第五天（术后第一天）查房：血压、脉搏、体温；心肺体征（心律/率、呼吸音）；腹部体征（腹胀？疼痛？切口？）；尿液性状；阴道流血？下肢水肿/肌痛？嘱半流质饮食；适当下肢活动术者（上级医）查房记录医嘱：第六天（术后第二天）查房：同前复查血常规；切口换药医嘱：第七天（术后第三天）查房：同前恢复普食；适当下床活动医嘱：第八、九天（术后第四、五天）查房：同前注意切口愈合情况；阴道流出液情况。

医嘱：第十天（术后第六天）查房：同前医嘱：第十一天（术后第七天）查房：同前切口拆线；治愈出院。

医嘱：出院医嘱：术后1—2月复查；术后全休1月（子宫全切术后全休3月）口服药物治疗（内异症患者）。

癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为卵巢巧克力样囊肿的门诊路径。

一、癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为癥瘕病（TCD编码：BFZ010）。

西医诊断：第一诊断为卵巢巧克力样囊肿（ICD-10编码：N80.101）。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参考2001年版《中药新药临床研究指导原则》血瘀证诊断及《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》、《中医妇科学》（普通高等教育“十一五”国家级规划教材）（2）西医诊断：参照2007年北京人民卫生出版社《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会主编，第一版），全国高等医学院校8年制及7年制教材《妇产科学》（丰有吉，沈铿主编，2010年第二版）1.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）中医诊疗方案》。

癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）临床常见证候：气滞血瘀证寒凝血瘀证湿热瘀结证痰瘀互结证肾虚血瘀证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）中医诊疗方案》。

1.诊断明确，第一诊断为癥瘕病（卵巢巧克力样囊肿）。

2.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准治疗时间为：3个月经周期。

（五）进入路径标准：1.第一诊断符合中医癥瘕病和西医卵巢巧克力样囊肿。

2.患者年龄：25岁～45岁。

3.超声诊断：卵巢巧克力样囊肿直径≤5cm。

4.肿瘤标志物：CA125≤200 U/ml。

5.卵巢巧克力样囊肿术后复发。

6.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）检查项目1.必需的检查项目（1）妇科检查。

（2）盆腔超声。

（3）CA1252.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肝功能、肾功能、尿常规、抗子宫内膜抗体、凝血功能测定、盆腔MRI。

癞瘕病（卵巢巧克力样囊肿）中医l临床路径‘试行）路径说明；丰路径适崩于西医诊断为卵巢巧克力抖囊肿的门培路径。

一鹰瘕病（卵巢巧克女样囊肿）%床路径标准门诊流程(-)适用剥象中畦诊断：第溶断为槽瘟病( TCIJ编码EIFZ010J。

阿瞳协断；第睦断为卵巢巧克力样囊肿(TCD-10编码N80 101)。

（二）b ftii依据il瘟病谚断‘1)巾巨【}断-磐考2001 'ti版《中药新药临床研究指导原则*血辩证渗断厦《中华凡民兆和划H家标准-中医临床诊疗术语证候部分*、《中医蚪科学》（普通高等教仃“十h”H家敛规划教制）(2)甜医嘻断；参照2007年北京^hIo牛m版社《临床诊疗{R南·扪产科学分册》（中华医学会主编，第一版）．全国高等睡学院校8年制及7午制教材《妇产科学》（丰有吉+沈铿丰编，2010年第二版）1证候诊断参麒雨家中医药管理局重点专科协作组制定的《您瘕病1（卵巢巧克力样囊肿）巾医诊疗方案（试行）*。

媸瘸病（卵巢巧克力样囊肿）1‰席常见证候气滞血蚺证露凝血船Ⅵ湿挑癖结证癍擗百结证日麻血癣证（三）治玎方案的选择参照国家中医药自理局重点专科协作组制定的《魑瘟病（卵巢巧克力样囊肿）十医诊疗方案c试行）》。

l诊断州确．第一谚断为癌瘕病（卵巢巧克力朴囊月Il.）。

2患者适音并接受中医治疗。

（到）标准（五）进^蹄行标准：1第一诊断符合中医府J帽痈和幽医卵巢巧克力样囊肿。

2患者年龄：25≯～d5掣。

3超声谚断：卵巢巧克山样鞋肿直径≤5cm。

4肿a自标志物CA125≤20D U/ml。

5卵巢巧克力样囊肿术后复发。

6患者同时具有#他疾埘i，但在治疗嘏间不需募特殊处理也不影响第诊断的临床蹄径流程蛮施时，可以进^路径。

（六）中医址候学观察幽谚音参，收集谚病种不同irE ~i的主症、狄症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

(t)检盘项目1必需的检商项日< 1 J Vl-1榆查。

(2)盆腔超声(3)啪n。

入院记录门诊号：无医疗保险号：无住院号：2012294 科别：妇科病房：7房床号：2床第1 次入院妇科科住院病历（第 1 次）过敏史：无姓名：王x 性别：女年龄：29岁籍贯：河南省xx市职业：职工婚配：离异民族：汉族入院日期：2012-11-15 09：50 邮编：471000 病史采取日期：2012-11-15 10：10 现在住址：洛阳市安乐镇x村病史叙述者：患者本人联系人姓名：卢xx 与病人关系：母女可靠程度：可靠联系地址：同上电话：13xxxx93270 主诉：B超发现附件包块6年。

现病史平素月经规律，周期30-37天，经期4-7天，月经量中等，颜：患者色正常，近一年有痛经，时轻时重，严重时持续2天，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。

末次月经2012年11月8日，月经量、色同平素，持续7天干净，痛经持续3天，较前加剧。

患者6年前于社区卫生院体检查彩超声提示“右侧附件囊肿，大小约 4.0cm×5.0cm”，给予输液抗炎（药名、剂量不详）治疗3疗程，囊肿未消失。

每年定期复查彩超，呈渐进性增大。

今来我院复查彩超提示“右侧附件区包块65mmm×43mm”，因要求手术治疗，门诊以“右附件包块”为诊断收住入院。

患病来无腹痛、腹胀，尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝：炎、结核等传染病病史，6年前因外伤于正骨医院行尺骨骨折切开内固定术手术1次，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。

否认冶游史。

婚育史、月经史：24岁结婚，离异两年，孕1产0人流1。

12岁4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗红，近一年痛经，经期伴有腰骶部酸困及下腹坠胀感。