社区居民健康档案登记表
个人信息
姓名 性别 出生日期 身份证号码 联系电话
家庭住址
省份 城市 区/县 街道/乡镇 小区/村庄 楼栋单元 房屋号
健康状况
个人病史
疾病名称 是否患病 确诊日期 治疗情况
家族病史
疾病名称 亲属关系 是否患病 确诊日期
近期体检
体检日期 身高 体重 血压（收缩压/舒张压） 血糖值
健康惯
饮食惯
类别 习惯
早餐
午餐 晚餐
零食
饮水
运动惯
类别 频率 持续时间 运动方式
有氧运动
非有氧运动
睡眠惯
睡觉时间 起床时间 睡眠质量
其他信息
常用药物 过敏史 其他备注
请尽量如实填写以上信息，以便社区医务人员更好地了解您的健康状况并提供相应的健康指导和服务。谢谢合作！
>注意： 本文档内容仅用于居民个人健康档案登记，在提供相关信息时，请确保真实有效，个人隐私将予以保护。
居民健康档案表格
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□
居民健康档案
姓 名：
现 住 址：
户籍地址：
联系电话：
乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建 档 人：
责任医生：
建档日期： 年 月 日
个人基本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□
身份证号 工作单位
本人电话 联系人姓名 联系人电话
常住类型 1户籍 2非户籍
□ 民 族 1汉族 2少数民族
□
血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是
3不详 □/□
文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
社区居民健康档案登记表
个人信息
姓名 性别 出生日期 身份证号码 联系电话
家庭住址
省份 城市 区/县 街道/乡镇 小区/村庄 楼栋单元 房屋号
健康状况
个人病史
疾病名称 是否患病 确诊日期 治疗情况
家族病史
疾病名称 亲属关系 是否患病 确诊日期
近期体检
体检日期 身高 体重 血压（收缩压/舒张压） 血糖值
健康惯
饮食惯
类别 习惯
早餐
午餐 晚餐
零食
饮水
运动惯
类别 频率 持续时间 运动方式
有氧运动
非有氧运动
睡眠惯
睡觉时间 起床时间 睡眠质量
其他信息
常用药物 过敏史 其他备注
请尽量如实填写以上信息，以便社区医务人员更好地了解您的健康状况并提供相应的健康指导和服务。谢谢合作！
>注意： 本文档内容仅用于居民个人健康档案登记，在提供相关信息时，请确保真实有效，个人隐私将予以保护。
实用标准
文档 病例分析
周洪泉，男，出生于1927年1月4日，身份证23083019270104xx11 ，退休前是宝泉岭农场粮食科工人，老伴健在。2012年1月确诊为原发性高血压，2013年1月确诊为2型糖尿病，1959年1月1日因小肠换气，行腹股沟斜疝修补术，平素遵医嘱口服硝苯地平片Ⅱ 每日2次，每次20mg；口服二甲双胍片 每日2次，每次500mg；2013年7月4日在宝泉岭社区卫生服务中心建立居民健康管档案，同日参加了65岁及以上老年人年度免费体检，并纳入慢性病管理，接受了第一次随访，病情基本平稳。
2013年10月5日，因琐事与家人发生争执，出现头痛、头晕症状，电话约家庭医生入户服务，测量血压180/110mmhg，心率68次/分，血糖11.7mmol，家庭医生建议其立即转诊并给与紧急处理，予硝苯地平片10mg舌下含服，待平稳后测得血压160/100mmhg，头痛头晕症状减轻，家人拒绝转诊。在转诊单上签字以留佐证。嘱其卧床休息，调整心态；
次日，家中矛盾再次升级，头痛、头晕症状加重，家庭医生再次入户服务，测量血压200/110mmhg，心律90次/分，血糖16.7mmol，立即给与转诊至上级医疗机构，2周内随访转诊情况。 实用标准
文档 居民健康档案封面
编号 □2□3□0□4□2□1□5□0□6□4□0□2□2□3□8□4□9
居民健康档案
姓 名： 周洪泉
现 住 址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区A区宝泉庄园12号楼303室
户籍地址：黑龙江省萝北县宝泉岭农垦社区c区第8作业站
联系电话： 378xx37
家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□
临潭县羊永乡农村居民健康档案
县（市、区）乡（镇）村居民组 户主姓名：
联系电话：
责任医生：
建档单位：
建档人：
建档时间：年月日家庭档案封面填写说明
1、 家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与 新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共 和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡 村组的编码，13-16位为“户编号”。
2、 户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般 情况表内容一致。
3、 建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责任医生本人， 也可以是其他医护人员。
知情同意书
通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的主要内容包括： 家庭和个人基 本情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、特 殊人群（儿童、老人和妇女）保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水 平，改善生活习惯，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭 健康档案，我们将如实提供有关信息。
户主签名:承诺书
尊敬的：
您好！为了保护您和您家人的合法权益， 我们承诺遵守医德规范，尊重和保 护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众 利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们不会把您的任何个人资料提供或 告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。
工作人员签名：
年 月 日
（单位盖章）
家庭健康档案
表1家庭成员基本信息表
序号 姓名 与户主关系 性别 出生日期 文化程度 职业 婚姻
1
2
3
4
5
6
7
8
10 户主: 家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 与户主关系：0本人或户主；1配偶；2子；3女；4孙子、孙女或外孙子、外孙女；
