门诊统计单

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序号票据日期就诊医院票据总额单据张数

合计

3.按就诊顺序填写,同日不同医院单独统计。天津市工伤职工医疗费用统计表

单位名称: 姓名: 身份证号:

2.单据张数:为当日就诊医院所有单据,含挂号条、票据、处方、影像报告书、病历等。注:1.票据总额:为当日就诊医院所有票据发生金额总和,含有挂号单、就诊票据等