××医院
会诊记录单
姓名： 性别： 年龄：
病室： 床号： 住院号：
入院时间 ××××. ××. ×× ××: ××: ××
目前主要诊断 1.发热查因：
2.
拟请会诊科室 临床药学 是否急会诊
病情简要：
患者因×××入院。
患者需会诊的主要症状：
患者需会诊的特殊阳性体查：
患者需会诊的特殊医技结果报告：
会诊目的：
申请会诊医师签字：住院医师：×× 申请会诊时间：××-××-×× ××：××：××
会诊意见：（备注：1-6为必填内容，术前评估情况为选填内容）
1. 患者目前需会诊的主要症状：
2. 既往病史补充：无特殊
3. 体查发现特殊体征：无特殊
4. 结合医技检查报告，我科诊断考虑：
5. 进一步检查建议：
6. 下一步治疗建议：
会诊时间：××××-××-×× ××：×× 会诊医师签字：级别：××
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.. 会诊记录单
患者姓名 性别 年龄 入院时间
申请会诊科室 病区 床号 住院号
拟邀请会诊科室 拟邀请医师
患者简要病情
会诊目的
申请会诊科室医师及科主任签名、日期 主管医师签名：
年 月 日 主治以上医师/科主任签名：
年 月 日
申请会诊时间 年 月 日
会诊医院名称 会诊科室名称
会诊科室医师
意见及建议
会诊医师
签名及日期 会诊医师签名：
会诊时间 ： 年 月 日
注：院内急会诊10分钟完成，普通会诊24小时内完成。
精心整理
xxxxx医院
姓名： 年龄：住院号： 科别：床号：
体重： Kg体温：℃ 血压： mmHg心率： 次/分呼吸： 次/分 精心整理
麻醉前会诊记录单
术前诊断：
拟施手术：
系统情况（体征及检查结果）：
个人史：无 抽烟 饮酒 吸毒麻醉史：无 有药物过敏史：无 有
既往病史：无 高血压 冠心病 肺结核 慢性支气管炎 哮喘 精神性疾病 癫痫 风湿病
脑血管意外 脑外伤 肝炎 肾病 糖尿病 过敏性疾病 消化道溃疡病 甲亢
鼾症出血性疾病 心力衰竭 肌无力 其他
治疗用药史：无 降压药 β-阻滞剂 钙通道阻滞剂 皮质激素 洋地黄类 利尿药 抗癌药
降糖药 安眠药 单胺氧化酶抑制药 三环抗抑郁药 抗凝药 其他
对麻醉的顾虑：无 疼痛 危险 意外 花费 其他
女性患者： 月经期：是 否 怀孕：是 否
精神行为：正常 异常 意识：清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷
一般状况：差 尚可 一般 好 体态：消瘦 瘦 中等 肥胖
气道异常情况：无 张口＜3m 喉结高 下颌短小 气管压迫 气管肿瘤
牙齿：正常 脱落 义齿 松动 畸形 颈部：正常 粗 短 头后仰受限
胸部：正常 桶状胸 漏斗胸 鸡胸 腹部：一般 膨隆 蛙状腹
心肺听诊：正常 杂音（Ｓ Ｄ 级） 呼吸音粗 啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他
脊柱：正常 侧弯 强直 驼背 疼痛 其他 四肢：正常 畸形 水肿 功能障碍
穿刺部位皮肤：正常 感染 其他异常
心电图：正常 ＳＴ-Ｔ异常 心律失常 传导阻滞 预激综合症 其他
胸 片：正常 异常 血常规：正常 异常 肝功能：正常 异常
电解质：正常 异常 肾功能：正常 异常 凝血功能：正常 异常
会诊记录单
患者姓名 性别 年龄 入院时间
申请会诊科室 病区 床号 住院号
拟邀请会诊医院及科室名称 拟邀请医师
名称
患者简要病情及
治疗情况
申请会诊理由
及目的
申请会诊科室医师及科主任签名、日期 主管医师签名：
年 月
日 主治以上医师/科主任签名：
年 月
日
申请会诊时间 年 月
日
会诊医院名称 会诊科室名称
会诊科室医师
意见及建议
会诊医师
签名及日期 会诊医师签名：
会诊时间 ： 年 月
日
备注
注：院内急会诊10分钟完成，普通会诊24小时内完成。
会诊记录单
文档编制序号：[KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688] 木李卫生院会诊记录单
患者姓名 性别 年龄 入院时间
申请会诊科室 病区 床号 住院号
拟邀请会诊科室名称 拟邀请医师
名称
患者简要病情及
治疗情况
申请会诊理由
及目的
申请会诊科室医师及时间 主管医师签名：
年
月 日
会诊科室医师意见及建议
会诊医师
签名及日期 会诊医师签名：
会诊时间 ： 年
月 日
备注
注：院内急会诊10分钟完成，普通会诊24小时内完成。
