慢病管理流程及随访图模板

出院指导与随访工作管理相关制度和要求第一条为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。

第二条随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。

第三条职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。

随访负责人：实行主管医生和住院医生开展随访制度，以“谁主治、谁负责”的原则。

第四条随访时间及频数：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。

第五条随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。

第六条随访内容包括：了解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复情况，如何康复、何时回院复诊等。

随访后应做好登记。

第七条临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。

复诊时间应根据病人病情需要而定。

第八条随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。

第九条随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复应告知相关科室电话号码或帮忙预约专家第十条随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。

第十一条当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓知以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。

第十二条科室要建立出院病人的随访信息登记档案，内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入院日期、入院诊断、联系电话、家庭详细地址等，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。

第十三条病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。

随访要求：1.办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等。

2.科室必须做好随访病人登记记录，不断积累丰富的临床经验，从而确保疾病诊治效果，提高治愈率。

3.各科室随访出诊率必须达到本科室本月出院总病人数的30%。

住院病人出院指导及随访工作制度与流程图一、住院病人出院指导1、主管医师提出，经科主任或上级医师同意病人出院即开始对病人进行出院指导。

出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。

2、认真做好出院病人的健康教育工作，发放健康教育资料.3、针对不同疾病做好相应的诊疗常识，康复知识进行指导宣传。

针对慢性疾病发作期的就医治疗方法，稳定期巩固治疗进行技术指导。

4、主管医师对病人出院时的疾病的康复情况进行说明,出院后是否需要继续治疗，治疗的方式，治疗的疗程等进行说明。

5、主管医师对病人出院后休息的时间，复诊的期限，及生活、工作、情绪、复检、康复等进行指导.6、上级医师、科主任、责任护士进行职责内的，有利于病人彻底康复，减少复发,增进健康及康复中重大问题进行指导.7、病人医嘱出院，护士严格执行出院医嘱,按照出院病人工作流程协助病人办理出院。

8、科室建立出院登记本,记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士姓名留给患者，有事便于联系。

二、住院病人出院随访1、出院随访分科室跟踪随访和院级抽查随访。

患者出院即建立随访档案, 由科室主管医生（护士长）在病人出院后一周进行随访，医院职能科室相关人员在1月内进行随机抽查随访。

2、电话随访、入户调查两种随访形式。

首先进行电话随访，对电话无法进行随访的进行入户调查，均无法联系到病人的列为失访，即停止随访工作.3、主管医师作为实施随访工作第一责任人，应详细填写病人姓名、住院号、出院诊断、工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目，并告知病人主管医师联系电话。

病人出院一周内，由主管医师主动对每位出院病人进行跟踪、随访，确保患者对医院服务质量满意.科主任作为科室随访总负责人，对随访工作负有监督管理责任。

4、医院安排职能科室负责院级随访工作,在病人出院1月内进行，随访的比率达到30%以上，对随访的情况进行详细登记,并热情的回答病人提出的疑问.相关人员每月向分管院长提交随访汇总分析材料。

一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。

( 1)测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。

( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。

( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。

( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

( 5 )了解患者服药情况。

(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg )、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg ，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。

慢病流程及随访模板高血压患者管理流程图高血压患者随访记录表附表22型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

慢性病患者随访记录本【范本模板】简介本文档是用于记录慢性病患者随访情况的范本模板。

随访是对慢性病患者进行定期观察和评估的过程，以了解疾病的发展情况并采取相应的治疗措施。

随访记录本的编制有助于医务人员更好地管理患者的健康状况。

随访信息- 患者姓名：_________- 性别：_________- 年龄：_________- 病史：_________随访日期- 第一次随访日期：_________- 随访间隔时间：_________随访内容1. 症状和体征的评估：- 症状：_________- 体重：_________- 血压：_________- 血糖：_________- 其他：_________2. 用药情况：- 药物名称和剂量：_________ - 服药依从性：_________- 药物不良反应：_________ - 调整用药方案：_________3. 生活方式指导：- 饮食指导：_________- 运动指导：_________- 不良惯改变：_________- 其他：_________4. 辅助检查结果：- 血液检查：_________- 尿液检查：_________- 其他检查：_________5. 随访总结：- 疾病发展情况：_________- 服药效果评估：_________- 生活方式改变情况：_________- 随访建议：_________下次随访预约时间- 日期：_________- 时间：_________该文档仅为范本模板，具体内容和格式可根据实际情况进行调整。

出院指导与随访工作制度及流程图
和方式。

为了推行医院倡导的院前、院中、院后一体化医疗模式，医院制定了出院病人随访、预约制度，以便将医疗服务延伸至院后和家庭，为住院病人提供科学、专业、便捷的技术服务和指导。

所有在医院住院出院后的患者都需要进行出院后随访，由主管医生或住院医生负责开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则。

随访时间原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。

随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。

随访内容包括了解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复情况，如何康复、何时回院复诊等。

临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。

复诊时间应根据病人病情需要而定。

随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。

科室要建立出院病人的随访信息登记档案，并建立随访登记本，随时记录随访情况。

办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等。

随访出诊率必须达到本院本月出院总病人数的30%。

对于患者的询问、意见，如不能当即答复应告知相关科室电话号码或帮忙预约专家。

随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。

在进行随访时，随访医师应衣帽整齐、礼貌待人、热情服务。

当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，XXX以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。

职工门诊慢性病鉴定工作流程图
4月1日至4月24日报慢性病鉴定委员会
4月25至4月30日慢性病鉴定办公室进行整理、汇总
5月1日至5月20日到定点医疗机构进行体检
5月21至6月8日组织专家进行封闭评审鉴定 6月9日至11日由单位领取鉴定结果
6月12日至18日为公示期 6月19日至25日对鉴定通过者建立建档手续，未通过者办理退档手续 单位审核后，在鉴定表上加盖公章，填写汇总表
参保职工填写慢性病鉴定表并准备相关的资料 7月1日按保人社字[2011]89号文件享受待遇
居民门诊慢性病、大病鉴定工作流程图
10月8日至10月24日报慢性病鉴定委员会 10月25至10月31日慢性病鉴定办公室进行整理、汇总
11月1日至11月20日到定点医疗机构进行体检
11月21至12月8日组织专家进行封闭评审鉴定 12月9日至11日由社区或者学校领取鉴定结果 12月12日至18日为公示期 12月19日至25日对鉴定通过者建立建档手续，未通过者办理退档手续 社区和学校审核后，在鉴定表上加盖公章，填写汇总表 参保居民填写慢性病和大病审批表并准备相关的资料 次年1月1日按保人社发[2011]81号文件享受待遇
季度末职工门诊慢性病、居民门诊大病鉴定工作流程图
每个季度末月的25号至月底报慢性病鉴定委员会 鉴定通过的人员于次月中旬办理建档并享受相关待遇
单位、社区或者学校审核后，在鉴定表上加盖公章，填写汇总表
参保人员填写个人鉴定表并准备相关的资料。

组建慢性病管理团队
确定团队组成和职责分配信息化平台建立
构建服务框架
确定“一中心，三网络”
的管理模式1.健康数据监测预警平台；
2.全智能线上管理；
3.个性化管理处方；
4.智能饮食；
5.智能运动；
6.智能教育；
7.远程视频功能
区域化慢性病大数据中心
健康教育网络
糖尿病、高血压管理网络并发症筛查网络
应用效果评价研究对象选择
糖尿病患者300例
高血压患者
300例
糖尿病合并高血
压患者300例
分别分为观察组和对照
组，各150例
对照组给予常规院外
管理
观察组给予基于智能预警
平台的远程院外管理数据收集
效果评价
撰写科研论文召开学术会议。